Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

ности полно, но бережно удалять поврежденную паренхиму, изолировать от свободной брюшной полости и широко дренировать рану.

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе, особенно резекции ее отдельных частей, стали применяться лишь с начала XX века. Одной из главных причин столь позднего развития хирургии этого органа, помимо опас - ности воздействия панкреатического сока, яв - ляются большие технические трудности отделения органа от крупных артерий и вен, а также возникающая в ряде случаев необходимость создания сложных анастомозов (В. М. Шамов, 1955; В. В. Виноградов, 1959; П. В. Кравченко, 1947; А. В. Смирнов, 1961; Whipple, 1949; Brunschwig, 1942; Smith, 1953, и др.). Так, уда-

ление головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой ставит одновременно задачи: восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, наложения анас - томоза между общим желчным протоком и кишкой и обеспечения оттока секрета из культи железы. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы выполняется в техническом отношении значительно легче, чем удаление головки. Од - нако и здесь ход операции часто осложняется тем, что хирург из-за тесных топографоанато-мических взаимоотношений с селезеночными сосудами часто бывает вынужден перевязывать их и удалять селезенку

(Brunschwig, Holman и Railshack и др.).

В последнее время некоторые хирурги при диффузном поражении pancreatis злокачественными новообразованиями, при камнях, а также при хронических панкреатитах производят экс - тирпацию органа (Д. Э. Одинов, 1951; Whipple, 1954; Greenfield a. Sanders, 1949, и др.). После операции такие больные должны ежедневно принимать панкреатин и вводить инсулин. Продол - жительность их жизни невелика. Поэтому мно - гие хирурги предпочитают сохранять по возможности хотя бы незначительную часть парен - химы поджелудочной железы и ее инкреторные островки.

Патологические процессы, возникающие в поджелудочной железе, приводят к значитель - ным ее изменениям. Так, в случаях хронического панкреатита железа превращается в плотный тяж, состоящий в основном из соединительной ткани. При раке поджелудочной железы в ее от - дельных частях появляются неправильной фор - мы узлы диаметром до 5—8 см. Кистоаденомы этого органа представляют собой опухоль круг -

лой формы с неровной дольчатой поверхностью величиной 15 см и более.

Характер и распространенность патологических изменений в поджелудочной железе, а так - же ее индивидуальные и возрастные особенности определяют тактику хирурга при оперативном лечении этого органа.

Развитие поджелудочной железы (краткие данные)

Поджелудочная железа развивается из эндотермы средней кишки в виде трех зачатков (А. А. Заварзин, 1939; Lewis, 1911; Hamilton, 1952, и др.). Первый из них,

дорсальный, обнаруживается у эмбриона 3 мм длины. Этот зачаток представляет собой полушаровидное выпячивание в стенке кишки, располагающееся кзади и ниже закладки желудка. Другие две закладки, вентральные, появляются на 5-й неделе у эмбриона 3—4 мм в виде лево- и правостороннего выступов общего желчного протока перед его впадением в первичную кишку или возникают непосредственно из кишечной трубки. Левосторонняя вентральная закладка сразу после своего образования срастается с правосторонней и быстро теряет самостоятельность (рис. 240). В процессе роста возникшие закладки поджелудочной железы внедряются в окружающую мезодерму, располагаясь между листками брыжейки первичной кишки. По П. А. Герцену (1925), вместе с поворотом кишечной трубки вокруг продольной оси в период между 8—9-й и 16—17-й неделями внутриутробного развития (длина зародыша от 17 до 150 мм) вентральная закладка железы перемещается на заднюю поверхность головной или проксимальной части дорсальной закладки. К этому времени дорсальный зачаток бывает крупнее вентрального в 4—5 раз. При слиянии обоих зачатков дорсальный дает начало передней

иверхней части головки, телу и хвосту органа взрослого, а вентральный — участвует в построении задней части

икрючковидного отростка головки (рис. 241). На более поздних стадиях развития количество железистой ткани быстро увеличивается, а вместе с ней и величина отдельных частей органа (Э. Э. Гартье, 1900, и др.). На всех стадиях развития железы дорсальный зачаток располагается кпереди от места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.

При образовании зачатков поджелудочной железы как в вентральной, так и в дорсальной закладках появляются первичные протоки. Уже у эмбриона длиной

5,5 мм Hamburger (1892), а затем Helly (1904) обнару-

жили, что первичные протоки самостоятельно открываются в кишку на отдельных сосочках примерно одинаковой величины. Более быстрое развитие дорсальной закладки приводит к тому, что ее проток приобретает значительную длину. По отношению к устью общего желчного протока он занимает краниальное положение. После слияния обеих закладок этот проток в подавляющем большинстве случаев соединяется с протоком вентральной закладки, образуя единую выводную систему органа. Проксимальная часть протока дорсальной за - кладки подвергается в той или иной степени редукции и остается в виде дополнительного поджелудочного протока в головке органа.

Рис. 240. Развитие закладок поджелудочной железы из первичной кишки у зародыша человека 3 мм длиной

(Pernkopf, 1922).

1 — вентральная закладка; 2 — дорсальная закладка; 3 — желудок; 4 — печеночные протоки; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный пузырь.

На ранних стадиях развития первичный проток вентральной закладки соответствует ее длине. После того, как этот проток соединяется с хвостовой частью первичного протока дорсальной закладки, создается проток значительных размеров, составляющий большую часть выводной системы органа. Обычно такой проток описывают под названием поджелудочного (вирсунгова) протока. Оставшаяся головная часть протока дорсальной закладки становится дополнительным (санториние-вым) протоком. Под влиянием внешних и внутренних условий в процессе развития обеих закладок соединения их первичных протоков может не произойти. В таких случаях в поджелудочной железе у взрослого сохраняются две выводные системы, т. е. имеются отдельные протоки вентральной и дорсальной закладок.

В зачатках поджелудочной железы железистая ткань появляется первоначально в виде сети анастомозирую-щих между собой энтодермальных эпителиальных тяжей и трубочек. Эти тяжи и трубочки в дальнейшем преобразуются в концевые секреторные отделы. Первые секреторные гранулы появляются в ацинозных клетках только в конце 20-й недели внутриутробной жизни.

Эндокринная, или островковая, часть железы возникает несколько раньше, чем экзокринная (Kiister, 1904; Laguesse, 1909, и др.). Островки начинают закладываться уже на 9-й неделе развития плода в виде почек на стенках первичных выводных протоков. Зачатки островков довольно рано теряют протоки и отделяются от остальной первичной железистой ткани. Раньше всего их обнаруживают в теле и хвосте органа. К моменту рожде-

ния ребенка большинство островков уже заканчивает свое формирование. Они имеют меньшую, чем у взрослых, величину, но более многочисленны (Robb, 1961, и др.).

Сосудистая система обычно появляется в зачатках поджелудочной железы у эмбриона длиной 7 мм. Внутри-органные сосуды равномерно располагаются в ациноз-ной ткани и формируют клубочки в области будущих островков. А. С. Самодуров (1962) находил сосудистые клубочки сформированными уже у плодов 18 недель. На более поздних стадиях развития органа сосудистая система дифференцируется, при этом значительно увеличиваются длина и диаметр отдельных сосудов (И. Ф. Крутикова, 1955).

Нервы поджелудочной железы возникают из ветвей блуждающих нервов, а также чревного, верхнебрыжеечного и селезеночного нервных сплетений. Они могут быть обнаружены уже у зародыша 13 мм длины (М. Л. Ногаллер, 1965). Первые нервные клетки и нервные волокна в органе наблюдаются у эмбриона 20 мм длины. У зародыша 37 мм длины они располагаются между дольками паренхимы органа вместе с капиллярами или независимо от последних. На протяжении нервных стволиков местами бывают видны скопления нейробластов в виде узелков диаметром от 7 до 76 /л.

По данным Д. М. Голуб (1940), у плода можно обнаружить лишь нервные сплетения вокруг ацинусов и долек поджелудочной железы, происходящие из блуждающих нервов. Остальные нервные образования этого органа, наблюдаемые у взрослого, остаются не дифференцированными. Их находят лишь после того, как произойдет гистофизиологическое формирование секреторных элементов.

В процессе филогенеза развитие поджелудочной железы характеризуется постепенной концентрацией ее железистых элементов. В различных классах животных разрозненные мелкие железки, расположенные по ходу кишечника и имеющие много выводных протоков, постепенно заменяются крупными компактными железами с тесно прилегающими друг к другу дольками, а количество протоков уменьшается до одного-двух (Н. А.

Хо-лодковский, 1905; А. Н. Северцов, 1938; Kukenthal и Krumbach, 1923, и др.).

Пороки развития поджелудочной железы часто связаны с прекращением развития одного или обоих зачатков либо с необычной закладкой зачатков органа в различных отделах кишечной трубки и ее брыжейки.

1.Врожденное отсутствие поджелудочной

железы — agenesia pancreatis — чрезвычайно редкий порок развития, сочетающийся обычно

стакими тяжелыми уродствами, как отсутствие головы, сердца и т. п. Необходимо иметь в виду, что отсутствие поджелудочной железы на обыч ном месте не исключает того, что ее отдельные дольки могут быть обнаружены в виде мелких образований под серозной оболочкой органов брюшной полости.

2.Недоразвитие поджелудочной железы — hypoplasia pancreatis — также редкий .порок раз вития. Встречается при общем недоразвитии ор -

ганизма, иногда в связи с другими пороками развития. Размеры железы в этих случаях в 8—10 раз меньше обычного.

3. Расщепленная поджелудочная железа

—

pancreas divisum. Этот порок связан с недораз витием одной из эмбриональных закладок ор гана. Поджелудочная железа остается расщеп ленной на две половины с раздельными вывод ными протоками. Иногда от тела железы отде ляется головка или часть ее.

4. Кольцевидная поджелудочная железа

—

pancreas annulare — наиболее частый порок раз вития органа. В этих случаях поджелудочная железа всей своей массой или только головной частью располагается вокруг двенадцатиперст ной кишки, вызывая в отдельных случаях значи тельное сужение ее просвета.

5. Добавочные поджелудочные железы

—

pancreas accessorium или abberrans. Они (в коли честве одной-трех) обычно располагаются под серозной оболочкой тонкой кишки. Такие до бавочные поджелудочные железы находят также

встенке желудка, в печени, у баугиневой за слонки, на дне меккелева дивертикула, в стенке желчного пузыря, в капсуле селезенки и в об ласти пупка (Gruber, 1929). При анализе 300 слу чаев добавочных поджелудочных желез, произ веденном С. В. Лобачевым, оказалось: в две надцатиперстной кишке они находились в 31,8% случаев, в желудке — в 31,4%, в тощей кишке —

в21,7%, в подвздошной — в 9,3%, в брыжей-

ке — 3,3%, в области желчных путей — в 1,4% и в селезенке — в 0,7% случаев.

По внешнему виду добавочные поджелудочные железы представляют собой плотные обра - зования диаметром от 1,5 до 4 см с самостоятельно открывающимися протоками. Гистологически они повторяют строение обычного органа с его внешне- и внутрисекреторными отде - лами, причем может наблюдаться также преобладание одного из них.

В. М. Воскресенский (1950) приводит случай, когда ошибочное удаление добавочной поджелудочной железы привело к смерти от гипергли-кемической комы. Оказалось, что в удаленной добавочной поджелудочной железе преобладали крупные островки, в то время как в железе, расположенной на обычном месте, их было недостаточно.

Feyrter (1931) и др. наряду с добавочными поджелудочными железами различают еще рудиментарные добавочные поджелудочные железы. Последние иногда называют аденомио-мами, хотя с опухолями они ничего общего не имеют. В этих образованиях отсутствует орга-ноидное строение. Гистологически в них преобладает соединительная ткань с кистами, лишь в отдельных местах встречаются мелкие дольки. Истинная природа добавочных рудиментарных поджелудочных желёз может быть установлена только при изучении их на серийных гистологи - ческих срезах.

Между этими крайними формами построения протоков VII—I порядков наблюдается ряд переходных. В таких случаях часть протоков I порядка имеет многоветвистую форму строения, а остальные — маловетвистую. Такие формы построения протоков наблюдаются примерно в 3 раза чаше, чем многоили маловетвистая (И. Ф. Крутикова).

Е. Л. Березов и А. Т. Рожков (1954) считают, что для развития панкре о некроза при случайном ранении поджелудочной железы во время операций на желудке имеет значение количество поврежденных протоков. По-видимому, при много ветвистой форме построения протоков плоскостное ранение поджелудочной железы приводит к более значительному истечению поджелудочного сока, чем при маловетвистой форме.

Поджелудочный проток (ductus pancreaticus, PNA) является основным протоком поджелудочной железы и собирает секрет из большей части органа. Этот (вирсунгов) проток прослеживается во всех отделах железы и в зависимости от величины последней имеет длину от 9 до 26 см, в среднем около 20 см. Иногда длина

протока несколько увеличивается за счет изгибов в головке и хвосте. На протяжении органа диаметр поджелудочного протока постепенно увеличивается за счет присоединения долько-вых протоков. Так, по данным И. С. Белозор, диаметр поджелудочного протока в хвостовой части'железы равен 0,5—2,2 мм (в среднем около 1.1 мм), в области тела — 1—4 мм (в среднем

2.1 мм), в головке —_J,—8 мм (в среднем 3,5 мм). Определенное значение для операций на под желудочной железе имеет и положение подже лудочного протока по отношению к ее поверх ностям. В хвосте этот проток лежит обычно центрально или несколько смещен кпереди, в теле — всегда ближе к передней поверхности, а в головке — к задней, вступая в тесные топографоанатомические взаимоотношения с общим желчным протоком. Ductus pancreaticus находит ся на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев железы, а в головке — чаше в пределах средней ее трети (В. А. Михайличенко, 1962, и др.).

Дополнительный поджелудочный проток (ductus pancreaticus accessorius, PNA) является вто-

рым наиболее крупным протоком выводной сие-