Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

22.02.2015

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 6910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Рис. 40. Соединения лимфатических сосудов сальника, желудка, поперечной ободочной кишки.

и — поверхностные слон; 6 — глубокие слои; / — желудок; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — йольшой сапьннк (по Д. А. Жданову}.

ходят заметные изменения. Часть капилляров	Лимфатические сосуды брюшины формиру-
запустевает, капиллярные сети подвергаются по -	ются из глубокой сети и идут к регионарным
степенно редукции. Периартериальные лимфа -	лимфатическим узлам. Имеются связи лимфа-
тические капилляры также изменяются, появ-	тических сосудов брюшины и лимфатических
ляются неравномерные сужения и расширения	сосудов подбрюшинной клетчатки и лимфати -
их просвета. В области резко извнтых артерий	ческих сосудов органов, которые покрывает
лимфатические капилляры в значительной сте -	брюшина (рис. 40).
пени облитерируются.

Иннервация брюшины

щих деформации коллагенового елоч брюшины.

И н н е р в а ц и я

п а р и е т а л ь н о й

б р ю -

В глубоком слое париетальной брюшины, в

брюшине брыжеек, связок наряду со свободными

шины осуществляется нервами, которые

нервными окончаниями встречаются также и ин-

ин-нервируют соответствующие участки

капсулированные

окончания.

Часть

стенок живота. В иннервации брюшины

безмякот-ных нервных волокон проникает в

передней стенки живота принимают участие

более

поверхностные

слои

брюшины.

нижние межреберные нервы, а также нервы

Ветвящиеся

нервные

волокна

достигают

поясничного сплетения •—

базальной мембраны, мезо-телия. Тончайшие

подвздошно-поясничный и

разветвления

нервных

волокон

образуют

подвздош-но-паховый.

В иннервации

терминальную сеть, оплетающую эластические

брюшины, покрывающей диафрагму,

и коллагеновые волокна. Изменения в

принимают участие диафрагма льные и нижние

расположении

напряжении волокнистых

межреберные нервы, а также нервные сплетения

конструкций брюшины воспринимаются нерв-

по ходу диафрагмаль-ных

артерий.

ными окончаниями, терминальными разветвле-

Иннервация

брюшины

задней стенки

ниями нервных волокон, на которых типичны

живота осуществляется короткими ветвями

варикозные утолщения. Это поверхностное нерв-

поясничного сплетения, ветвями

ное сплетение брюшины расположено над эла-

подвздош-но-поясничного, полово-бедренного,

стическими

сетями

брюшины,

ближе к

наружного кожного нерва бедра и ветвями

мезоте-лию (М. А. Барон, 1958).

вегетативных нервных сплетений,

И н н е р в а ц и я

в и с ц е р а л ь н о й б р ю -

расположенных за брюшиной (чревное,

шины осуществляется нервными сплетения-

аортальное, верхнее и нижнее брыжеечное

ми, иннервирующими орган и подходящие к ор-

сплетения, почечное сплетение и др.). В

гану сосуды. По ходу сосудов к брюшине под-

брюшине расположены нервные сплетения,

ходят многочисленные нервные волокна, кото-

нервные клетки и большое количество нервных

рые образуют глубокое нервное сплетение брю-

окончаний разного строения. Могут быть вы-

шины, расположенное в глубоком коллагено-

делены два сплетения брюшины— глубокое и

вом ее слое, и поверхностное нервное сплетение

поверхностное. Глубокое

нервное

брюшины, расположенное над ее эластическими

сплетение брюшины расположено в самом

сетями. В отличие от нервных сплетений брю-

глубоком слое брюшины -— в решетчатом

шины задней стенки живота, в нервных сплете-

коллагеновом слое. Оно содержит мякотные и

ниях висцеральной брюшины меньше нервных

безмякотные нервные волокна, ганглиозные

клеток. В висцеральной брюшине преобладают

клетки, которых особенно много в париетальной

свободные нервные окончания различной фор-

брюшине задней стенки живота. Нервные

мы. Инкапсулированные нервные окончания

волокна глубокого нервного сплетения

встречаются значительно реже, чем в париеталь-

брюшины расположены преимущественно по

ной брюшине. Брюшина представляет собой об-

ходу кровеносных сосудов, среди них много

ширное рецепторное поле, способное восприни-

вазомоторных нервных волокон. Часть

мать различные раздражения.

нервных волокон оплетает пучки коллагеновых

волокон. Нервные окончания этих

волокон играют роль механорецепторов,

воспринимаю-

Глава II ПОЛОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ

Брюшная полость — cavum peritonei

Различают полость живота и брюшную полость. П о л о с т ь ж и в о т а выстлана изнутри фасцией endoabdominalis. Она ограничена:

сверху — диафрагмой, спереди — мышцами передней брюшной стенки, сзади — позвоночником, мышцами поясницы и подвздошными мышцами. Внизу полость живота переходит в полость таза (cavum pelvis); границу между ними проводят условно по границам малого таза.

Брюшная п о л о с т ь ограничена париетальным листком брюшины. У мужчин она замкнута, у женщин через отверстия фаллопиевых труб сообщается с полостью матки.

Пространство, расположенное позади брюшной полости, между париетальным листком брюшины и фасцией endoabdominalis, именуют забрюшинным пространством.

По отношению к брюшине органы живота расположены интраперитонеально, мезопери-тонеально или экстраперитонеально. Интра- и мезоперитонеально расположенные органы относят к органам брюшной полости;


органы,	лежащие			полностью
экстраперитонеально,		—	к	органам
забрюшинного пространства.

Интраперитонеально расположенные органы,

такие как желудок, селезенка, тонкая кишка, сиг - мовидная кишка, червеобразный отросток, покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Только в области прикрепления брыжейки или связок имеются относительно узкие полосы, где стенка органа не имеет брюшинного покрова (pars nuda). По краям pars nuda листки висцеральной брюшины органа переходят в брюшину брыжейки или связки, соединяющих его со стенкой живота или другим органом. Интраперитонеально расположенные органы имеют значительную подвижность. Степень их смещаемости зависит от длины и расположения брыжейки или связок.

Мезоперитонеально расположенные органы,

такие как печень, двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая и нисходящая ободочная

кишка, покрыты брюшиной не полностью. Вне-брюшинные поля на их задней стороне достаточно широкие. В этих местах стенка мезоперитонеально расположенных органов прилежит к листкам забрюшинной или внутрибрюшной фасций и забрюшинной клетчатке. Висцеральная брюшина по краям этих участков переходит в париетальную брюшину. Таким образом, мезоперитонеально расположенные органы непосредственно фиксированы к брюшной стенке. Смещаемость их очень мала. Относительно больше смещаются те части органа, которые покрыты брюшиной. Мезоперитонеально расположенный желчный пузырь сращен с печенью. Висцеральная брюшина желчного пузыря пере - ходит в висцеральную брюшину печени. Поджелудочная железа покрыта висцеральной брю - шиной частично только спереди — сверху.

Органы забрюшинного пространства (почки,

надпочечники, мочеточники и др.) не покрыты висцеральной брюшиной. Париетальная брюшина, ограничивающая брюшную полость сзади, в некоторых местах лежит близко к их пе - редним поверхностям, а также к аорте, нижней полой вене, нервным сплетениям, лимфоузлам и другим образованиям, расположенным в за-брюшинном пространстве, отделяясь от них, однако, более или менее выраженными прослой - ками клетчатки и фасциальных листков. Покры - тые висцеральной брюшиной органы брюшной полости соприкасаются между собой и с париетальной брюшиной, тесно прилегая друг к другу. Пространство между соприкасающимися поверхностями брюшины («полость брюшины») представляет капиллярную щель, так как в брюшной полости в нормальных условиях имеется очень небольшое количество жидкости (около 30 мл). Гладкая поверхность брюшины и наличие тонкого слоя жидкости обеспечивают возможность легкого смещения органов при дыхании, перистальтике органов, при перемене положения туловища.

Давление в полости брюшины близко к атмосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и испытывает небольшие колебания при дыхании, изменении объема полых органов, перемене положения туловища, но может резко возрастать при напря-

жении мышц брюшного пресса (до 80,0—

и соприкасаются друг с другом вентральнее и

250,0 мм рт. ст. выше атмосферного).

дорсаль-нее его, формируя дорсальную и вентральную

Пространство

между

соприкасающимися

брыжейки.

Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой

листками брюшины — межбрюшинная щель —

кишки истончается, затем редуцируется, и левая поло-

резко расширяется только в особых условиях —

вина целома получает сообщение с правой: первичные

при введении в полость брюшины газа ил и жид-

полости тела становятся единой полостью. В прокси-

кости, а также при скоплении жидкости или газа

мальном отделе желудочно-кишечного тракта на уровне

будущего желудка и части duodeni вентральная брыжейка

в полости брюшины в результате патологиче-

сохраняется,

ней

развивается

печень,

ских процессов. При патологических процессах

желчевыводя-щие протоки, вентральная закладка

возможно также и сращение брюшинных лист-

поджелудочной железы. Из вентральной брыжейки в

ков друг с другом и ликвидация на этом участке

дальнейшем образуются брюшинный покров и связки

печени

(серповидная,

венечная,

треугольные,

межбрюшинной щели. Форма брюшной полости

печеночно-желудочная,

чрезвычайно сложна благодаря наличию бры-

пе-ченочно-двенадцатиперстная) и правая часть

жеек, связок,

заворотов и

карманов. Органы

диафраг-мально-желудочной

связки. В

этот

период

развития зародыша еще нет деления полости целома на

брюшной полости, брыжейки, сальник, связки

брюшинную, плевральные и перикардиальную полости.

отделяют участки единой брюшной полости

О т д е л е н и е

б р ю ш и н н о й

п о л о с т и о т

друг от друга так, что они сообщаются между

с е р о з н ы х п о л о с т е й

груди происходит затем

собой только через узкие щели.

в результате формирования диафрагмы. Между печенью

и сердцем вырастает перегородка — septum transversum —

Составить четкое представление об общем

вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от

плане строения брюшной полости, предвидеть

дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделя-

возможности возникновения и характер врож-

ющие будущую брюшную полость от будущих плевраль-

денных пороков, а во многих случаях и вероят -

ных полостей. Соединение поперечной перегородки (sep-

tum transversum) и плевроперитонеальных складок обра-

ное течение патологических процессов, можно

зует грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется

только зная ход эмбрионального развития как

разделение целома на полость брюшины и грудные се-

самой этой полости, так и основных образова-

розные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями

ний пищеварительной системы человека.

некоторое время еще остаются щели,

сообщающие

пе-ритонеальную и плевральные полости. В щели

между левой и правой плевроперитонеальными

мембранами в сагиттальной плоскости оказываются

Развитие полости и образований брюшины

дорсальная и вентральная брыжейки будущего пищевода.

Щели между частями диафрагмы постепенно

уменьшаются и у эмбрионов длиной 19—22 мм (на 8-й

Кишечная трубка начинает формироваться с воз-

неделе развития) закрываются полностью.

никновением

энтодермального

слоя

Нарушение процесса соединения зачатков диафраг-

бластодермиче-ском пузырьке.

мы между

собою

может

привести к

образованию

Одновременно с формированием кишечной трубки

диа-фрагмальной грыжи, перемещению некоторых

происходит рост боковых складок эмбриона и отграни-

органов брюшной полости в левую или правую

чение его тела от внезародышевых структур. Боковые

плевральную. Такие врожденные диафрагмальные

складки тела сходятся по срединной линии вентральной

грыжи характерны тем, что брюшные органы,

поверхности и соединяются друг с другом почти на всем

сместившиеся в плевральную полость, не заключены в

протяжении, образуя переднюю стенку туловища. За-

грыжевой мешок из париетальной брюшины.

родыш и внезародышевая часть эмбриона остаются свя-

Д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а , в о т л и ч и е от в е н т -

занными между собой стебельком.

ральной,

сохраняется

на

всем

протяжении

Слияние эктодермального слоя по средней линии

желудочно-кишечного тракта. В процессе роста и

передней поверхности тела зародыша сопровождается

дифференцировки его отделов эта брыжейка

разделением первичной кишки на внутризародышевую

претерпевает значительные изменения, связанные

часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и

главным образом с удлинением желудочно-кишечного

внезаро-дышевую (желточный мешок). Связь между

тракта, образованием петель кишки, их перемещением

этими частями сохраняется через желточный проток.

и изменением положения желудка (рис. 42).

Остаток желточного протока в виде меккелева

Вместе с тем необходимо отметить, что изменения

дивертикула иногда наблюдается и у взрослых людей.

дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей

После обособления тела эмбриона от зародышевых

и задержка в росте других не являются всецело только

оболочек происходит значительное увеличение первич-

следствием поворотов желудка и петель кишки. Транс-

ных полостей туловища, — левой и правой камер

формация дорсальной брыжейки имеет и самостоятель-

це-лома, образовавшихся между висцеральным и

ное значение, так как при этом образуется особый ор-

соматическим листками мезодермы в левой и правой

ган — большой сальник. Большой сальник в отличие от

половинах туловища. Дальнейшее увеличение

брыжеек и связок не несет фиксирующей функции и не

первичных полостей тела приводит к тому, что левый и

содержит в своей свободной части сосудов, идущих к

правый висцеральные листки мезодермы не только

другим органам. В связи с этим целесообразно рас-

покрывают

на

значительной

поверхности

сматривать трансформацию дорсальной брыжейки не

желудочно-кишечный тракт, но

только как изменения фиксирующего аппарата органов

брюшной полости.

100

Рис. 41. Расположение внутренних органов и брыжеек у 6-недельного эмбриона.

1 — аорта; 2 ~- дорсальный чезогастрий; 3 -— желудок; 4 — селезенка; J — чревная артерия; Ь — поджелудочная железа; 7 — верхняя брыжеечная артерия;

. ........ .8 — 11|м.г.'.-,;п|. i i i i i u ' i i n i

ч — б р ы ж е й к а

т о л с т о й

кишки; 10 — нижняя брыжеечная артерии; // — кло-ана; 12— аллантоис; 13—слепая кишка; /4—желточный мешок; 15 — желчный пузырь; 16 — печень и серповидная связка печени; 11 —

поперечная перегородка (septum iransvcTfium); IS —

сердце; 19 — пери-карднальный целом; 20 — пленроперикарднальнан складка; 21 — плеаропернгонеальная складка; 22 —

плеироперитонеальное отверстие (по Б. М. Пэттену

Рис. 42. Положение кишок и брыжеек на разных стадиях развития.

а; 1 — глотка; 2 — легочная почка; 3 — линия прикрепления иепт-ральноД брыжейки к желудку; 4 — дорсальная брыдайка; J — клоака; 6 — аллантонс; 7 — желточный, мешок; 8 — контуры печени; б и *: / — пищепод; 2 — линия прикрепления вентральной брыжейки к желудку; 3 — дорсальный г^е^огастрий; 4 — желчный пузырь; 5 — тонкая кишка; 6 — слепая кишка; 7 — брыжейка; 8 — желточный проток; 9 — брыжейка толстой кишки; Ю — прямая кишка; И — поперечная ободочная кишка; 12 — сальниковая сумка; 13

— селезенка; 14 •— же-луцок; Г Я 6: 1 — линия прикрепления связок намалой кривизне желудка; 2 — дорсальный мезогастрнй; 5 — контуры печени; 4 — желчный пузырь; 5 — сальниковая сумка; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 -—восходящая ободочная кишка; 8

—тонкая кишка; Р^- прямая кишка; 10 —слепая кишка; Л — сигмовидная кишка; 12— линия отсечения большого сальника; 13 — селезенка. Перекрещиваюшиеся линии отмечают места сращения брыжеек двенадцатиперстной и толстой кишок с париетальной брюшиной задней стеикн брюшной: полости (по Б. М, Пугтену с

изменениями).

101

Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения в отношениях брыжеек.

а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показывающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос; 3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —- пече-ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 — тонкая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).

Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков образуется как вырост из вентральной стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зачаток печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, располагаясь между листками спланхномезодермы. В последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы. Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и боковых сторон покрывается спланхномезодермой — брюшиной. Задняя же часть печени остается не покрытой брюшиной и представляет в последующем pars nuda печени — место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся участщ вентральной брыжейки образуют связки печени

(lig. falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть lig. plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте пе-

рехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е. в месте перехода зачатка висцеральной брюшины в париетальную.

В процессе развития эмбриона желудок меняет свое положение. При перемещении кардиальной части желудка влево пилорический отдел его смещается вправо. Одновременно происходит поворот желудка так, что его левая сторона становигся передней, а правая — задней. Происходит также изменение формы желудка. Все это, естественно, сопровождается изменением вентрального и особенно дорсального мезогастрия. При повороте желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью

кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует карман, открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому, что дорсальный мезогастрий в это время усиленно растет, особенно в среднем отделе. Карман из дорсального мезогастрия становится все больше и опускается книзу, следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем станет карманом большого сальника. Полость, ограниченная спереди производными вентральной брыжейки и задней стенкой желудка, в дальнейшем образует пред-дне рис сальниковой сумки.

Все более увеличивающаяся складка дорсального мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается вниз между передней брюшной стенкой и поперечной ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дорсального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и ее брыжейке. Затем происходит сращение листков брюшины этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем на большем или меньшем протяжении срастаются между собой передняя и задняя стенка кармана дорсального мезогастрия и образуются желудочно-поперечноободоч-ная связка и свободная часть большого сальника (рис. 44). Между передней и задней дубликату рами брюшины большого сальника остается полость — харман большого сальника. Ока не отграничена от полости сальниковой сумки. Эту часть полости брюшины, то есть преддверие сальниковой сумки, сальниковую сумку и полость

102

Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений брыжеек.

а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень; 2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий; 7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка; 9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изменениями к

большого сальника иногда называют «малым перито-неальным пространством».

Во многих руководствах и учебниках «малое пери-тонеальное пространство» называют «полостью малого сальника»; «карман большого сальника» называют «полостью большого сальника»; «преддверие сальниковой сумки» — также «полостью малого сальника». В дальнейшем изложении, учитывая процесс развития этих образований, часть полости брюшины, ограниченная производными вентральной и дорсальной брыжеек, желудком и париетальной брюшиной, будет именоваться — «сальниковая сумка — bursa omentalis». В сальниковой сумке могут быть выделены преддверие, карман большого сальника, а также другие карманы, если они достаточно выражены (селезеночный, подкардиальный, околопищевод ный).

В результате срастания листков брюшины в процессе развития карман большого сальника может уменьшаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком

зарастать. Преддверие сальниковой сумки может частично отграничиваться от других отделов сальниковой сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда это разделение бывает полным (при сплошной желудоч-но-лоджелудочной связке). При зарашении винсловова отверстия сальниковая сумка оказывается полностью отделенной ог других частей брюшной полости. В результате воспалительного процесса возможно полное зара-щение сальниковой сумки.

Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for. Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития относительно широко, но затем в процессе развития его относительная величина уменьшается. У взрослых людей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальниковое отверстие представляет собою канал, который начинается у нижнего края вентральной брыжейки (будущая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал между вентральной брыжейкой и париетальной брюшиной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и увеличения печени канал становится более горизонтальным, более узким и коротким.

Формирование сальниковой сумки происходит одновременно с формированием и изменением топографии органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток селезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне верхней части желудка. В период, когда желудок меняет свое положение из сагиттального и вертикального во фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро увеличивается в размере, выступая над левой поверхностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что частично покрывается дном желудка. Из дорсального мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшинные связки. Часть дорсального мезогастрия между же - лудком и селезенкой становится желудочно-селезеноч- ной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху переходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку

(lig. phrenicogastricum), а внизу — в

желудочно-поперечнО-ободочную (lig. gaslrocolicura). Часть дорсального мезогастрия между селезенкой и задней стенкой тела превращается в диафрагмально-селезеночную связку (lig. phre-nicolienale), частично срастаясь в последующем с париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму (отсюда и название связки).

Основной зачаток поджелудочной железы формируется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения вентральной закладки поджелудочной железы здесь не описываются). В процессе роста хвост поджелудочной железы смещается и оказывается между листками дорсального мезогастрия. В процессе развития эта часть мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказывается фиксированной к задней стенке брюшной полости. Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, обращенная в полость сальниковой сумки, остается покрытой брюшиной — правым листком, дорсального мезогастрия.

Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентральную в верхней своей части. Одновременно с поворотом желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к задней стенке брюшной полости. Правая поверхность дорсальной брыжейки duodeni срастается с париетальной брюшиной. При этом оказываются фиксированными к

103

задней стенке брюшной полости как двенадцатиперстная кишка, так и заключенные в ее брыжей ке головка и часть тела поджелудочной железы.

Тонкая и толстая кишки поворачиваются на своей длинной брыжейке так, что брыжейки их покрывают нижнюю часть duodeni (почти всю нисходящую и всю нижнюю горизонтальную ее части). При этом, брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с передней (в прошлом — левой) поверхностью duodeni и брюшинным листком ее дорсальной брыжейки, за которой в подкове двенадцатиперстной кишки лежит головка поджелудочной железы. Таким образом в течение 3-го месяца развития duodenum оказывается наполовину прикрытой брыжейкой толстой кишки. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки располагается обычно на уровне середины нисходящей, части двенадцатиперстной кишки "и головки поджелудочной желеэы. У взрослого человека дно левого брыжеечного синуса образовано брюшиной бывшей брыжейки толстой кишки, ее правой поверхностью.

В конце 3-го и в начале 4-го месяца развития толстая кишка, совершившая поворот вокруг корня брыжейки тонкой кишки, занимает положение, близкое к тому, которое наблюдается у новорожденных. Илеоцекальный отдел кишки оказывается справа, поперечная кишка проходит справа налево, нисходящая ободочная кишка лежит в левой части брюшной полости, а сигмовидная — в нижней. В этот период формируются также восходящая кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Постепенно брыжейка толстой кишки начинает срастаться с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости и с брюшиной тех органов, к которым она прилегает. Брюшина восходящей кишки и ее брыжейка срастается с задней стенкой брюшной полости справа (рис. 45); брыжейка печеночного изгиба — с двенадцатиперстной кишкой, уже фиксированной к задней брюшной стенке. Брыжейка поперечной кишки срастается с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и задней стенкой брюшной полости. Селезеночный изгиб и нисходяшнй отдел толстой кишки и их брыжейка срастаются с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости слева. Сигмовидная кишка сохраняет в той или иной мерс свою брыжейку и остается подвижной.

Положение толстой кишки к началу вторичной фиксации хотя и оказывается в большинстве случаев типичным, но имеет несомненные индивидуальные особенности. В дальнейшем развитии плода эти особенности могут сохраняться, причем степень выраженности их меняется. К моменту рождения наблюдаются индивидуальные различия положения желудка, селезенки, толстой кишки и других органов. Наряду с этим имеются также и различия фиксации перечисленных органов к брюшной стенке и между собой. Подвижность органов, длина их брыжеек и связок в значительной степени определяется индивидуальными особенностями развития (рис. 46).

Рис. 45. Сращение брюшины брыжейки толстой кишки

спариетальной брюшиной задней стенки брюшной

полости. Схема разреза на уровне почки.

а — положение толстой кишки и меэоколон до поворота кишечника; 6 — положение толстой HMUIKK после попорота кишеччика; листки брюшины еще не срослись; в — положение толстой кишки после поиорота кишечника и сращения листка брюшины чечоколон с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; I — толстач кишка; 2 — мечоколон; 3 — париетальная брюшина (по Л. Н. Лубоц-кому с изменениями).

104

Рис. 46. Общая брыжейка толстой кишки.

Слепая киШна расположена влево от средней линии (по Ю. Ю. Крамаренко с изменениями).

105

Топография отделов брюшной полости

правая печеночная сумка, и обычно не выделя -

Брыжейка поперечной ободочной кишки де-

ется как особая часть поддиафрагмального про-

странства. В наружнозаднем отделе левого под-

лит брюшную полость на два этажа: верхний

диафрагмального пространства расположена се-

и нижний. Деление это осуществляется не в го-

лезенка, и при положении человека на спине эта

ризонтальной плоскости, так как поперечная

часть пространства лежит наиболее низко. От

кишка на своей брыжейке опускается книзу (см.

бокового

канала

она

отделена

левой

рис. 1, 4). Верхний и нижний этажи брюшной

диафраг-мально-ободочной

связкой

(lig.

полости соединяются между собой только спе-

phrenicocolicum

sinistrum),

обычно

хорошо

реди — через предсальниковую щель и с бо-

выраженной. Эта связка нередко очень широка,

ков — через левый и правый боковые каналы.

охватывает нижний полюс селезенки (lig.

В е р х н и й

э т а ж

бр юшно й п о л о с - т

suspensorium

lienis).

Ложе

селезенки

и расположен между диафрагмой и брыжейкой

оказывается хорошо отграниченным от левого

поперечной

ободочной

кишки.

В нем

бокового канала, и его нередко называют

интра-перитонеально лежат желудок, селезенка

«saccus caecus lienis».

и ме-зоперитонеально — печень, желчный

Преджелудочная щель (bursa pregastrica) так-

пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной

же является в известной мере обособленным

кишки. Поджелудочная железа относится также

пространством, выделяемым в переднем отделе

к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть

верхнего этажа брюшной полости. Сзади она

ее головки расположена ниже корня брыжейки

ограничена малым сальником и желудком, спе-

поперечной ободочной кишки. Перечисленные

реди и сверху — печенью, диафрагмой, перед-

органы, их связки и mesocolon ограничивают в

ней брюшной

стенкой.

Справа

границей

верхнем этаже брюшной полости в большей

пред-желудочной щели являются круглая и

или

меньшей

степени

обособленные

серповидная

связки

печени,

слева

пространства, щели, сумки (рис. 47).

преджелудочная щель выраженной границы не

Пространство между диафрагмой и печенью

имеет. При положении человека на спине самый

разделено серповидной связкой печени на два

глубокий

отдел

преджелудочной

щели

отдела: правый и левый.

расположен под левой долей печени.

Правое

поддиафрагмалъное

пространство

Подпеченочное пространство (нижний отдел

(именуемое нередко bursa hepatica dextra) пред-

bursae hepaticae по Д. Зернову) расположено

ставляет собой межбрюшинную щель между

между нижней поверхностью печени и mesoco-

правой долей печени и диафрагмой. Оно огра-

lon, справа от передних отделов серповидной

ничено сверху диафрагмой, снизу — печенью,

и круглой связок, ворот печени и сальнико-

сзади — правой частью венечной связки печени

вого отверстия с образующими его связками.

и слева — серповидной связкой печени. При по -

В это пространство обращена почти вся брю-

ложении человека на спине правый задний отдел

шинная поверхность желчного пузыря. Кзади

правого

поддиафрагмального

пространства

от Последнего, у заднего края печени, справа от

между лопаточной и задней подмышечной ли -

позвоночника расположена наименее доступная

ниями расположен наиболее глубоко. Именно

часть подпеченочного пространства.

здесь может задерживаться жидкость, излив-

Сальниковая сумка (bursa omentalis), располо-

шаяся в брюшную полость. Правый латераль-

женная сзади от малого сальника, желудка и

ный отдел этого пространства переходит в пра-

желудочно-ободочной связки, является самой

вый боковой канал без отчетливо заметной гра -

изолированной частью верхнего этажа брюшной

ницы,

если

нет

правой

полости (рис. 48). Вход в сальниковую сумку —

диафрагмально-попереч-ноободочной

связки

сальниковое отверстие (foramen epiploicum, fora-

(lig. phrenicocolicum dex-trum).

men

Winslowi)

расположено

за

Левое поддиафрагмальное пространство ме-

печеночно-две-надцатиперстной связкой снизу

нее изолировано, чем правое. Щель между ле-

от хвостатой доли печени. Сзади это отверстие

вой долей печени и диафрагмой (bursa hepatica

ограничено печеночно-почечной связкой (lig.

sinistra) ограничена справа серповидной связкой

hepatorenale),

снизу

—

печени, сзади — левой частью венечной связки

почечно-двенадцатиперстной

связкой

(lig.

и левой треугольной связкой печени. Эта щель

duodenorenale). Сальниковое отверстие может

имеет гораздо меньшую глубину и ширину, чем

быть заращено. В этих случаях сальниковая

полость оказывается совершенно изолирован-

ной от других отделов брюшной полости.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 6910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Учебники

#
22.02.201520 Мб60Внутренние болезни - 1т. 2004 Серия XXI век.pdf
#
22.02.201522 Мб46Внутренние болезни - 2т. 2004 Серия XXI век.pdf
#
12.03.2016405 Кб40дневник интерна.doc
#
22.02.201510 Мб32кишечный шов.doc
#
22.02.201512 Мб45конспекты ВБ.pdf
#
22.02.201531 Мб40Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота.pdf
#
28.03.201535 Мб86Педиатрия. Национальное руководство Т.1.djvu
#
22.02.201513 Мб32Практическая онкология Избранные лекции 2004.djvu
#
22.02.20153 Мб44Ренгеноанатомический атлас скелета.djvu
#
22.02.201526 Мб76Роэн_Большой фотографический атлас анатомии.djvu
#
22.02.201537 Мб35Хирургия пищеварительного тракта Шалимов А.А.pdf