Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

фрагмальной плеврой. При паранефритах

и

endoabdominalis. Здесь же спереди от позвоноч-

за-брюшинных флегмонах, не вскрытых

ника лежат крупные сосуды (аорта слева и ниж-

своевременно,

здесь

возможно

иногда

няя полая вена справа) и расположенные между

распространение

гнойного

процесса

в

ними и воротами почек образования, входящие

плевральную полость.

в состав почечных ножек. Почечные ножки у

Ниже XII ребра за почкой с ее капсулами, тон-

взрослых обычно расположены косо по на-

ким

слоем

забрюшинной

клетчатки

и

правлению от магистральных сосудов кнаружи

внутри-брюшной фасцией лежат m. quadratus

и сверху вниз к воротам почек. В них сзади ле-

lumborum, т. psoas major (у позвоночника) и т.

жит почечная лоханка с началом мочеточника;

abdominis transversus (латеральнее). Эти

несколько кпереди и выше от нее — почечная

мышцы, вместе с поясничным отделом

артерия, еще более кпереди и ниже от артерии —

диафрагмы, принимают участие в образовании

почечная вена. В правой ножке длиннее артерия,

почечного ложа.

пр о хо дя ща я о т ао р ты п о зад и по ло й ве н ы .

Сверху и несколько с передне-медиальной

В ножке левой почки ■— длиннее вена, проходя-

стороны от верхнего полюса почки, в капсуле,

щая к полой вене впереди аорты. В рыхлой жи-

образованной фасцией praerenalis, лежит над-

ровой клетчатке, являющейся продолжением

почечник, примыкая задиеверхней своей поверх -

жировой капсулы почки и особенно обильной

ностью к диафрагме.

у ворот, лежат узлы и нервы почечного нервного

Спереди к правой почке прилежат (рис. 364):

сплетения (plexus renalis), лимфатические сосуды

печень (у верхнего полюса), печеночная кривизна

почки и лимфатические узлы. Комплексы эле-

ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть

ментов почечных ножек покрыты сзади f. retro-

двенадцатиперстной кишки (у ворот). Задние

renalis и спереди — f. praerenalis, направляющи-

Поверхности

этих

органов,

лежащих

мися к аорте и полой вене и переходящими в их

мезопери-тонеально, не имеют брюшинного

фасциальные

влагалища.

Общность

покрова, и поэтому между ними и почкой

фасшалъ-ных

капсул

обеих

почек

с

находятся только околопочечная клетчатка и f.

фасциальными влагалищами их ножек и

praerenalis.

Висцеральная

брюшина этих

магистральных

сосудов

вместе

с

органов, переходя в париетальную брюшину

расположенными на них нервными сплетениями

задней стенки брюшной полости в области

создает анатомические возможности проведения

почки, образует складки, именуемые связками

описанных выше паранефраль-ных блокад по А.

(lig. duodenorenaJe и lag- hepa-torenale). Сами

В. Вишневскому при различных заболеваниях и

они

к

почке

не

прикрепляются

и

повреждениях органов живота.

непосредственного участия в ее фиксации при -

Спереди от левой почечной ножки находится

нимать не могут, однако под брюшиной lig.

внебрюшиннаЯ часть поджелудочной железы с

Jie-patorenale лежат окутанные отрогами фасции

расположенной по задневерхнему ее краю селе-

praevertebrafis, prae- и retrorenalis, участок ниж-

зеночной артерией. Эта крупная артерия нередко

ней полой вены и почечная ножка, в значи-

лежит очень близко к почечной, что следует

тельной мере удерживающие почку в ее поло-

учитывать при обследовании повреждений и на -

жении.

ложении зажимов на кровоточащие сосуды

в

ные и лимфатические сосуды, нервное сплетение,

бенностей кровоснабжения ее оставляемых час-

окруженные клетчаткой и фасциальным влага-

тей, функция ее сохраняется (как в эксперименте,

лищем. Из всех этих элементов наиболее непо-

так и в клинике) не только после резекций по-

датливы артерии. Однако они, благодаря их

люсов, но и после удаления половины и даже

длине и почти поперечному положению, допус -

более половины почки.

кают некоторое опускание почки,

а под влия-

Svab (1957) сообщает о больном 46 лет, у которого

нием длительной

тяги

способны

значительно

по поводу двустороннего злокачественного поражения

увеличивать свою длину.

было удалено 80% всей почечной ткани. После операции

Почечное ложе может иметь либо цилиндри -

осталось только две пирамиды правой почки. Больной

ческую форму, либо коническую с

суженным

жил 9 месяцев без признаков почечной недостаточности.

нижним

концом

(М.

М.

Волков

и

С. Н.

Умер от метастазов в головной мозг. (В данном случае

имела значение, разумеется, и постепенность выключения

Дели-цын). При экспериментах с трупами на

функционирующей почечной ткани при росте опухоли).

центрифуге оказалось, что при второй форме

Кроме различий положения и форм почек,

ложа почка менее способна к смещению и лучше

всего

удерживается

при

повышенном

укладывающихся в пределы индивидуальных

внутрибрюш-ном давлении.

топографоанатомических различий (см. выше),

Таким образом, надо полагать (что подтверж -

наблюдаются отклонения, выходящие за пре-

дается и клиническими данными), что ни один

делы норм. Они могут быть как врожденными,

из элементов фиксирующего аппарата почек не

так и приобретенными.

способен в отдельности длительно удерживать

Зачатки почек и мочеточников закладываются, как

ее от смещения, но при совместном их действии

известно, в малом тазу. В течение внутриутробного раз-

каждый из них может иметь положительное зна -

вития почки постепенно передвигаются из таза кверху,

чение. При этом внутрибрюшное давление, под-

обладая в этот период значительной смещаемостью на

держиваемое за счет тонуса мышц брюшного

свободных сосудистых ножках. К рождению ребенка

пресса, играет в фиксации почек решающую

почки поднимаются до XII ребра, теряя свою подвиж-

ность в результате фиксации в ложах по сторонам от

роль.

позвоночника.

Из пороков развития почки большое хирур-

При нарушениях хода эмбрионального развития

гическое

значение

имеют

отсутствие

(aplasia

почка может задержаться на любом этапе перемещения

renis) и недоразвитие (hypoplasia) одной из по-

от таза к обычному ложу. До фиксации почек в ложах

возможно и перемещение их слева направо и наоборот

чек. Частота этих видов пороков очень невелика

на своих сосудистых ножках.

(1 : 5000—1 : 50 000 обследованных практически

Постнатальное расположение почки не на

здоровых людей). Однако сама возможность

наличия такого порока у любого из больных

своем обычном месте в результате нарушений

заставляет с особым вниманием подходить к

внутриутробного развития именуется дисто-

определению показаний к удалению почки при

пией почки.

ее ранениях или заболеваниях, поскольку эта

В зависимости от места положения почки

почка может оказаться единственной.

различают дистопии: тазовую, подвздошную и

При аплазии почки отсутствует и ее моче-

поясничную; одно- и двустороннюю; пере-

точник и устье его в мочевом пузыре. При гипо-

крестную.

плазии — «карликовая» почка содержит мало

Форма дистопированной почки часто круг-

или вовсе не содержит функционирующих нефро-

лая, овальная, квадратная. Почечная лоханка

спереди перекрещивают сверху вниз и снутри

стигает поджелудочной железы с лежащими у

кнаружи vasa testicularis (или vasa ovarica). По-

ее верхнего края сосудами селезенки; медиаль-

зади, за f. endoabdominalis, находятся nn.

ный — края аорты. Медиально от надпочечни-

genito-femorales.

ков спереди от аорты располагаются узлы сол-

Поясничный

отдел

мочеточников

нечного сплетения, ветви которого участвуют в

иннерви-руется от plexus renalis, тазовый — от

образовании надпочечных сплетений.

plexus hypogastricus.

Кровоснабжение надпочечники получают из

Надпочечники — glandulae suprarenales — ле-

трех источников: из ветвей диафрагмальных ар-

жат по сторонам от тел XI—-XII грудных по-

терий, из ветвей, отходящих непосредственно

звонков, над верхними полюсами почек, пра-

от аорты, и из надпочечных ветвей почечных

вый обычно несколько выше левого. Они за-

артерий (рис. 367). Левая надпочечная вена впа -

ключены в фасциальные капсулы, образованные

дает в левую почечную, а правая — в правую

за счет f. praerenalis, и задними поверхностями

почечную или в нижнюю полую.

прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

Особенности положения надпочечника в от-

Спереди к правому надпочечнику прилежит

дельной капсуле, образованной фасцией praere-

внебрюшинная поверхность печени; к медиаль-

nalis, и не зависимые от почки кровоснабжение

ному его краю — нижняя полая вена. Передняя

и иннервация позволяют при типичном удале-

поверхность левого надпочечника с его капсу-

нии почки без ее фасциальной капсулы сохра-

лой прикрыта париетальной брюшиной задней

нять надпочечник, не нанося ему значительной

стенки сальниковой сумки. Нижний край его до-

травмы.

Литература к разделу I

Б о р и с о в А. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963,

Абдурахманов Ф. А. Здравоохр. Таджикистана,

3, 8—13.

Борисов А. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1967,

1965, 5, 38—42.

52,2,116—124.

А л е к с а н д р о в и ч В . В . , К л е н о в К . А . Н а у ч н .

Б о р и с о в

А. В. Внутриорганные лимфатические ка-

изв. Казахск. мед. ин-та, 1961, 18.

пилляры и сосуды брюшины человека. Автореф. дисс.

Алексеева Н. М. Докл. АН СССР, 1952, XXXVII, 6.

Л., 1967.

А л т у х о в Н. В. Труды Физ.-мед. об-ва, 1898, 10,

Б р а у д е А. И. Функциональная морфология малого

32—37.

таза человека. Автореф. дисс. Рига, 1955.

Аминова Г. Г. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1963, 3.

Б рег адз е И. Л . , К орн и лов а Н .

Ф . , С е р г е е в а

Аминова Г. Г. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1964, 9.

А. П., Г л у ш к о в а А. Я. Хирургия, 1960, 2, 82—86.

Антипенко В. С. Хирургия, 1962, 9.

В а з а Д. Л. Нов. хирургия, 1928, 7, 8.

Астрахан В. А. Нов. хир. арх., 1934, 34, 3, 291—323.

В а л ь к е р Ф. И. Передняя брюшная стенка. Курс опе-

Аширбаев А. А. Вопр. морфол., 1962, 3.

ративной хирургии. Под ред. В. Н. Шевкуненко. М.,

Баландин А. А. Макроструктура диафрагмы чело-

1935.

века. Автореф. дисс. Уфа, 1953.

В а л ь к е р Ф. И. Морфология особенности развиваю-

Б а р а к о в В. Я. К хирургич. анатомии диафрагмы че-

щегося организма. Л., 1959.

ловека (на материале плодов и новорожденных). Авто-

В е н г л о в с к и й Р. И. Работы госпитальной хирурги-

реф. дисс. Самарканд, 1957.

ческой клиники проф. П. И. Дьяконова, т. 1. М., 1903.

Б а р а к о в В. Я. Мед. журн. Узбекистана, 1963, 11, 49.

Вишневский А. С. О положении диафрагмы у здо-

Б а ч и н с к и й Ю. С. Хирургическая анатомия крове-

рового человека при вертикальном положении тела

носных сосудов человека. Автореф. дисс. Киев, 1961.

в связи с особенностями телосложения. Томск, 1928.

Байдалов В. Ф. Клин, хир., 1964, 12, 18—23.

Волынский

Ф. A. Zt. anat. Entw.

gesch. 1928,

Б а р о н М. А. Труды III Моск. мед. ин-та, в. 1. М.,

86.

1939, 3—74.

В о р о н и н Г. Н. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1952,

Барон М. А. Брюшина. БМЭ, изд. 2, т. 4. М.,

XXXIV, 1.

1958.

Геселевич А. М. Оперативная хирургия войскового

Б а р о н М. А. Реактивные структуры внутренних обо-

и армейского района. М., 1947.

лочек. Л., 1949.

Г е р ц б е р г Б. Г. Вестн. хир. и погр. обл., 1934, ХХХШ.

Б а т у е в Н. А. Врач, 1890, XI, 13, 300 и 15, 340.

Гиргалав С. С. Экспериментальные данные к во-

Безматерных В. А. Труды Благовещенск, мед.

просу применения изолированного сальника в брюш-

ин-та, т. 5. Благовещенск, 1963.

ной хирургии. Дисс. СПб., 1907.

Бикмухамет ова X. С. В сб. науч. трудо в

Г л а д ы ш е в а А. А. Ученые записки Гос. центр, ин-та

Баш-кирск. мед. ин-та, т. 13, в. 1. Уфа, 313—318.

физической культуры, в. 3. Л., 1949.

Б о б р о в А. А. Руководство по хирургической анато-

Гонтарь Е. И. Труды Томск, мед. ин-та, т. XVI.

мии. М., 1911.

Томск, 1949.

Б о б ы к и н С. С. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та.

Гордиенко С. К. Нервы и артерии мышц

Архангельск, 1957, 17.

передне-боковых отделов туловища человека.

Большаков О. П. Хирургия, 1956, 2, 43—46.

Автореф. дисс. Харьков, 1956.