Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

287

ки и желудка на желчные пути, Э. А.

Выключение блуждающих нервов посред-

Адыширин-Заде допускает, что обнаруженные

ством

двусторонней

субдиафрагмальной

им нервные образования являются одним из

ваго-томии вызывает явления резкой атонии

тех механизмов,

посредством

которых

не только желудка, но и двенадцатиперстной

осуществляются

висцеро-висцеральные

кишки, длительную задержку ее опорожнения

рефлексы на желчевыде-ление. Механизм

—

явления

стойкого

атонического

передачи раздражений представляется им в

дуоденального стаза (В. С. Левит, Л. 3.

следующем

виде:

нервные

импульсы,

Франк-Каменецкий и

возникающие в двенадцатиперстной кишке,

ДР-)-

передаются не только в центральную нервную

Попытки выключения симпатической ин-

систему и к брюшным вегетативным ганглиям,

нервации в эксперименте как преганглионарно,

но и по кратчайшим нервным путям,

путем перерезки чревных нервов, так и путем

соединяющим duodenum с ганглиями сплетения

удаления

солнечного

сплетения (Л. 3.

желчных протоков. Отсюда уже двигательные

Франк-Каменецкий) не дали определенного

импульсы направляются к желчному пузырю и

эффекта, что следует, видимо, объяснить

желчным протокам, вызывая с их стороны со-

множественностью источников симпатической

ответствующие реакции. Через нервные аппа-

иннервации, обеспечивающих компенсацию при

раты сплетения, таким образом, импульсы с

таких повреждениях нервной системы.

интрамуральных нервов

двенадцатиперстной

В н у т р и с т е н о ч н ы е

н е р в н ы е о б -

кишки передаются на интрамуральные нервы

р а з о в а н и я

d u o d e n i .

Многочисленные

желчных путей. Нервные импульсы, идущие с

веточки

парасимпатических

и симпатических

чувствительных приборов стенки duodeni (как

нервов проникают во все слои стенки duodeni.

и из центральной нервной системы), преры-

Они следуют в ней преимущественно в попереч -

ваются в ганглиях нервного сплетения у желч-

ном направлении к длинной оси органа, обра-

ных протоков, а исходящие из последних эффе -

зуют подсерозное сплетение, состоящее глав-

рентные импульсы следуют затем одновременно

ным образом из безмЯкотных волокон, а между

к желчному пузырю и жому Одди, обусловливая

мышечными пучками отдают волокна парал-

согласованное их сокращение и расслабление.

лельно последним.

Это является главным в акте выведения желчи

Общепризнанных критериев для определе-

в duodenum. Патологические изменения в нерв-

ния

морфологических

отличий симпатических

ном сплетении у желчных протоков могут яв -

нервов от парасимпатических пока не найдено

ляться, по-видимому,

начальным этапом

(А. Г. Кнорре и И. Д. Лев). В качестве призна-

диски-незии желчных путей.

ков

их

предлагались

особенности

оболочек

К дистальному участку duodeni у flexurae

(Кен-Кюре — см. стр. 286) шванновских ядер,

duodenojejunalis, где функционально определя-

которые будто бы у первых овальные, у

ется дистальный сфинктер двенадцатиперстной

вторых же — сигарообразные (В. П. Воробьев);

кишки, направляется отдельная веточка от сол -

двуя-дерность симпатических нейронов и

нечного сплетения (Кисе и Баллон, цит. по

пигментация их с возрастом, чего не

Е. Т. Зыковой), что может подтверждать особую

наблюдается в

нейронах парасимпатических

функциональную роль мышц этого отдела.

(Ю. М. Жаботин-ский) и некоторые другие.

Моторная деятельность

двенадцатиперстной

Однако

все

эти

признаки

оказались

кишки регулируется антагонистическими воз -

непостоянными, и ни один из них, по данным

действиями парасимпатической и симпатиче-

Ю. М. Жаботинского, недостаточен для

ской нервных систем. При этом и в норме и при

определения

принадлежности

нервного

патологических состояниях по характеру реак -

волокна.

ций на эти воздействия duodenum стоит ближе

Нервные волокна заканчиваются нервными

к желудку, чем к тонкому кишечнику. Мотор-

окончаниями разного вида. Их можно обнару-

ные нарушения в виде дуоденостазов не рас-

жить во всех слоях стенки от ворсинок слизистой

пространяются обычно на нижележащие отделы

до мышечного и межмышечного слоев и сероз-

тонкой кишки (В. С. Левит и др.). Возбуждение

ной оболочки. Они контактируют с железистым

парасимпатической системы повышает тонус и

эпителием, с гладкими мышечными волокнами,

интенсивность перистальтики duodeni. Возбуж-

располагаясь между ними, а в подслизистом и

дение симпатической системы действует на мо -

межмышечном слоях — с элементами интраму-

торную

функцию

duodeni

ральных мейснеровского и ауэрбаховского спле -

противоположно.

тений.

В пожилом возрасте, в особенности при бы-

кишка угловатых форм, наблюдающаяся чаще

стром исхудании, когда встречается складчатая

при долихоморфном телосложении, обычно ле -

форма duodeni, положение двенадцатиперстной

жит ниже, на уровне II—IV поясничных позвон-

кишки оказывается более низким, чем у людей

ков (М. С. Лейчик). Высоко расположенная киш -

молодых и упитанных (В. Н. Шевкуненко,

ка всегда оказывается плотно спаянной с подле-

Ф. И. Валькер).

жащими тканями. На уровне IV позвонка и ниже

Вне зависимости от возраста определенным

встречается только подвижная кишка (С. Н.

формам duodeni соответствует, как правило, бо -

Ли-совская).

лее высокое или более низкое положение кишки.

Прижизненной

рентгенопанкреатографией

Duodennm кругловатых форм, встречающаяся

выявлено, что

место впадания основного

чаще у людей брахиморфных, располагается

(вир-сунгова) панкреатического протока в

большей частью на уровне I—III позвонков, а

duodenum — большой дуоденальный сосочек

— мо-

Рис. 166, Продолжение.

293

жет проецироваться на различных уровнях: от

но. Различия его могут быть связаны с индиви-

верхней трети I до нижней трети IV, чаще на

дуальными различиями телосложения, связоч-

уровне II поясничного позвонка. Место впаде-

ного аппарата duodeni, ее формы; топографии

ния в duodenum дополнительного (санториниева)

почек, поджелудочной железы,

почечных и

протока pancreatis может обнаруживаться от

ме-зентериальных

сосудов;

оно

может

уровня XII грудного до верхней трети IV пояс-

изменяться также в зависимости от возраста,

ничного позвонка. Чаше всего оно проециру-

упитанности

человека,

наполнения

или

ется на уровне II поясничного (О. В. Пронин).

патологических состояний органов.

С и н т о п и я . Двенадцатиперстная

кишка

У новорожденных двенадцатиперстная киш-

лежит преимущественно позади желудка, пра-

ка (обычно кольцевидной формы) расположена

вой доли печени и mesocolon, охватывая подко-

относительно наиболее высоко, едва касаясь

вой головку поджелудочной железы.

верхне-медиального края правой почки. У детей

Верхняя

половина

duodeni

—■

pars

5-—12 лет петля duodeni несколько вытягивается

suprameso-colica (расположенная интра- и

в вертикальном направлении, опускается и сме -

мезоперитоне-ально правее и кзади от

щается кнаружи, надвигаясь на 2—3 см на

привратника) — доступна со стороны верхнего

верхне-медиальный край почки.

этажа брюшной полости, через преджел уд

У взрослых такое положение кишки (по дан-

очную и сальниковую

сумки. Нижние

части

ным С. А. Матросова) можно видеть лишь у 9%

(лежащая забрюшинно — pars inframesocolica

обследованных. Обычно она оказывается ниже,

dextra и мезоперитонеаль-ная — pars

у 39% прикрывая медиальный, а у 30% — даже

inframesocolica

sinistra)

доступны обследованию

нижне-медиальный край почки. Петля кишки

со стороны нижнего этажа — слева и справа от

при этом смещается нередко и кнаружи. В 17%

корня брыжейки тощей кишки.

наблюдений наружный край ее достигает сере-

ной кишки обычно прилежат: сверху -— квадрат-

тельное смещение края кишки в этом направле-

ная доля печени; спереди — желчный пузырь;

нии чаще наблюдается у лиц брахиморфного

сзади

—

воротная

вена,

телосложения, чем у долихоморфных (С. А. Мат-

желудочно-двенадцати-перстная артерия и

росов, Ф. И. Валькер и др.).

общий желчный проток; снизу и снутри —

Близость правой почки к двенадцатиперст-

головка поджелудочной железы.

ной кишке может вести иногда к возникновению

К нисходящей части кишки прилежат: спереди

внутренних и наружных дуоденальных свищей

— правая доля печени и брыжейка поперечной

при почечных камнях, туберкулеза почки, ее

ободочной кишки; сзади — правая почка, глав-

повреждениях, правостороннем паранефрите и

ным образом областью ворот, почечная ножка

после оперативных вмешательств и применения

и нижняя полая вена, отделенные от duodenum

глубоких дренажей при этих поражениях (А. В.

фасциями Toldti и praerenalis; снаружи ■— вос-

Мельников, М. М. Левин и др.).

ходящая часть и печеночный изгиб ободочной

Наиболее изменчиво соотношение двенадца-

кишки; снутри — головка pancreatis и частично

типерстной кишки с желудком. Изменения фор-

(выше

дуоденального

сосочка)

—

мы и положения желудка с возрастом, при раз-

ретродуоде-нальная часть общего желчного

личных степенях наполнения его, при измене -

протока (рис. 166).

ниях положения тела не только меняют поло-

К нижней части двенадцатиперстной кишки,

жение желудка по отношению к duodenum, но

включающей в себя нижнюю горизонтальную и

изменяют и форму и топографию последней и

восходящую части, прилежат: сверху — го-

отношение к ней соседних органов (А. В. Мель -

ловка и тело поджелудочной железы; спереди —

ников, 1926).

mesocolon, с лежащим перед ней желудком,

Желудок новорожденных или хорошо тони-

петли тощей кишки, корень брыжейки тонкой

зированный пустой желудок формы рога у мо-

кишки с верхними брыжеечными сосудами; сза -

лодых здоровых людей в положении лежа рас-

ди, отделенные забрюшинной клетчаткой и лист -

полагается обычно левее и выше двенадцати-

ками fasciae endoabdominalis, лежат: m. psoas,

перстной кишки. Верхняя часть последней зани-

нижняя полая вена, аорта, левая почечная вена.

мает при этом положение поперечное слева на -

Положение двенадцатиперстной кишки по

право во фронтальной плоскости. При напол-

отношению к органам забрюшинного простран-

нении

пищей

желудок

(включая

ства и брюшной полости (рис. 167) не постоян-

привратник)

смещается вниз и pars superior duodeni принимает

возникновению болей и даже шоковых явлений

косое положение в направлении снизу слева

(А. В. Мельников, 1926).

вверх и направо.

Большое Практическое значение имеют осо-

С увеличением возраста и при снижении то-

бенности топографических соотношений между

нуса тканей косое положение верхней части

двенадцатиперстной кишкой и верхней брыжееч-

duodeni сохраняется и при пустом желудке. При

ной артерией (см. рис. 153, 154, 166). Они за-

наполнении желудка (особенно формы крючка)

висят, с одной стороны, от формы и положения

он смещается еще более вниз и вправо, прикры -

нижней части кишки, с другой — от индивиду-

вая теперь duodenum спереди. Смещение же-

альных различий строения артериального ство-

лудка вправо увеличивается при одновременном

ла. Последний берет начало от аорты позади

наполнении тонкого кишечника и поперечной

поджелудочной железы и, выйдя из-под ниж-

ободочной кишки. Pars superior duodeni занимает

него края последней, ложится вместе с брыжееч -

при этом сагиттальное положение, как бы

ными венами на переднюю поверхность нижней

садясь верхом (А. В. Мельников) на дуоденаль -

горизонтальной или восходящей частей duodeni,

ную вырезку головки поджелудочной железы;

пересекая ее сверху вниз и несколько влево.

условия движения пищи затрудняются, особен-

В зависимости от характера деления артерии

но в вертикальном положении человека или в по-

различают две ее формы: рассыпную и магист-

ложении на правом боку.

ральную. В

первом

случае артерия,

выйдя

При атонии и расширении желудка pylorus

из-под железы, тотчас рассыпается на ветви

может смещаться спереди и правее нисходящей

более или менее равного калибра. При второй

части duodeni настолько, что pars superior ее при-

форме она идет одним стволом, отдавая на

нимает обратное направление: справа налево.

протяжении от 3 до 10 см только несколько

Пилорическая часть желудка с нею образует при

сравнительно мелких веточек вправо (среди них

этом как бы двустволку. Движение пищи из же -

нижние

аа.

pancreaticoduodenalis)

к

лудка в duodenum в месте перегиба кишки резко

поджелудочной

железе

и двенадцатиперстной

затрудняется, а натяжение и перекручивание

кишке и затем, чаше уже у ни жнего кр ая и

пе-ченочно-двенадцатиперстной связки, богатой

ни же d uo d eni, по сылает влево брыжеечные

нервными элементами, может способствовать

ветви к тонким и вправо — ветви к правой

половине толстых кишок.