Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

всех случаях уплощена в латеральном направлении, а при осмотре (со стороны диафрагмы) про - долговата и часто овальная. На поперечном разрезе форма селезенки в большей или меньшей степени приближается к треугольнику, основа - ние которого составляет выпуклая сторона, обращенная к диафрагме, а вершиной служит место соединения двух других поверхностей •— обращенных к желудку и к левой почке.

Форма селезенки изменяется с возрастом. У детей раннего возраста селезенка, по мнению П. Н. Засухина и Н. П. Гундобина, чаще всего имеет вид двух треугольных пирамид, соединенных друг с другом основаниями. В дальнейшем она закругляется у полюсов и к 7—10 годам приобретает ту форму, которая наблюдается у взрослых. Однако и у новорожденных можно видеть удлиненную, овальную и часто округлую селе - зенку.

В целом среди большого разнообразия внешних очертаний следует различать две крайние формы селезенки (рис. 261): 1) короткую и ши - рокую (овальная или почти круглая диафрагмальная поверхность), 2) узкую и длинную. Первая является отражением ранних стадий развития и поэтому чаще встречается у новорожден - ных и детей (А. А. Хонду, Ш. А. Чантурия), вторая появляется в результате последующих преобразований и чаще наблюдается у взрослых. Кроме того, у детей раннего возраста селезенка нередко дольчатая, тогда как у взрослых вырезки значительно сглаживаются или исчезают.

Р а з м е р ы с е л е з е н к и также непостоянны. На анатомических препаратах длина ее чаще равна 12—14 см, ширина — 8—10 см и толщина — 3—4 см. Michels показал, что продольные размеры селезенки варьируют от 6 до 15 см, ширина — от 4 до 11,5 см, толщина — от 2 до 5 см.

Соотношение продольных и поперечных размеров у разных людей не одинаково, что зависит от формы органа. В округлой селезенке дли - на и ширина почти равны, а толщина обычно преобладает в узких удлиненных селезенках. Селезенка у женщин обычно несколько меньше,

чем у мужчин (Couinaud).

У новорожденных селезенка очень мала и едва достигает 4,3x2,1x0,6 см (Н. П. Гундобин). В дальнейшем она увеличивается парал - лельно с ростом тела, но более интенсивно в 3 года, 7—8 лет, в 10 и 13—14 лет. Последний этап дифференцировки органа — 16—17 лет (О. П. Григорова). По данным Н. П. Гундобина, се-

лезенка сравнительно быстро растет в первый год, достигая 8x4x1,2 см. Затем темп роста замедляется, и к 8—10 годам размеры ее лишь немногим более предыдущих (9x5,2x2,4 см). Примерно такие же данные приводят другие авторы (Herrath).

Селезенка живого человека значительно уве - личивается при физиологическом кровенаполнении, например в разгаре пищеварения, и уменьшается в период функционального покоя. Объем ее может резко возрастать при явлениях венозного застоя и ряде патологических процес - сов (малярия, цирроз печени и др.), превышая нормальные размеры в 20 раз. Селезенка уменьшается при кровопотере, асфиксии и некоторых других состояниях.

В е с н о р м а л ь н о й с е л е з е н к и к о - леблется в пределах 140—200 г. Более высокие цифры свидетельствуют, как принято считать, о патологическом изменении органа. Однако и при физиологическом наполнении селезенка мо - жет весить 300 г и более.

Селезенка новорожденного весит 7,5 г. К 5 месяцам этот вес удваивается, а в 8—10 лет превышает его в 10 раз. У взрослых изменения веса менее заметны, хотя в старости он несколько уменьшается. Это подтверждают и данные Hellman, согласно которым вес селезенки новорожденных равен 7,99 г, у ребенка 1 года — 52 г,

6—10 лет — 78,34 г, в 11—15 лет — 108,25 г, 16—20 лет — 135,5 г, 21—30 лет — 145,4 г, 30—40 лет — 139,01 г, 41—50 лет — 163,9 г.

Улиц старше 50 лет селезенка весит 114,7 г. Отношение веса селезенки к весу тела взрос-

лых людей составляет 0,25—0,30%. В первые годы жизни оно равно 0,30—0,40%, а в старости достигает в среднем 0,14%. У женщин эти соотношения нарушаются в пубертатном периоде и в период активной половой жизни. Так, в 12 -лет- нем возрасте относительный вес селезенки больше, чем у взрослых, и равен 0,48%, в 21 год —

0,30%, в 25 лет — 0,33%, а в 38 лет — 0,28% (Couinaud). По данным Н. П. Гундобина, у новорожденных относительный вес селезенки меньше, чем у взрослых.

В патологических условиях вес селезенки может колебаться в огромных пределах — от 5—8 г (старческая атрофия) до 4 с лишним килограммов (хронический венозный застой, цирроз печени и др.). При голодании организма селезенка может терять 50—60% своего веса.

Отделы селезенки. В селезенке различают 2 поверхности: наружную или диафрагмальную

430 _____________________________________

жены — от едва заметных до глубоких борозд, разделяющих 2—3 поверхности как бы на самостоятельные доли. Чаще других такие вырезки находятся на верхнем крае (85%). Число их варьирует от 1 до 6, а глубина — от 1 до 4 см. Поэтому верхний край иногда называют зазубренным. Одна-две значительные вырезки нередко тянутся от верхнего края по диафрагмальной и желудочной поверхностям почти до ворот селезенки. Иногда передний полюс также разделен значительной вырезкой. На нижнем крае селезенки вырезки наблюдаются реже — в 20%. Они обычно менее заметны и глубоки, чем на верхнем. По наблюдениям Michels, в 1 случае из 100 вырезка хорошо выражена и разделяет почечную поверхность целиком на 2, а диафрагмальную — до половины ее ширины.

В о р о т а с е л е з е н к и (hilus lienis) в виде свободного от брюшины углубления с неровными очертаниями расположены, как упоминалось, на ее висцеральной поверхности кпереди от внутреннего края и параллельно последнему.

Размеры hilus очень варьируют; чаще длина ворот равна 5—6 см, ширина — 2—3 см. Различают длинный гилюс, до 10,3 см, и короткий — до 6 см. Первый, по данным А. С. Золотухина, наблюдается в 36%, второй — в 20%. При патологических процессах обычные размеры ворот резко увеличиваются вместе с увеличением селезенки и могут достигать нередко 15—20 и до 30 см, что создает известные трудности при оперативных вмешательствах (А. Ю. Созон-Ярошевич).

Выраженность hilus не одинакова у разных людей. Он может быть представлен в виде сплошного углубления овальной формы или в виде 6—8 отдельных ямочек, окруженных жи - ровой клетчаткой. Сосудистые ямочки могут располагаться в 2 ряда, некоторые из них иногда отделены от hilus у заднего конца селезенки.

Различна и глубина ворот. У одних людей hilus довольно глубок, у других он представляется широко раскрытым и поверхностным или же (в 17%) слабо обозначен (А. Ю. СозонЯрошевич).

Не одинакова очерченность краев hilus. Они могут быть хорошо выражены, ровные, или один из них имеет неясные контуры и фестончатость. Линия ворот может быть синусоидная, в виде бифуркации или трифуркации на одном из концов (Couinaud).

Местоположение ворот также варьирует. В ряде случаев (21%) hilus как бы смещен книзу,

и практически одна из сторон его образована внутренним краем селезенки. Столь же часто наблюдается обратное положение, когда ворота расположены ближе к верхнему краю органа с соответственным уменьшением площади желудочной поверхности (А. С. Золотухин). Равным образом ворота селезенки могут располагаться ближе к переднему или заднему концам ее.

Форма ворот селезенки в значительной мере определяется характером ветвления и внедрения в нее кровеносных сосудов. С практической точ - ки зрения следует различать 2 формы hilus: 1) компактный, с гладкими закругленными края - ми, длина которого не превышает 7з висцеральной поверхности; 2) распространенный по продольной оси, поверхностный с нечеткими краями, занимающими не менее 3Д длины висцеральной поверхности, в виде отдельных сосудистых ямочек. Эта форма сочетается с наличием вырезок на верхнем крае селезенки. Первый наблюдается в 30%, второй — в 70% (А. Ю. Со-

зон-Ярошевич, Michels, Couinaud).

Фиксация селезенки. Селезенка наиболее подвижна из всех паренхиматозных органов брюшной полости. Она легко смещается в зависимости от различных условий и состояния соседних органов (акт дыхания, наполнение желудка и др.). Несмотря на это, селезенка все же имеет определенное положение и довольно прочно удерживается в своем ложе, имея пунктом фиксации заднюю стенку живота. Во всяком случае выведение ее в брюшную рану во время операции далеко не всегда представляется возможным и легко осуществимым пиемом.

В фиксации селезенки в обычном положении имеют значение ряд факторов: давление прилежащих органов, сосудистые образования, идущие к селезенке, и связочный аппарат. Весьма существенную роль играют внутрибрюшное давление и состояние брюшного пресса. Приходится иметь в виду также изменения веса селе - зенки, степень ее кровенаполнения, состояние упитанности человека и другие обстоятельства.

С в я з к и с е л е з е н к и образованы листками брюшины, которые тянутся от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам селезенки, где и переходят на поверх - ности последней, покрывая ее со всех сторон. Обычно в руководствах различаются следующие связки селезенки, всегда четко выраженные и потому называемые постоянными: желудочно - селезеночная (lig. gastrolienale), диафрагмально-

Дополнительная желудочно-селезеночная связка наблюдается редко и представляет собой отдельные брюшинные тяжи, идущие от кардиального отдела желудка к заднему полюсу се - лезенки, точнее к внутреннему ее краю. Основная связка в этом случае фиксируется лишь в области ворот селезенки.

Что касается поджелудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связок, то, как уже упоминалось выше, они являются, в сущности, отдельными листками lig. phrenicolienale и описываются обычно как самостоятельные, при отстоянии селезенки от хвоста pancreas, т. е. в случаях длинной хорошо выраженной lig. phrenicolienale.

Необходимо учитывать, что выраженность отдельных связок, как и число их, индивидуально различны.

Так, lig. gastrolienale у одних людей настолько коротка, что практически задний конец селезен - ки соприкасается с кардиальным отделом желудка. У других даже верхний край этой связки оказывается достаточно длинным для свободного выведения органа в рану.

Равным образом диафрагмально-селезеноч- ная связка в одних случаях выражена в виде короткой широкой складки, довольно прочно фиксирующей задний конец и всю селезенку к диафрагме. В других наблюдениях эта связка сравнительно узка и задний полюс селезенки до - вольно свободен. Листки брюшины lig. phrenicolienale то близко прилежат друг к другу, образуя сравнительно тонкую подвижную брыжейку, то значительно разобщены в зависим ости от скопления между ними жира и особенностей положения поджелудочной железы.

Наблюдаются и определенные сочетания выраженности связок с характером ворот селезенки. Если, например, hilus удлиненный, то желу- дочно-селезеночная и диафрагмально-селезеноч- ная связки обычно шире, чем при компактных воротах. В последнем случае lig. phrenicolienale часто состоит из 2 удлиненных листков, между которыми нет хвоста pancreas и селезенка оказывается наиболее подвижной.

Lig. phrenicocolicum также у одних людей коротка и мешок, образуемый ею, незначителен. У других, наоборот, она широка и образует глубокий селезеночный карман. По данным Н. И. Бунина, длина ее варьирует от 4 до 12 см, а ширина — от 3 до 10 см.

Считают, что более прочная фиксация селезенки чаще наблюдается у лиц с широкой груд-

ной клеткой, так как длина основных связок у них обычно невелика (А. С. Золотухин).

Индивидуальные различия в степени фиксации селезенки в значительной мере определяют - ся процессом ее обособления из mesogastrium dorsale и вторичного срастания последней с париетальной брюшиной в эмбриогенезе и в постнатальном периоде. В тех случаях, когда задняя часть спинной брыжейки ассимилирована значительно, а процесс обособления селезенки не завершен, в дефинитивном состоянии она оказывается плотно фиксированной к задней стенке живота, к ней прилежит хвост pancreas, и тогда говорят об отсутствии lig. pancreaticolienale. На-

оборот, если процесс ассимиляции задней части спинной брыжейки не завершен и при этом произошло наибольшее обособление селезенки, то последняя оказывается значительно подвижной. Брюшинные листки при этом близко прилежат друг к другу, напоминая настоящую брыжейку без залегания в ней хвоста поджелудочной железы. В этих случаях не совсем правильно говорят о наличии дополнительных связок — lig. pancreaticolienale и lig. lienorenale, что, казалось бы, должно было быть синонимом более прочной фиксации органа.

У новорожденных и детей раннего возраста связки селезенки очень тонки, нежны, легко раз - рываются, между их листками почти нет жировой клетчатки. Lig. phrenicocolicum имеет чаще вид небольшого кармана (П. Н. Засухин, Ф. И. Валькер), и, по мнению Н. И. Бунина, в половине наблюдений она плохо выражена. Однако

ив раннем возрасте этот селезеночный карман иногда может быть большим. Lig. gastrolienale у новорожденных имеет ширину 1,5—2,5 см, длина ее вверху равна почти нулю. Внизу расстояние между желудком и воротами селезенки не превышает 2,5 см (Н. И. Бунин).

Впрактике приходится встречаться с чрезмерной, патологической подвижностью селезенки (блуждающая селезенка), что чаще наблюдается у женщин (70—95%). Обычно это имеет место при истощении организма, ослаблении брюшного пресса, увеличении веса селезенки, растяжении и расслаблении связочного аппарата и сочетании других факторов (И. А. Завьялов, Б. А. Абрамсон, Н. Л. Блументаль

идр.). Наиболее опасным последствием блуждающей селезенки является перекручивание ее ножки с нарушением кровоснабжения органа. При этом количество поворотов может достигать 7 (М. П. Никотин).

Ряс. 262. Схема тока крови в селезенке (по И. Л. Фаерману).

I — трабскулчрнач артерия и вена; 2 — пульпарнач артерия; 3 — лимфоидпин фолликул; 4 — центр размножения; 5 — кисточковые артерии; 6 — артериальные гипыы; 7 — конечная капиллярная сеть; 8 — возможные формы открытою тока крови; 9 —■ закрытый ток крови- 10 — венозные синусы с oi. Hnn. iih. iM синцитием н ретикулярными обручевндными волокнами; // — собирательные вены; 12 — пульнарные вены.

Пульпа с е л е з е н к и занимает до 90—95% всего объема органа и отличается значительной рыхлостью строения. Различают красную пульпу и как бы вкрапленную в нее отдельными очажками белую.

Красная пульпа по своему анатомическому строению напоминает костный мозг, составляя главную массу селезенки (70 —85% общего объема). Основа ее образована звездоподобными клетками ретикулоэндотелия, нежные протоплазматические отростки которых тянутся во всех на правде ниях, соединяясь друг с другом. Сеть тонких ретикулиновых волокон связана также с коллагеновыми волокнами капсулы и трабекул. Эту ретикулярную основу (ретикулум селезенки) рассматривают как обширную кавернозную систему, в межклеточных ячейках которой расположены свободно лежащие элементы крови: лимфоциты, моноциты (гистиоциты), плазматические клетки и, главным образом, эритроциты.

Постнатально происходит постепенная дифференцировка ретикулярной ткани с уменьшением числа клеток и увеличением ретикулиновых волокон. В процессе

старения ретикулярная строма селезенки грубеет, отростки клеток укорачиваются, увеличиваются промежутки между ними, образуются «кровяные озера». С возрастом уменьшается и количество клеток крови, особенно в центре селезенки (Е. П. Смирнова).

Красная пульпа селезенки пронизана большим количеством мелких KpoBcnocFTbix сосудов, в том числе специфически устроенных.

Обычно артерии на своем пути от ворот селезенки, многократно ветвясь, отдают тонкие боковые ветви, которые покидают трабекулы и входят в пульп;. Пульпа р- ные артерии имеют диаметр 0,1 -0,4 мм; разрыхленная адвентиция их приобретает вид лимфоидных влагалищ. Эти артерии в большинстве проходят затем через пимфоидные узелки (рис. 262), превращаясь в центральные артерии фолликулов. По выходе из последних каждая пульпарная артерия, не анастомозируя с другими, распадается на 2—6 артсриол, которые расходятся кисточкой в разных направлениях. Отсюда они и получили название кисточковых артерия или «кисточек». Стенки их при переходе в капилляры утолщаются и приобретают особую структуру «артериальных гилы», образованных сгущением сичтициального комплекса ретикулярной ткани, аргирофильные волокна которой непосредственно переходят в строму пульпы. Здесь же находят и безмякотные нервные волокна.

Артериальные гильзы хорошо прослеживаются у животных и нечетко у человека. О функциональном значении их до сих пор нет единого мнения. Одни считают, что прекапиллярные гильзы функционируют как особо чувствительные и сильные сфинктеры — регуляторы кровотока (Knisely). Другие отрицают это, поскольку в составе гильз никем не найдены морфологические элементы, способные к активному сокращению (Н. Н. Матюнин, Ham). В последнее время артериальные гильзы рассматриваются как места фильтрации кровяной плазмы; доказана также способность клеток гильз к фагоцитозу и накапливанию (Herrath, Bjorkman и др.).

Выходящие из «гильз» концевые капилляры имеют длину 60—90 /i. Дальнейший путь их трудно прослеживается, и мнения исследователей па этот счет противоречивы. По давно существующей теории так называемого открытого сосудистого русла селезенки артериальные капилляры, входя в область ретикулярных ходов красной пульпы, открываются в межклеточные пространства, и кровь из них поступает прямо в пульцу. Столь же старое представление о замкнутом токе крови, поддержанное сравнительно недавно специальными прижизненными исследованиями на животных (Knisely), предусматривает прямое соединение капилляров с венозными синусами. Существует также мнение о том, что часть длинных извитых капилляров проходит межд^ синусами и, не соединяясь с ними, впадает прямо в пульпарньте (собирательные) вены. Однако достоверно все эти анатомические пути у человека пока еще не показаны.

Таким образом, в общем плане строения артериального русла пульпы различают; пульпарные артерии, артерии лимфоидных фолликулов, «кисточковые» артерии, артериальные «гильзы» к капилляры.

Венозное русло пульпы значительно преобладает над артериальным и представлено главным образом венозными синусами и пульпарными венами.

Венозные синусы занимают большую часть красной пульпы. По строению и функции они не сравнимы ни с капиллярами, ни с венами, ни с артерио-венозными анастомозами. Это специфически устроенные сосуды с

широким (от 12 до 40 ц) легко изменяющимся просветом. Расположенные вокруг них и связанные с ними ретикулярные ходы и межклеточные пространства обеспечивают приток крови к синусам.

Стенки синусов состоят из клеток эндотелия, образующих продольные эндотелиальные тяжи; последние связаны друг с другом тонкими ретикулиновыми перемычками. Снаружи эндотелиальная стенка синуса оплетена кольцеобразно расположенными ретикулярными волокнами наподобие обручей. Между эндотелиальными тяжами и ретикулярными перемычками определяются поры или «стомата», кажущиеся под оптическим микроскопом пустыми. Однако электронно-микроскопиче- ские исследования последних лет показали, что эти «стомата» представляют собой тончайшие полупроницаемые мембраны с заложенной в них сетью фибрилл (Weiss, Herrath). Особое строение стенок синусов обеспечивает возможность проникновения крови и плазмы из сосудистой системы в паренхиму и обратно.

Несколько венозных синусов обычно сливаются в собирательную (пульпарную) вену, имеющую уже сплошную эндотелиальную выстилку. Правда, Н. Н. Матюнин считает, что в собирательных венах также имеются закрывающиеся поры, способные принимать участие в фильтрации крови. Пульпарные вены затем присоединяются к тонким трабекулам и далее впадают в трабекулярные.

Согласно данным Knisely, при впадении синусов в собирательные вены имеются сфинктеры, которые могут суживать просвет вены и пропускать только плазму без эритроцитов. Однако морфологически никто этих сфинктеров не видел. Э. Коган и Н. Н. Матюнин считают, что роль сфинктеров вен выполняют мышцы трабекул.

Как морфологически, так и функционально вопрос о формах кровообращения в селезенке до сих пор еще не решен. Тем не менее в последнее время исследователи все больше склоняются к тому мнению, что в селезенке человека имеют место оба типа кровообращения — открытый и замкнутый. В зависимости от функционального состояния органа возможны смены замкнутого кровотока на открытый и наоборот (А. С. Дмитриев, Г. М. Тигунцев, Weiss и др.).

Белая пульпа представлена фолликулярными образованиям, на долю которых приходится от 6 до 22% объема селезенки (Hellman). Кроме того, в состав белой пульпы включают лимфоидные влагалища пульпарных артерий, содержащие лимфоциты.

Даже невооруженным глазом на поверхности разреза селезенки нередко можно видеть маленькие сероватые узелки округлой или овальной формы до 1 мм в диаметре. Это лимфоидные фолликулы или малышгиевы тельца — главные центры продукции лимфоцитов. Они образованы крупными ретикулярными клетками, концентрирующимися главным образом в центральных частях узелка. По периферии определяются скопления тесно прилежащих друг к другу лимфоцитов. В детском и юношеском возрасте в узелках определяются более светлые поля — так называемые центры размножения. Локализуются фолликулы вокруг пульпарных артерий. Через каждый узелок проходит обычно 1 артерия, называемая центральной, хотя расположена она эксцентрично. Иногда через лимфоидное тельце проходит 2 или 3 артерии. В каждом фолликуле из ветвей центральной артерии формируется капиллярное поле узелка, представленное внутренней и наружной сетями. Капил-

ляры последней своими периферическими концами открываются в красную пульпу.

В процессе жизни происходят значительные изменения фолликулярного аппарата селезенки. У новорожденных лимфатические тельца очень малы и редки. Они представлены лишь незначительными скоплениями лимфоидных клеток вокруг пульпарных артерий. К 3 годам тельца становятся крупными, происходит усиление кроветворения и иммунобиологических процессов. Лимфоидные узелки достигают максимального развития к периоду полового созревания. С 45 лет происходит уменьшение и гиалиновое перерождение их. После 60 лет лимфоидных телец мало, иногда они исчезают совсем (Е. П. Смирнова, О. П. Григорова).

Оценивая гистотопографические особенности селезенки с хирургической точки зрения, следует подчеркнуть, что малое количество соединительной ткани и явное преобладание пульпы с обилием свободно расположенных клеточных элементов крови и густой сетью тонкостенных кровеносных сосудов обусловливают большую рыхлость органа в целом, возможность сравнительно легкого возникновения разрывов от тупых ударов. Эти же обстоятельства в сочетании с возникающим сильным гидродинамическим эффектом обусловливают нередко значительные разрывы селезенки при огнестрельных ранениях, а также обширные внутриорганные кровоизлияния. Эти особенности, наконец, объясняют и трудности остановки кровотечений и в ряде случаев безуспешность попыток наложить швы на паренхиму органа.

Артерии селезенки

Артерии селезенки изучены наиболее полно в последние 20 лет в связи с расширением круга оперативных вмешательств, внедрением сберегательных принципов хирургического лечения заболеваний и повреждений органа, наложением межсосудистых анастомозов и др. (М. 3. Комахидзе, С. С. Аведисов, Н. А. Б ыкова, В. В. Дибижев, Ш. А. Чантурия, П. П. Петров, А. Д. Хрусталев, О. И. Фоломьева, Н. С. Шадрина, Michels и др.). В частности, подвергались изучению внутриорганные отделы артерии, появились схемы деления селезенки на зоны и сегменты, что имеет большое значение в разработке операций типа резекции (Е. В. Капустина, Е. И. Иванова, О. И. Фоломьева, Ш. Г. Рагимова, Н. Д. Чхолария, Н. С. Шадрина, Riva Davide, Chendorovitch, Simioneseu, Nguyen Huu

и др.).

Ни у кого не вызывает сомнения, что о с - новным и с т о ч н и к о м а р т е р и а л ь - н о г о к р о в о с н а б ж е н и я с е л е з е н к и я в л я е т с я с е л е з е н о ч н а я а р т е р и я — a. lienalis (рис. 263). Последняя в подавляющем большинстве случаев возникает из чревного ствола (truncus coeliacus), формы внешнего стро-