Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

ки наиболее выражены в слизистой и подсли-зистой оболочках.

В слизистой оболочке илеоцекалъной заслонки

сеть лимфатических капилляров состоит из вытянутых параллельно свободному краю губы петель. Калибр капилляров, образующих эту сеть, колеблется от 10 до 20 /л, а размеры пе-

тель — 760 X 114 /л, 342 X 114 (1 (А. В. Борисов, 1952). Лимфатическая сеть слизистой оболочки этой заслонки переходит посредством косых анастомозов в лимфатическую сеть подслизис-той оболочки.

В подслизистой оболочке илеоцекальной за-

слонки лимфатическая сеть образуется широкими и узкими лимфатическими капиллярами. Калибр широких капилляров равняется 95 X 100 ц, калибр узких — 20 ц (А. В. Борисов). Широкие и узкие капилляры формируют капиллярную сеть, которая также ориентируется параллельно свободному краю баугиниевой заслонки. Лимфатические капилляры слизистой и подслизистой оболочек баугиниевой заслонки соединяют между собою лимфатические сети слизистой и подслизистой оболочек тонкой кишки и толстой.

В н у т р и о р г а н н ы е л и м ф а т и ч е с - кие с о с у д ы ч е р в е о б р а з н о г о о т - р о с т к а , так же как и других отделов кишечника, включают в себя лимфатические сосуды слизистой оболочки, подслизистой, мышечной и серозно-подсерозного слоя. Подробное изучение внутриорганных лимфатических сосудов червеобразного отростка было в последние годы произведено А. А. Сушко (1954). Ниже приведены данные, основанные главным образом на его исследовании.

Лимфатические сосуды слизистой оболочки

образуют поверхностную и глубокую сети, расположенные в промежутке между основной мембраной и muscularis mucosae.

Поверхностная сеть находится под эпителием слизистой оболочки и своими петлями охватывает устья либеркюновых желез. Глубокая сеть лимфатических сосудов слизистой оболочки находится под поверхностной сетью, на muscularis mucosae. В петлях этой сети находятся тела либеркюновых желез. Поверхностная и глубокая сети связаны друг с другом многочисленными анастомозами, расположенными по ходу либеркюновых желез. От глубокой сети через muscularis mucosae проходят сосуды, связывающие ее с лимфатическими сосудами подслизистой оболочки.

Лимфатические сосуды подслизистой оболоч-

ки отростка находятся в промежутке между muscularis mucosae и циркулярными пучками мышечных волокон tunicae muscularis. Лимфатические сосуды отличаются здесь значительным диаметром. Их очень много, и, переплетаясь друг с другом, они формируют сплетение, имеющее сложные очертания. С этой сетью связаны лимфатические сосуды солитарных фолликулов.

Отток лимфы из подслизистой лимфатической сети червеобразного отростка происходит

внескольких направлениях. Один из них идет

влимфатические сосуды слизистой и подслизистой оболочек слепой кишки таким образом, что сосуды подслизистой оболочки червеобразного отростка непосредственно продолжаются

вподслизистую лимфатическую сеть слепой кишки. Второй путь идет через толщу мышечного слоя в брыжеечку отростка и затем в проходящие в ней экстраорганные сосуды или же

всосуды мышечной оболочки, а затем уже в экстраорганные лимфатические сосуды.

Лимфатическая сеть мышечной оболочки червеобразного отростка образована сосудами,

которые берут начало в соединительнотканных промежутках между пучками мышечных волокон. Здесь же находятся лимфатические сосуды, проходящие через мышечный слой со стороны подслизистой оболочки. Направление лимфатических сосудов циркулярное и продольное. Некоторые лимфатические сосуды вследствие того, что в них вливаются сосуды подслизистой оболочки, достигают значительного диаметра.

Лимфатические сосуды серозной оболочки отростка находятся в толще коллагенового слоя, прилегающего к продольному мышечному слою. Они образуют сеть с петлями в форме четырехугольников. Отводящие лимфатические сосуды приобретают значительный диаметр и принимают в себя не только лимфатические сосуды брюшины, но и сосуды глубжележащих слоев. Лимфатическая сеть серозной оболочки

вотличие от сети других оболочек мало изменяется с возрастом (А. И. Кавуненко).

Лимфатические сосуды всех слоев червеобразного отростка тесно связаны друг с другом

иобразуют единую хорошо развитую лимфатическую сеть. Если к этому прибавить богатство червеобразного отростка лимфоидной тканью, сосредоточенной в многочисленных солитарных фолликулах, можно прийти к заключению, что аппендикс поистине является «миндалиной брюшной полости».

О т в о д я щ и е л и м ф а т и ч е с к и е с о -

к и ш е ч н и к а . Отводящие лимфатические пути терминального отдела ilei берут начало из подслизистой и подсерозной лимфатических сетей передней и задней периферии кишки. Одна часть отводящих лимфатических сосу дов следует затем в брыжейку кишки и вливается в лимфатические узлы, расположенные по ходу rami iliaci a. ileocolicae или же, не прерываясь в этих узлах, достигает подвздошно-обо-дочной группы лимфатических узлов, расположенной по ходу a. ileocolica и в местах деления ее на конечные ветви (И. А. Великоречин, 1953). Другая часть лимфатических сосудов идет параллельно продольной оси кишки к plica ileo-caecalis, где и вливается в лимфатические узлы, расположенные преимущественно на передней стенке слепой кишки.

Отводящие лимфатические пути слепой киш-

ки берут начало в подсерозной и подслизистой лимфатических сетях. Общее количество отводящих лимфососудов достигает 10—12 (Ю. Г. Па-вин, 1959). Они следуют параллельно передней и задней артериям слепой кишки и заканчиваются в лимфатических узлах первого этапа. Последние, по данным Ю. Г. Павина,

в) в брыжейке червеобразного отростка; г) в ок ружности передней и задней артерии слепой кишки; д) в месте деления и в окружности под- вздошно-ободочной артерии; е) в окружности верхней брыжеечной артерии; ж) на передней поверхности нижней полой вены, на уровне кор ней почечных артерий.

Наиболее часто отводящие лимфатические сосуды слепой кишки впадают в лимфатические узлы, расположенные на стенке caecum и в окружности передней и задней артерий слепой кишки. Лимфатические узлы второго и последующих этапов располагаются цепочкой на про - тяжении от стенки слепой кишки до центральных регионарных лимфатических узлов, находящих ся в окружности аорты и нижней полой вены на протяжении от уровня корня a. mesenterica superior до уровня корня a. mesenterica inferior.

Наиболее обширная, главная группа лимфа - тических узлов, от 1-го до 4-го этапа, лежит вблизи начала передней и задней артерий слепой кишки в окружности ствола подвздошно-ободочной артерии. Эта группа лимфоузлов,

носящая наименование подвздошно-ободочной, и является центральной в системе оттока лимфы от слепой кишки (Г. М. Иосифов и др.).

Подвздошно-ободочная группа лимфатических узлов занимает в системе оттока лимфы от слепой кишки главнейшее положение и она же связывает пути оттока лимфы от слепой кишки с путями оттока лимфы от других участков кишечника. Единичные отводящие лимфатические сосуды, идущие от слепой кишки или от узлов 1-го и 2-го этапов, лежащих на стенке caecum, обходят подвздошно-ободочные узлы и впадают в лимфатические узлы центральной брыжеечной группы.

Помимо описанных выше основных отводящих лимфатических сосудов, впадающих главным образом в подвздошно-ободочную группу лимфоузлов, существуют первичные и вторичные контактные лимфатические сосуды. Благодаря наличию первичных контактных лимфа - тических сосудов возможен отток лимфы от слепой кишки в лимфоузлы, расположенные в брыжейке червеобразного отростка или на стенке восходящей ободочной кишки. Посредством вторичных контактных лимфатических сосудов возможен отток лимфы от слепой кишки в лимфатические узлы правой почки (Ю. Г. Павин).

Особенности путей оттока лимфы от слепой кишки вызывают необходимость при оперативных вмешательствах по поводу злокачественных новообразований caecum, тщательного осмотра всей цепи лимфоузлов, начиная от стенки кишки до корня верхней брыжеечной ар - терии. Обращают внимание на состояние лимфатических узлов в брыжейке червеобразного отростка, на стенке восходящей ободочной киш - ки и на лимфатические узлы правой почки.

Отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы червеобразного от-

ростка. Отводящие лимфатические сосуды берут начало в подслизистой и подсерозной лимфатических сетях отростка в количестве от 3 до 7 на передней стенке отростка и от 1 до 3 на задней стенке (И. А. Великоречин). В дальнейшем лимфатические сосуды направляются в брыжейку червеобразного отростка, где сливаются друг с другом и образуют 2—5 лимфатических сосудов. Некоторые лимфатические сосуды, анастомозируя друг с другом, проходят позади подвздошной кишки. Отводящие лимфатические сосуды червеобразного отростка заканчиваются в лимфатических узлах первого этапа. К числу последних, по данным Ю. Г. Па-

от 2 до 6 нервных стволиков, которые имели направление от илеоцекальных нервов до передней стенки пилорического отдела желудка, вблизи границы его с duodenum. Здесь, на передней стенке пилорического отдела желудка, илеоцекальные нервы образуют сплетение, которое продолжается в нервные сплетения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Подобные же нервные связи между илео-цекальной областью кишечника, желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой были описаны Н. А. Бакеевой (1958). Можно думать, что существование этих нервных связей дает морфологическое обоснование той функциональной взаимозависимости, которая, проявляясь в виде висцеро-висцеральных рефлексов, имеет место между илеоцекальным отделом кишечника, с одной стороны, и желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой — с другой.

Источники п а р а с и м п а т и ч е с - к о й иннервации илеоцекального отдела кишечника представлены волокнами блуждающего нерва.

Ствол п. vagi содержит нейриты клеток вегетативного дорсального ядра блуждающего нер-

ва, nucleus dorsalis n. vagi, представляющие со-

бой преганглионарные парасимпатические волокна.

Постганглионарные волокна берут начало от нейронов интрамуральных ганглиев, находящихся в стенке кишки, и заканчиваются эф-фекторными нервными окончаниями в гладкой мускулатуре кишки. Ветви от ствола правого блуждаюшего нерва достигают илеоцекального отдела несколькими путями.

В ряде случаев изолированные ветви правого блуждающего нерва непосредственно принимают участие в формировании илеоцекальных нервов и, следуя по их ходу, распределяются в стенке кишки (И. Б. Бондарев, 1952). Е. И. Золина в 50% случаев наблюдала отделение от ствола п. vagi, до вхождения его в узлы солнечного сплетения, 2—3 веточедк. Посление присоединялись к илеоцекальным нервам в области начального отрезка подвздошно-обо-дочной артерии или у места деления ее на свои конечные ветви. Во всех остальных случаях волокна блуждающего нерва вступали в солнечное и верхнее брыжеечное сплетения и в составе отходящих от них ветвей достигали илеоцекального отдела кишечника.

В н у т р и с т е н о ч н ы е н е р в н ы е о б - разования1. В кишечной стенке илеоцекального отдела различают три нервных сплетения — подсерозное, plexus subserosus, межмы-

шечное, plexus myentericus и подслизистое, plexus submucosus. Все они находятся в связи друг с другом и с экстрамуральными нервными стволами.

Подсерозное нервное сплетение илеоцекаль-

ного отдела кишечника имеет вид тонкой и неж-

ной сети. Особенностью этого сплетения является: 1) тесное топографическое взаимоотношение нервных стволиков с проходящими в данном слое сосудами и 2) бедность сплетения клеточными элементами (Е. И. Золина, 1958). На протяжении илеоцекального отдела в различных его участках сколько-нибудь заметной разницы в строении подсерозного сплетения не наблюдается.

Межмышечное нервное сплетение является наиболее выраженным и дифференцированным. Состоит из нервных пучков, пересекающихся друг с другом, и включает в себя узлы, содержащие многочисленные нервные клетки. Наиболее развито межмышечное сплетение в слепой кишке и особенно в баугиниевой заслонке. Менее развито межмышечное сплетение в терминальном отрезке ileum, и, наконец, особым своеобразным строением отличается межмышечное сплетение в червеобразном отростке.

Вслепой кишке межмышечное сплетение представлено мощными нервными тяжами, переплетающимися друг с другом и образующими широкие петли самой разнообразной формы. Нервные узлы располагаются преимущественно

впетлях сплетения и отличаются крупными размерами. Ширина нервных тяжей достигает

0,08—0,15 мм (Е. И. Золина).

Вбаугиниевой заслонке межмышечное спле-

тение представляет собой сеть нервных пучков,

вместах переплетения которых находятся нервные узлы, состоящие из множества нервных клеток (рис. 320). Межмышечное сплетение valvae ileocaecalis имеет преимущественно широкопетлистую форму. Переплетающиеся нервные пучки образуют самые разнообразные фигуры —

ввиде эллипса, круга, четырехугольника. Ганглии межмышечного сплетения баугиниевой за-

1 Общая характеристика внутристеночных нервных образований толстой кишки приводятся на стр. 617. Здесь же отмечены те особенности, которые являются типичными для илеоцекального отдела.