Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

547

располагаются параллельно в борозде задней

В подавляющем большинстве случаев место

уздечки. При этом одна из них направляется к

отхождения a. appendicularis располагается в

нижней части слепой кишки, концевому отделу

пределах нижней трети a. ileocolica, т. е. там,

подвздошной кишки и иногда — червеобраз-

где обычно эта артерия разветвляется. Значи-

ному отростку. Другая артерия посылает ветви

тельно реже (в 6% всех случаев) a. appendicularis

к верхней части слепой кишки и начальному от-

берет начало от середины a. ileocolica или, край-

делу восходящей ободочной кишки. Передняя

не редко, отходит вместе с a. colica dextra

и задняя слепокишечные артерии имеют боль-

acces-soria.

В

отдельных

случаях

a.

шое количество анастомозов, которые по сво-

appendicularis

берет

начало

от

ему диаметру часто не уступают самим ветвям.

анастомотического стволика между a. ileocolica

К р о в о с н а б ж е н и е

ч е р в е о б р а з -

и a.

mesenterica

superior,

от

задней

н о г о о т р о с т к а о с у щ е с т в л я е т с я

о б ы ч н о

слепокишечнои артерии и очень редко от

a. appendicularis, одной из пяти основных ветвей

передней слепокишечнои артерии (И. Л. Иоффе,

подвздошно-ободочной артерии. Диаметр про-

1937). Ю. А. Волох (1950) в 21% случаев отметил

света a. appendicularis колеблется от 0,1 до

отхождение a. appendicularis от правой ободочной

1,3 мм (А. П. Баранова, 1955). Место

артерии и в 4% случаев — от дистального отдела

отхожде-ния артерии червеобразного отростка,

верхней брыжеечной.

форма ее ветвления варьируют в очень широких

Количество артерий червеобразного отрост-

пределах.

ка варьирует в пределах от 1 до 3.

По данным А. П. Барановой, артерия черве-

По данным И. Л. Иоффе, кровоснабжение

образного отростка отходит либо непосред-

отростка за счет одной артерии наблюдается

ственно от ствола подвздошно-ободочной арте-

меньше чем в половине случаев (43,5%), в 50%

рии (85%), либо от подвздошной

ветви a.

червеобразный отросток снабжается двумя ар-

ileo-colica (14%). В 1% случаев автор

териями (a. appendicularis и веточка от задней

наблюдала отхождение a. appendicularis из

слепокишечнои артерии). Реже (в 6,5%) к черве -

артериальных анастомозов

в

области

образному отростку подходят три сосуда —

илеоцекального угла.

a. appendicularis и веточки от задней и передней

А. А. Флоринская (1956) также в большин-

слепокишечных артерий. С этими данными

стве случаев отметила отхождение артерии чер-

согласуются и наблюдения А. А. Флоринской,

веобразного отростка непосредственно от ство -

которая только в 9 случаях из 36 наблюдала кро-

ла подвздошно-ободочной артерии и несколько

воснабжение отростка только за счет одной

реже — от подвздошной ветви a. ileocolica. В ка-

a. appendicularis. Чаще же (в 23 случаях)

честве весьма редких наблюдений было отме-

базаль-ная

часть

отростка

получала

чено отхождение a. appendicularis от ободочной

кровоснабжение

из

задней

слепокишечнои

ветви, от сосудистой дуги, образованной под-

артерии. В 4 случаях a. appendicularis

вздошно-ободочной и слепокишечными ветвями

кровоснабжала лишь верхушечную треть его,

a. ileocolica и от задней слепокишечнои артерии.

средняя

треть

васкуляризиро-валась

П. И. Дидковский (1956) отметил несколько

самостоятельным сосудом, отходящим от

иную картину. В 40,1% случаев артерия черве-

анастомотической дуги между подвздошной и

образного отростка отделялась от ствола под-

ободочной ветвями. Базальная треть отростка

вздошно-ободочной артерии, при этом в 12,5%

получала кровоснабжение из задней слепоки-

она являлась ее первой ветвью. В 34,6% арте-

шечнои артерии.

рия червеобразного отростка начиналась от вет-

П. И. Дидковский и Л. А. Кукибная в боль-

вей, замыкающих так называемый «остров» в

шинстве

случаев

наблюдали

кровоснабжение

системе подвздошно-ободочной артерии. Как

червеобразного отростка не двумя, а одной ар-

уже было отмечено выше, «остров», по данным

терией. Так, по данным П. И. Дидковского,

П. И. Дидковского, образовывался от деления

только в 7,9% червеобразный отросток полу-

a. ileocolica на две ветви, которые в дальнейшем

чает две артерии и очень редко (в 2,3%) — три

анастомозировали между собою. В 15,7% арте-

артерии. Л. А. Кукибная (1955, 1956) отметила

рия червеобразного отростка отходила от под-

одну артерию червеобразного отростка в 66,7%,

вздошной ветви a. ileocolica. В виде редких на-

реже — удвоенную (30,3%) и лишь в исключи-

блюдений автор описал случаи, когда артерия

тельных случаях (3%) основной ствол сопро-

червеобразного отростка брала начало от зад-

вождали два дополнительных сосуда. Основ-

ней слепокишечнои артерии, ободочной или до -

ной ствол кровоснабжал обычно каудальной от-

бавочной ободочной.

дел червеобразного

отростка

и

брал

начало

549

свою очередь, разделяется на несколько вето-

ется наибольшей сложностью. Наличие в конеч-

чек, которые и вступают в отросток,

ном отделе подвздошной кишки многообраз-

кровоснаб-жая две его апикальные трети. Ветвь,

ных

структурных

элементов

(ворсинок,

имеющая направление к верхушке отростка,

пейеро-вых бляшек, желез, солитарных

всегда выражена лучше. Во всех этих случаях

фолликулов) обусловливают и разнообразную

имеется добавочная ветвь от a. caecalis post.,

архитектонику внутристеночных артерий.

разветвляющаяся в базальной трети отростка.

В

подслизистой

оболочке

находится

Иногда имеются две добавочные ветви — от

подсли-зистое артериальное сплетение, которое

задней и передней слепокишечных артерий. Во

является наиболее мощным среди всех

всех случаях рассыпной формы ветвления a.

артериальных образований кишечной стенки.

appendicu-laris была отмечена большая ширина

От подсли-зистого сплетения в мышечную и

брыжейки

червеобразного

отростка

и

серозную

оболочки

проходят

возвратные

соответственно этому большая длина ветвей,

артерии,

которые

связывают

артерии

отходящих от а. ар-pendicularis.

отдельных слоев кишечной стенки в единую

Смешанная

форма

ветвления

a.

сеть.

appendicula-ris

отличается

комбинацией

В мышечной оболочке характер распределе-

признаков магистральной и рассыпной форм.

ния артерий определяется ходом мышечных во -

Преобладание магистральной формы вет-

локон. В образовании артериальной сети мы-

вления a. appendicularis было подтверждено так-

шечной оболочки принимают участие возврат-

же исследованиями А. П. Барановой (1955) и

ные артерии, возникающие из подслизистого

А. А. Флоринской (1956).

сплетения и в меньшей степени от основных

Внутриорганные артерии илеоцекального от-

стволиков (Л. А. Кукибная).

дела кишечника. В различных участках илеоце-

В серозной оболочке артериальная сеть фор-

кального отдела строение внутристеночных ар-

мируется из ветвей основных внутристеночных

терий неодинаково. Конечный отрезок под-

стволов, возвратных артерий и сосудов бры-

вздошной кишки, слепая кишка, баугиниева за -

жейки.

слонка и червеобразный отросток в зависимости

В описании внутриорганных артерий конеч-

от общего плана их строения и функциональной

ного участка ilei приведены лишь общие дан-

роли

отличаются

и

своеобразием

строения

ные. Что касается подробностей, то они изло-

вну-триорганных

артерий.

Наибольший

жены в главе, посвященной внутристеночным

интерес с практической точки зрения имеет

сосудам тонкой кишки.

знание

строения

внутристеночных

сосудов

В н у т р и о р г а н н ы е

а р т е р и и

с л е -

червеобразного отростка, в особенности при

п о й кишки описаны

подробно в

разделе

стремлении выяснить те изменения, которые

«Артерии ободочной кишки» (см. гл. X). Так же

наступали в них при воспалительных

как и для ободочной кишки в целом, к стенке

процессах (аппендиците). В связи с этим

слепой кишки подходят от параллельного со-

внутриорганные

артерии

червеобразного

суда прямые артерии, которые, проникнув под

отростка изучены наиболее подробно.

серозную оболочку, достигают свободной и

В н у т р и о р г а н н ы е

а р т е р и и

т е р -

сальниковой лент. Пройдя путь в подсерозной

м и н а л ь н о г о о т р е з к а i l e i с о х р а н я ю т

ткани, артерии прободают мышечную оболочку

все особенности строения внутристеночных ар -

и достигают подслизистого слоя.

терий тонкой кишки (см. гл. VIII). Различают

В слизистой оболочке слепой кишки артери-

основные внутристеночные сосуды и их развет-

альная сеть более однотипна по своему строе-

вления. Основные стволы проходят небольшие

нию, нежели в терминальном отделе подвздош-

расстояния под серозной оболочкой, проникают

ной. Это объясняется отсутствием в стенке сле-

в мышечную, а через нее в подслизистую обо-

пой кишки ворсинок и пейеровых бляшек. Ар-

лочку, где и образуют хорошо выраженную

териальная сеть слизистой оболочки caecum

крупнопетлистую сеть. В конечном отрезке ilei

представляет собой мелкоячеистую сеть, окру-

каждый стволик своими ветвями кровоснабжает

жающую своими петлями кишечные крипты.

более широкую зону стенки, чем в начальном

В слизистой оболочке слепой кишки различают

отделе толстой кишки (Л. А. Кукибная).

базальную и подэпителиальную артериальные

В слизистой оболочке терминального отдела

сети.

ilei внутриорганная артериальная сеть отлича-

В подслизистой оболочке слепой кишки рас-

полагается наиболее мощное артериальное спле -

тение, которое посылает ветви к слизистой и

до 17 [л, окружающей илеоцекальное отверстие.

мышечной оболочкам. В местах расположения

Несколько слабее эта артериальная сеть выра-

солитарных лимфатических фолликулов артери-

жена в области левой уздечки.

В н у т р и о р г а н н ы е а р т е р и и

ч е р -

В мышечной оболочке слепой кишки развет-

в е о б р а з н о г о

о т р о с т к а были подроб-

вляются ветви из прямых и возвратных артерий,

но изучены Б. В. Огневым, Л. А. Кукибной,

которые формируют

три

сети

сосудов

—

П. И. Дидковским, А. П. Барановой и др.

мы-шечно-подсерозную,

межмышечную

и

Согласно их данным от a. appendicularis к бры-

собственно мышечную (М. И. Урманов, 1961).

жеечному краю червеобразного отростка от-

Серозная оболочка слепой кишки получает

ходят «прямые» артерии (П. И. Дидковский),

артериальные веточки от прямых артерий, воз-

или «Основные внутристеночные стволы» (Л. А.

вратных и непосредственно от сосудов бры-

Кукибная), или «Главные артериальные сосуды»

жейки.

(Б. В. Огнев), или «Сосуды первого порядка»

Б а у г и н и е в а

з а с л о н к а

получает кро-

(А. П. Баранова). Диаметр их измеряется

воснабжение

из

передней

и

задней

0,2—0,4 мм (П. И. Дидковский), 0,17—0,6 мм

слепокишеч-ных артерий, которые образуют

(Л. А. Кукибная), 300—500 ц (А. П. Баранова).

своими разветвлениями артериальные сети в

Прямые артерии

охватывают червеобразный

слизистой,

под-слизистой

и

мышечной

отросток в поперечном направлении, а те из

оболочках.

них, которые располагаются у основания черве-

Слизистая оболочка илеоцекальной заслонки,

образного отростка, анастомозируют с веточ-

обращенная в просвет ileum, сохраняет особен-

ками, отходящими от передней и

задней

ности строения внутриорганных артерий сли-

слепо-кишечных

артерий.

Область

зистой тонкой кишки. Артерии слизистой обо-

противобрыжееч-ного края червеобразного

лочки баугиниевой заслонки, обращенной в

отростка и его верхушка оказываются наиболее

просвет colon, отличаются теми же особен-

удаленными от источников кровоснабжения, а

ностями, что и артерии слизистой оболочки

внутристеночные

кровеносные

сосуды

толстой кишки. Наиболее выраженными яв-

наиболее истонченными (П. И. Дидковский).

ляются артерии подслизистого слоя баугиние-

Основные внутристеночные стволы или пря -

вой заслонки. В периферическом отделе верхней

мые артерии, вступая под серозную оболочку

и нижней губ valvae ileocaecalis имеется большое

червеобразного отростка, разделяются на пе-

количество мелких артериол и капилляров диа-

реднюю и заднюю ветви, от которых к серозной

метром 17—20 ц и 7—10 [х (Г. А. Савич, 1965).

оболочке отходят артериальные веточки с диа-

Здесь же можно часто наблюдать и сосудистые

метром просвета 0,1—0,15 мм. Затем они про-

клубочки. В подслизистом слое баугиниевой за -

никают через мышечный слой, отдавая ему при

слонки Г. А. Савич обнаружил также

этом несколько веточек и, почти не изменив-

артерио-венозные анастомозы. По ходу

шись в диаметре, достигают подслизистой обо-

мышечных пучков имеются продольно идущие

лочки. Здесь и формируется основное артериаль -

артериолы.

ное сплетение стенки червеобразного отростка,

Изменения,

которые

претерпевает

которое посылает от себя веточки к слизистой

внутри-стеночная артериальная сеть кишечной

оболочке и возвратные артерии к мышечной и

стенки с возрастом, особенно заметны в

серозной оболочкам (Л. А. Кукибная). Общая

илеоцекальной заслонке. У новорожденных,

картина ветвления внутристеночных артерий в

по данным Г. А. Савич, имеются лишь

стенке червеобразного отростка носит сегмен-

крупные поперечные артериальные ветви,

тарный характер. Каждый из сегментов имеет

подслизистую оболочку верхней и нижней губы

правлено к противобрыжеечному краю отрост-

баугиниевой заслонки. К 2—3 годам вокруг

ка. Размеры сегментов обусловлены расстоя-

места перехода подвздошной кишки в слепую

ниями между внутристеночными стволами, и

образуется грубопетлистая артериальная сеть.

в среднем длина основания сегмента равна 8—

От этой сети, величина петель которой

12 мм (Л. А. Кукибная). В каждой из оболочек

измеряется 0,5 X 1 мм, отходят вглубь

червеобразного отростка ветви основных вну-

илеоцекальной

заслонки множественные ветви

тристеночных артерий образуют характерную

диаметром 20—30 ц и разветвляются в

артериальную сеть.

подслизистои ооолочке. К 12 годам верхняя и

нижняя губа баугиниевой заслонки пронизаны

тонкопетлистой сетью сосудов диаметром от 7

551

В слизистой оболочке червеобразного от-

образуют между крупными сосудами мелкую

ростка можно видеть большое количество мель-

густую сеточку.

чайших артериальных сосудов с диаметром

Помимо описанных выше сосудов, в образо-

12—15/х, берущих начало из подслизистого спле-

вании артериального сплетения серозной обо-

тения и образующих разветвления, напоминаю -

лочки принимают также участие возвратные ар-

щие по форме кустики и метелочки. Подходя

терии, идущие почти под прямым углом из под-

к дну либеркюновых крипт, каждая такая арте-

слизистой

оболочки.

рия распадается на большое число еще более

В среднем, по данным Л. А. Кукибной,

тонких веточек диаметром 8—10 ц. Эти тончай-

можно насчитать 3—4 возвратных артерии на

шие артерии проникают между криптами в по-

1 см2 серозной оболочки.

верхностный слой слизистой оболочки. Здесь

Третьим источником артериальной сети се-

они густо анастомозируют между собой, опле-

розной оболочки служат тонкие веточки с диа-

тают своими ветвями крипты и образуют в сли-

метром 50—60 [I, которые непосредственно от-

зистой оболочке своеобразную артериальную

ходят из серозного и субсерозного слоев бры-

сеть, состоящую из многоугольных или округ-

жейки

червеобразного

отростка.

лых петель. Размеры этих петель определяются

Внутристе-ночная

артериальная

сеть

шириной крипт.

червеобразного

отростка непосредственно

более

мощное

крупнопетлистое

артериальное

слепой кишки.

сплетение, охватывающее всю стенку червеоб-

Возрастные изменения внутристеночных ар-

разного отростка. Петли этого сплетения ши-

терий червеобразного отростка типичны. У лю-

риной в 1—1,5 мм и длиной 4,5—5 мм отли-

дей пожилого и старческого возраста эти арте-

чаются большим разнообразием формы. Они

рии становятся извитыми, стенки их приобре-

расположены в различных плоскостях и пере -

тают бухтообразные выпячивания, расширен-

плетаются между собою во всех направлениях.

ные участки чередуются с местами сужений. Ар-

Мышечная оболочка получает артериальные

терии не дают мельчайших разветвлений, зна-

сосуды двоякого рода. Первые из них возникают

чительно уменьшается число анастомозов.

от основных стволов при прохождении их через

В этом отношении артериальная сеть червеоб-

мышечный слой. Эти артерии являются ветвями

разного отростка не отличается от подобных же

второго, третьего порядка и имеют диаметр

возрастных

изменений,

присущих

25—30 |М (Л. А. Кукибная). Вторые, более много-

внутристеноч-ным артериям ободочной кишки

численные, берут начало от артерий подслизис-

в целом.

того сплетения и имеют диаметр 15—20^. В мы-

Изм енения

и н т р а о р г а н н ы х с о -

шечной оболочке и те и другие артерии распо-

с у д о в ч е р в е о б р а з н о г о

о т р о с т к а

лагаются в соединительнотканных межмышеч-

при е г о в о с п а л е н и и весьма характер-

ных прослойках. Посредством коротких попереч -

ны. По данным А. П. Барановой (1958), специ-

ных и косых анастомозов эти артерии соеди-

ально изучавшей этот вопрос путем инъекций

нены друг с другом и образуют сеть вытянутых

артериальной сети, при аппендиците изменения

четырехугольников для продольной мускула-

внутристеночных артерий начинаются с тончай-

туры и широкопетлистую сеть неправильной

ших ветвей слизистой оболочки и постепенно

формы для циркулярного мышечного слоя

распространяются на сосуды подслизистой обо-

(П. И. Дидковский).

лочки, мышечной и серозной. Эти изменения

В серозной оболочке разветвляются артерии

нарастают в соответствии с тяжестью и дли-

из трех источников. Наиболее крупные ветви от -

тельностью заболевания.

ходят

под

острым углом

от основных

При катаральных формах аппендицита па-

внутри-стеночных артерий у брыжеечного края

раллельно с нарастанием отека тканей характер-

отростка. Диаметр их равен 100—160 ц. Они,

ным является уменьшение извилистости арте-

анасто-мозируя между собою, образуют сеть,

риальных стволиков, причем прежде всего она

имеющую

форму

неправильных

исчезает у наиболее мелких артерий. По мере

четырехугольников, вытянутых по длине

прогрессирования воспалительного процесса по-

отростка. Петли этой сети имеют в длину

теря извилистости распространяется и на более

1,7—4,5 мм и ширину 0,8—1,5 мм (Л. А.

крупные по диаметру артерии. Возникает также

Кукибная). От.этой сети возникают более

прерывистость артериальных ветвей, уменьша-

мелкие сосуды с диаметром 25—30 р, которые

ется количество порядков артерий, исчезают со-

суды фолликулов.