Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Пути оттока лимфы из различных отделов желудка

Таблица 1

Отделы желудка

Отводящие лимфатические

Лимфатические узлы

коллекторы

регионарные

Возможные регионарные узлы второго-третьего порядков

первого порядка

Кардиальный отдел,

Вдоль восходящей

Околокарди-аль

Верхние желу-

Желудочно-по

Чревные

—

1 правая часть дна

ветви левой желудочной

ные

дочные

джелудочные

артерии

Левая часть дна

Вдоль коротких желу-

Селезеночные

Левые нижние

Поджелудочно-с

Чревные

—

дочных сосудов

желудочные

елезеночные

Левая половина боль-

Вдоль левых

Левые нижние

Селезеночные

Поджелудочно-с

Чревные

—

шой кривизны

желудоч-но-сальниковых

желудочные

елезеночные

сосудов

Правая половина боль-

Вдоль правых

Правые нижние

Надпривратни-ков

Верхние бры-

Пече-

Чревные

шой кривизны и прилежа-

желудоч-но-сальниковых

желудочные

ые,

жеечные

ночные

щей части стенок

сосудов

позади-привратник

овые

Верхняя треть передней и

Вдоль левых желудоч-

Надприврат-ник

Печеночные

Задние

Чревные

—

задней стенок привратника

ных сосудов

овые

подже-лудочно-дв

ена-дцатиперстны

е

Средняя и нижняя трети

Вдоль правых

Подприврат-ник

Правые нижние

Печеночные

Чревные

—

передней и задней стенок

желу-дочно-сальниковы

овые

желудочные

привратника

х и

желудочно-двенадцати-

перстных сосудов

Правая часть (меньшая)

Вдоль правых желу-

Надприврат-ник

Верхние желу-

Печеночные

Чревные

—

малой кривизны и приле-

дочных сосудов и пече-

овые

дочные

|

жащие части стенок

ночной артерии

Левая (большая) часть

Вдоль левых желудоч-

Верхние желу-

Желудочно-подж

Левые передние

Чревные

—

малой кривизны и приле-

ных сосудов

дочные

елудочные

и задние

жащие части стенок

около-кардиальны

е

от них в свою очередь идут лимфатические со-

чены слабо. У детей до 3 лет жизни в слизистой

суды к узлам, находящимся вдоль общей пече-

оболочке отсутствуют межжелезистые лимфати-

ночной артерии.

лим

ческие синусы, а сеть под железами состоит из

8.

Поджелудочно-двенадцатиперстные

очень тонких капилляров (В. Н. Балашов). По

фатические узлы, nodi lymphatici pancreatico-

мере развития ребенка петли сетей, особенно

duodenalis, образуют несколько групп узлов в

подслизистой и подсерозной, становятся боль-

виде цепочки между головкой поджелудочной

шими, калибр образующих их капилляров в

железы и двенадцатиперстной кишкой. Выде

связи с увеличением желудка относительно

ляют передние верхние и передние

уменьшается. Увеличивается количество отводя -

нижние

щих

лимфатических

сосудов

(А.

С.

(6—10), задние верхние (3—4) и задние нижние

Нарядчи-кова).

(4—8). Они принимают лимфатические отводя

В пожилом возрасте происходит постепенная

щие сосуды из pancreas и duodenum, являясь

редукция корней лимфатической системы же-

этапными узлами для лимфы из правой части

лудка. Лимфатические капилляры становятся

желудка.

лимфатиче

все более и более тонкими

и

частично

9.

Поджелудочно-селезеночные

запусте-вают, контуры их делаются неровными,

ские узлы, nodi lymphatici

петли начальных сетей деформируются (Д. А.

pancreaticolienales

Жданов, И. Русньяк, М. Фельди и Д. Сабо, Л. И.

(в количестве 0—3), лежат вдоль хвоста железы.

Рассохина-Волкова).

Они могут быть этапными узлами при оттоке

К о л л а т е р а л ь н о е

л и м ф о о б р а -

лимфы из дна желудка и левой части большой

щение

ж е л у д к а .

Вследствие

сетевидного

кривизны.

строения корней лимфатической системы же-

10. Чревные лимфатические узлы, nodi lym

лудка в нем создаются значительные возмож-

phatici coeliaci (1-—3), являются регионарными

ности коллатерального оттока лимфы при заку-

узлами второго-третьего этапа для желудка, пе

порке отводящих коллекторов опухолями или

чени, поджелудочной железы и двенадцат иперст

их метастазами, после перерезки

или

ной кишки. Располагаются непосредственно у

лигирова-ния. При этом коллатеральный

ствола a. coeliaca. Из чревных узлов лимфа от

лимфоотток

образуется

как

за

счет

текает в аортальные и кавальные лимфатические

предсуществующих

в

нормальных

условиях

узлы.

коллатералей

и

анастомозов

между

Практическое значение имеет подразделение

лимфатическими сосудами и узлами, так и

всех регионарных лимфоузлов в зависимости от

путем образования новых коллекторов за счет

их

расположения

на внутрисвязочные и

регенерации прерванных лимфатических сосу-

внесвя-зочные (В. X. Фраучи, И. А. Стешенко).

дов. Главное значение при восстановлении

К первой группе относятся все узлы,

лим-фооттока

имеет

преобразование

находящиеся между листками брюшины в

существующих

лимфатических

образований.

связках (верхние и нижние желудочные,

Так, после лиги-рования или перерезки

селезеночные, приврат-никовые, печеночные,

отводящих лимфатических сосудов желудка в

желудочно-поджелудоч-ные). При резекции или

течение

нескольких

дней

ток

лимфы

экстирпации

желудка

удаление

восстанавливается

за

счет

анастомозов

внутрисвязочных

регионарных

узлов

не

отводящих коллекторов или по расширенным

представляет

технических

затруднений.

лимфатическим капиллярным сетям. Через

Вне-связочные

лимфатические

узлы

1—1V2

месяца наблюдается восстановление пе-

(поджелудочно-селезеночные,

ресеченных лимфатических сосудов (А. Н.

поджелудочно-двенадцатиперст-ные, чревные)

Сыз-ганов).

лежат позади брюшины, и для их удаления

Лимфатические пути метастазирования при

требуется знание топографии узлов и

опухолях желудка являются наиболее реаль-

осуществление специальных оперативных прие -

ными. Сопоставление анатомических данных о

мов.

Путях лимфооттока из желудка с данны ми о на-

В о з р а с т н ы е

о с о б е н н о с т и

лим-

ходках метастазов в лимфатических узлах с уче -

ф а т и ч е с к о й

с и с т е м ы ж е л у д к а .

К а -

том локализации опухоли показывает, что су-

пиллярные сети новорожденных и детей ран-

ществуют определенные закономерности рас-

него возраста отличаются от взрослых тем, что

пространения опухолей по лимфатическим пу-

они более узкопетлисты и формируются за счет

тям. Прежде всего происходит поражение ре -

капилляров, имеющих относительно больший

гионарных лимфатических узлов первого по-

калибр. Клапанный аппарат развит недоста-

точно, поэтому зоны оттока лимфы разграни-

213

рядка. При обтурации отводящих лимфатиче-

ния распада опухолевой ткани в ней имеются

ских коллекторов опухолью вследствие развития

густые сети лимфатических путей. При распаде

окольного лимфооттока отмечается распростра-

опухоли в центральных ее частях происходит

нение опухолевых клеток и в другие регионар -

разрушение лимфатических капилляров и сосу-

ные узлы. Иногда обнаруживаются метастазы

дов, и эта часть становится бессосудистой

в регионарных узлах 2—3-го порядка, а также

(Г. Е. Островерхов, Н. А. Кроткова, С. С.

множественные метастазы в нескольких груп-

Вих-рев, Н. В. Крылова).

пах узлов. При опухолях нижней и задней сте-

Наибольшие изменения лимфатических об-

нок привратника и правой части большой кри-

разований при раке желудка отмечаются в сли-

визны чаще определяется поражение правых

зистой оболочке и подслизистом слое. Вокруг

нижних желудочных или подпривратниковых

опухоли на границе с непораженными тканями

и позадипривратниковых лимфатических узлов,

образуется «краевой вал», состоящий из сетей

а

также

верхних

брыжеечных.

Реже

и сплетений расширенных лимфатических ка-

метастази-рование отмечается в печеночные и

пилляров и сосудов. За валом следует переход-

чревные узлы. При раке верхней поверхности

ная зона, в которой капилляры и сосуды лим-

привратника

распространение

метастазов

фатических сетей

слизистой

оболочки и

обычно наблюдается в надпривратниковые и

подсли-зистого слоя также заметно расширены.

верхние желудочные узлы, а также в

Между

сосудами

отмечается

множество

печеночные. Метастазы в последних узлах

анастомозов. Лимфатические сосуды опухоли

свидетельствуют о далеко зашедшем раке,

соединены с краевым валом, а сосуды

причем удалять эти узлы технически очень

последнего непосредственно переходят в сети

трудно. Опухоли малой кривизны чаще дают

окружающих опухоль участков.

метастазы в верхние желудочные узлы, в

В более поздних стадиях, когда возникает

привратниковые, печеночные, чревные, причем

реактивный воспалительный процесс, наблю-

чаще сразу в несколько групп. Реже —

даются деформации лимфатических сетей, об-

наблюдается поражение нижних желудочных

рывы капилляров и сосудов, их закупорки

или околокардиальных.

раковыми эмболами. Во многих лимфатических

При локализации опухоли в левой половине

сосудах образуются «выросты», дающие начало

большой кривизны и прилегающих к ней стенок

новым лимфатическим путям. Возникают явле-

желудка чаще всего поражаются левые нижние

ния нарушения оттока лимфы, приводящие к

желудочные и селезеночные узлы. Реже отме-

созданию окольного русла. Сосуды местами

чаются

метастазы

в

ва-рикозно расширены, извиты, они иногда

поджелудочно-селезеноч-ных узлах (Н. В.

делают изгибы (рис. 117).

Синюшин, Е. А. Печатникова, В. Л. Маневич,

Лимфатические сети и сосуды в других слоях

Л. М. Нисневич, Most, Ushiro). Опухоли

имеют подобные изменения, хотя они выражены

кардиального

отдела

сопровождаются

слабее. В серозной оболочке наблюдаются ати-

поражением

околокардиальных

селезеночных

пические сети лимфатических капилляров. В ран-

узлов. И. А. Стешенко отмечает частое

ние стадии опухоли эти сети имеют многочис-

метаста-зирование

раков

указанной

ленные выросты. Многие капилляры заканчи-

локализации в же-лудочно-поджелудочные

ваются слепо.

лимфоузлы.

В средних стадиях процесса расширенные

И з м е н е н и я

л и м ф а т и ч е с к о г о

лимфатические капилляры, образующие сети,

р у с л а жел уд ка пр и

п а т о л о г и ч е -

имеют

спиралеобразную или волнообразную

с к и х с о с т о я н и я х .

При возникновении и

форму; слепые выросты встречаютсв реже.

развитии

злокачественных новообразований

В поздних стадиях наблюдается очень мало вы-

лимфатическая

система

желудка

подвергается

ростов; явления деформации капилляров и со-

значительным изменениям, которые находятся

судов выражены весьма значительно. В окру-

в связи с типом опухоли и стадией развития

жающих участках желудка, в том числе и в от-

процесса. Лимфатические образования отме-

даленных, возникают вторичные изменения лим-

чаются в опухолях уже на ранних стадиях их

фатической системы: расширение капилляров и

развития. При этом лимфатические сосуды на-

сосудов, деформация их, развитие коллатераль-

ходятся как в остатках тканей, из которых раз -

ных путей оттока (Г. Е. Островерхов, Н. А. Крот-

вивается опухоль, так и в новообразованной

кова).

опухоли. В опухоли лимфатические сосуды об -

разуются за счет роста слепых выростов лим-

фатических капилляров и сосудов. До появле-

нервов восходящих нервных волокон, идущих

операции нужно обследовать с целью нахожде-

от нервных клеток ганглиев брюшной полости.

ния этих стволов все поверхности пищевода.

Таким образом, блуждающие нервы явля-

Возможно, что в значительном проценте слу-

ются сложной проводниковой системой, даю-

чаев ваготомий при язвенной болезни желудка,

щей к желудку и другим органам нервные во-

где пересекались 2 ствола блуждающих нервов,

локна различных функциональных назначений.

была сделана лишь частичная, парциальная

Между левым и правым блуждающими нервами

ваготомия, чем, может быть, и объясняются

в грудной и брюшной полостях имеется боль-

большие различия в оценке этого вмеша-

шое количество связей, по которым происходит

тельства.

обмен волокнами. Поэтому нельзя говорить об

В области кардии ветви левого блуждающего

исключительной иннервации левым блуждаю-

ствола отдают большое количество коротких

щим нервом передней, а правым — задней стен-

стволиков (3—10) к кардиальному отделу же-

ки желудка (Jackson).

лудка, к дну, крупную ветвь к малой кривизне,

Правый блуждающий ствол, truncus vagalis

распространяющуюся по ее передней поверх-

dexter, в брюшной полости чаще располагается

ности между листками малого сальника и даю-

на задней поверхности брюшного отдела пище -

щую ветви к передней стенке желудка —гг. gastri-

вода обычно в виде единой ветви. Реже ствол

ci (рис. 119).

находится справа от пищевода (в 7% по Н. А.

Чревное (солнечное) нервное сплетение, plexus

Буркановой). Так же редко правый ствол под-

nervosus coeliacus s. Solaris, является самым круп-

ходит к желудку в виде 2 ветвей, одна из кото-

ным из превертебральных симпатических спле -

рых находится на задней поверхнос ти пищевода,

тений. Оно располагается вокруг чревного ар-

а другая — на правой боковой. Достигнув кар-

териального ствола.

дии, правый ствол основной массой направля-

Строение чревного сплетения в зависимости

ется к чревному сплетению, отдает ветви к кар-

от степени концентрации нервных клеток мо-

дии (1—3) и одну сравнительно крупную

жет быть неодинаковым.

ветвь — к малой кривизне желудка. Эта ветвь

В составе чревного сплетения различают

располагается между листками малого саль-

чревные узлы, ganglia coeliaca, лежащие справа

ника на задней поверхности малой кривизны,

и слева от чревного ствола, и верхний брыжееч -

и от нее ответвляются мелкие ветви к задней

ный узел, ganglion mesentericum superius, находя-

стенке желудка (гг. gastrici).

щийся снизу от артерии. Количество чревных

Левый блуждающий ствол, truncus vagalis si-

узлов, образующих сплетение, бывает различ-

nister, при подходе к желудку формирует от 1

ным, вследствие чего становится разной и форма

до 4 ветвей (1 ветвь — в 28,7%, 2—3 — в 66,3%,

самого сплетения. В одних случаях в клетчатке

4 — в 4,7%, по Н. А. Буркановой). При этом

на передней поверхности брюшной аорты у

если имеются 1—2 ветви, то они располагаются

места ответвления чревного ствола встречается

на передней поверхности пищевода и кардии,

большое количество узлов (до 20) различной ве -

если 3—4 — то на передней и левой боковой по -

личины и формы. Узлы связаны соответственно

верхностях пищевода и на передней поверхности

большим количеством межузловых соедини-

кардии и по малой кривизне (рис. 118).

тельных ветвей, формирующих очень сложное

Данные о количестве стволов и их располо-

густое мелкопетлистое сплетение. В других слу -

жении на брюшном отделе пищевода и кардии

чаях по сторонам чревного ствола располага-

необходимо

учитывать

при

операциях

ются два полулунной формы узла, между ко-

вагото-мии (проводимых теперь редко) и при

торыми имеется немного межузловых ветвей

оценке исходов ваготомий. Учитывая, что в

(Т. В. Струкгоф, А. Н. Максименков, В. Н.

большинстве случаев имеется более 2 стволов

Тер-новский, Hagen) (рис. 120). При наличии

блуждающих нервов (в 71,5% по Н. А.

множественных узлов среди них часто можно

Буркановой), при

вы-