Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

65

пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е. в два

к ножкам диафрагмы. В этой же области раз-

раза меньше (Ю. С. Бачинский, 1961).

ветвляются и сосуды, отходящие от артерий над -

Левая нижняя диафрагмальная артерия чаще

почечников.

отходит от брюшной аорты под острым углом,

Перикардиально-диафрагмальные

артерии

поднимается почти вертикально вверх и огибает

подразделяются Ю. С. Бачинским на верхние

слева и сзади пищевод. По данным В. А. Без-

и нижние. Верхние, являющиеся ветвями внут-

матерных, в 8% случаев она огибает пищеводное

ренних грудных артерий, не достигают диа-

отверстие справа. Обе диафрагмальные артерии,

фрагмы и заканчиваются на перикарде. Нижние

покрытые брюшиной и фасцией, располагаются

отходят от нижних диафрагмальных артерий.

в большинстве случаев на медиальных ножках

Они поднимаются по диафрагмальным нер-

диафрагмы. Левая нижняя диафрагмальная ар-

вам к перикарду, анастомозируя с верхними

терия в 12% случаев проходит в толще левой

перикардиально-диафрагмальными артериями.

ножки диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963).

Ю. С. Бачинский пришел к заключению, что

Правая и левая нижние диафрагмальные ар-

ни

верхние,

ни

нижние

терии посылают в диафрагму в среднем по 5

перикардиально-диафраг-мальные артерии не

крупных и большое число мелких ветвей. Кроме

снабжают своими ветвями диафрагму. Эти

ветвей к диафрагме, нижние диафрагмальные

сосуды кровоснабжают диафрагмальные нервы,

артерии посылают веточки в узлы солнечного

перикард, плевру, клетчатку средостения.

сплетения, в клетчатку забрюшинного простран -

Как можно видеть, почти вся диафрагма по-

ства, в связки печени,

к перикарду,

лучает кровоснабжение из нижних диафрагмаль -

диафраг-мальным нервам и в клетчатку

ных артерий, и лишь небольшая полоска по ее

средостения. От нижних

диафрагмальных

периферии

получает

ветви

из

артерий берут начало

верхние артерии мышечно-диафраг-мальных

артерий спереди

и

надпочечников.

межреберных

артерий

сзади.

В

лее крупная и более длинная по сравнению с ле -

принимают также участие поясничные артерии

вой. Левая почти в трети случаев бывает не-

и артерии надпочечников.

больших размеров и ветвится только в левых

По данным Т. А. Суворовой (1954), левая

ножках и задних пучках реберной части диафраг-

половина диафрагмы по сравнению с правой

мы. В случаях слабого развития левой артерии

кровоснабжается более обильно. Это, по ее мне-

правая полностью кровоснабжает сухожильный

нию, объясняется тем, что от ствола левой ниж-

центр, pars sternalis и pars costalis левой поло-

ней диафрагмальной артерии отходит больше

вины диафрагмы.

ветвей, чем от правой.

Нижние диафрагмальные артерии имеют

Все артерии, питающие диафрагму, связаны

преимущественно магистральную форму вет-

друг с другом широкой сетью анастомозов.

вления, реже — рассыпную или смешанную.

Густая сеть их соединяет между собой сосуды

Мышечно-диафрагмальные артерии берут на-

не только в каждом из отделов диафрагмы, но

чало от a. thoracica interna на уровне VI—VII

и в разных ее отделах, а также артерии правой

ребра. Они кровоснабжают верхнюю поверх-

и левой половин диафрагмы. Особенно обильно

ность диафрагмы в области его грудинной, ре-

анастомотическая артериальная сеть выражена

берной частей, а также отдают ветви к нижним

в поясничной части диафрагмы, грудинной и

межреберным промежуткам.

в области, окружающей пищеводное отверстие

Межреберные артерии принимают участие

диафрагмы (И. Н. Преображенская).

в кровоснабжении реберного края диафрагмы.

В н у т р и о р г а н н а я а р т е р и а л ь н а я

У взрослых диафрагму васкуляризируют обыч-

с е т ь . Артерии, питающие диафрагму,

про-

но пять пар межреберных артерий (с 8-й по

ходят в ней параллельно ходу мышечных пуч-

12-ю).

ков и распадаются на большое число веточек,

Верхние диафрагмальные артерии имеют не-

распространяющихся на всю толщу диафрагмы.

большой диаметр (от 0,5 до 1,8 мм) и отходят

В отдельных слоях диафрагмы артериальные ве-

от нижнего отрезка грудной аорты. Ветви этих

точки образуют сети. Можно различать артери-

артерий распределяются в мышечных пучках,

альные сети мышечно-сухожильного

слоя,

окружающих аортальную щель диафрагмы.

под-брюшинной и подплевральной клетчатки,

Поясничные артерии (первая, вторая и третья

диафрагмальных участков брюшины, плевры и

пары) посылают многочисленные мелкие ветви

перикарда. Наиболее мощные артериальные

сети

располагаются в мышечно-сухожильном слое.

мальной брюшины, подплевральной клетчатки,

Подплевральная сеть лучше выражена в об-

диафрагмальной плевры и перикарда. Наиболее

ласти

правого

купола

диафрагмы (Ю.

С.

мощная венозная сеть располагается в

Ба-чинский).

мышечно-сухожильном слое.

По данным Н. Г Димитрова (1965), изучав-

Венозные сети отдельных слоев диафрагмы

шего микроскопическую анатомию кровенос-

не являются изолированными; они

густо

ных

сосудов

диафрагмы,

оказалось, что

анас-томозируют между собою, образуя

диа-фрагмальная

брюшина

лучше

единую, хорошо выраженную венозную сеть.

васкуляризиро-вана, в ней лучше выражена

Пути

о т т о к а

венозной крови

от

диа-

капиллярная сеть, чем в диафрагмальной

фрагмы представлены многочисленными вена-

плевре.

ми, среди которых наиболее развиты нижние

В сосудистом русле диафрагмы, как было

диафрагмальные. Количество их колеблется от

установлено Г. Г. Аминовой (1964), имеется

3 до 7 (Ю. С. Бачинский, 1961).

много

прекапиллярных

сфинктеров

и

Нижние диафрагмальные вены формируются

артерио-венозных анастомозов.

путем слияния парных и непарных ветвей, ко-

В мышечной части диафрагмы, по данным

торые

сопровождают

ветви

нижних

Т. А. Суворовой (1954), артериальные веточки

диафраг-мальных артерий и повторяют картину

отходят под острым углом и сосудистые сети

их распределения во всех частях диафрагмы.

имеют мелкопетлистое строение. Направление

Слева имеются обычно две нижние диафраг -

основных сосудов соответствует ходу мышеч-

мальные вены: передняя и задняя; реже здесь

ных пучков: продольно — в большей части

отмечается только одна вена.

мышцы, циркулярно — вокруг пищеводного от-

Левая передняя нижняя диафрагмальная вена

верстия. Между ветвями различных порядков

является наиболее крупной. Она проходит слева

имеются сосудистые связи, пронизывающие

направо в радиальном направлении, пересекает

всю толщу мышцы. Вокруг каждого мышечного

у основания переднего листка сухожильный

волокна образуется капиллярная сеть.

центр, достигает отверстия нижней полой вены

В сухожильный центр от основных артерий

и впадает в последнюю (см. рис. 3). Эта диа-

диафрагмы отходит значительно меньшее число

фрагмальная вена располагается на удалении

ветвей. Здесь просвет сосудов тоньше, и они об -

около 2 см от пищеводного отверстия диа-

разуют крупнопетлистые сети. Однако сухо-

фрагмы.

жильную часть диафрагмы нельзя считать ма-

По данным Г. И. Коваленко (1960), иногда

лососудистой зоной.

встречается не одна, а две-три нижние диафраг-

И. Н. Преображенская (1955), отметив ис-

мальные вены. Наблюдаются также случаи

ключительное богатство внутриорганной арте-

атипичного хода левой передней нижней диа -

риальной сети диафрагмы на всем ее протяже-

фрагмальной вены, когда последняя по левой

нии, пришла к заключению об отсутствии в диа -

треугольной связке проникает в левую долю пе-

фрагме бессосудистых зон. Исключительное бо -

чени и впадает в одну из ее вен.

гатство диафрагмы сосудами, а также наличие

В

левую

переднюю

нижнюю

двустороннего серозного покрова делает ее

диафрагмаль-ную вену впадают прободающие

очень хорошим материалом для пластических

сухожильный центр диафрагмы вены клетчатки

целей. Мышечным лоскутом из диафрагмы

средостения, перикарда и пищевода. В нее

пользуются для подкрепления миокарда при

впадают также вены, анастомозирующие с

аневризмах сердца, для пластики боковых де-

венами капсулы и паренхимы печени и

фектов грудной аорты и др. (Б. В. Петровский,

селезенки.

1961; О. К. Скобелки, 1964; В. С. Антипенко,

Левая задняя нижняя диафрагмальная вена

1962).

образуется на уровне пищеводного отверстия

диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus

Вены диафрагмы

oesopha-geus. Вена имеет направление кзади и

В н у т р и о р г а н н ы е

в е н ы

д и а ф р а г м ы

книзу, сопровождает своим ходом левую

нижнюю диа-фрагмальную артерию и впадает в

образуют в каждом из ее слоев отчетливо выра-

вену левого надпочечника. Истоки левой задней

женные сосудистые сети. Можно различать ве-

нижней диафрагмальной вены анастомозируют

нозные сети мышечно-сухожильного слоя диа-

в заднем отделе левой половины диафрагмы с

фрагмы,

подбрюшинной

клетчатки,

венами капсулы левого надпочечника, жировой

диафраг-

капсулы

67

почки и забрюшинной клетчатки. Отдельные

его участвуют также верхние диафрагмальные,

ветви этой вены проходят в толще

внутренние грудные и верхние надчревные вены.

диафрагмаль-но-селезеночной

и

Венозный отток из области ножек диафрагмы

диафрагмально-желудочной складок брюшины.

может осуществляться также в вены надпочеч -

реднюю нижнюю, среднюю нижнюю и заднюю

парную и непарную вены.

нижнюю.

Таким образом, отток венозной крови от диа-

вена располагается у передненаружного края от-

верхней и нижней полых вен, между которыми

верстия полой вены, среди пучков сухожильных

имеются

многочисленные

связи

волокон. Вблизи for. venae cavae, кпереди и

(кава-каваль-ные анастомозы). В области же

ме-диальнее от него, правая передняя нижняя

пищеводного

отверстия диафрагмы имеются

диафрагмальная вена анастомозирует с ветвями

псрта-каваль-ные анастомозы, соединяющие

левой передней нижней диафрагмальной вены.

вены диафрагмы с венами нижнего отдела

Вблизи грудины и правой реберной дуги вена

пищевода. В обычных условиях эти анастомозы

анастомозирует

с

истоками

выражены крайне слабо. В тех же случаях, когда

мышечно-диафраг-мальной, 8-й межреберной,

возникает затруднение для оттока крови по

внутренней грудной и верхней надчревной вен,

стволу нижней полой вены, по печеночным

венами

клетчатки средостения и

перикарда

венам

или

при

развитии

портальной

(Ю. С. Бачинский). В правую переднюю

гипертензии,

вены

диафрагмы

резко

нижнюю диафрагмальную вену впадают и

увеличиваются в размерах и становятся важны-

мелкие вены серповидной связки печени,

ми

путями

в

развитии

кава-кавальных и

анастомозирующие с венами капсулы и

порта-кавальных

коллатералей.

Вены

паренхимы печени.

диафрагмы находятся также в связи с венами

Правая средняя нижняя диафрагмальная вена

средостения (vv. bronchiales) и анастомозируют

расположена у наружного края for. venae cavae.

посредством их с венами малого круга

Ее притоки занимают территорию почти всей

кровообращения. В отличие от вен скелетных

реберной части правой половины диафрагмы и

мышц вены диафрагмы лишены клапанов.

правый листок сухожильного центра. У ребер -

ного

края

диафрагмы

истоки

этой

вены

анастс-мозируют с ветвями 9—1С—11-й

Лимфатические образования

межреберных вен. Вена анастомозирует также с

ветвями правой передней и правой задней

Лимфатические

образования

диафрагмы

нижних диафрагма льных вен.

включают в себя внутриорганные лимфатиче-

Правая задняя нижняя диафрагмальная вена

ские сети, лимфатические узлы и отводящие

является самой крупной среди вен правой по -

лимфатические сосуды.

ловины диафрагмы. Вена расположена на

В н у т р и о р г а н н ы е

л и м ф а т и ч е -

3—4 см кнаружи от правого края пищеводного

с к и е с о с у д ы

образуют

характерные

лим-

отверстия.

Она

анастомозирует

с

фатические сети в каждом из слоев диафрагмы.

диафрагмаль-ными ветвями правых 11—12-й

Большинство

исследователей

различает в

межреберных, 1—2-й поясничных вен, с венами

диафрагме пять слоев лимфатических сосуде в —

правого надпочечника, почки, капсулы печени,

поверхностную и глубокую сети в диафрагмаль-

забрюшинной клетчатки. В участке между

ной плевре, лимфатическую сеть в мышечном

аортальным и пищеводным отверстиями вена

слое и глубокую и поверхностную сети в диа -

анастсмозирует с ветвями левой задней нижней

фрагмальной брюшине (А. А. Троицкая, 1926;

диафрагмальной

и

правой

верхней

Г. М. Иосифов, 1930; М. С. Игнашкина, 1961;

диафрагмальной вен. В правую заднюю

А. В. Борисов, 1967, и др.). Д. А. Жданов,

нижнюю диафрагмальную вену впадают вены,

И. Н. Маточкин (1949) выделяют в диафрагме

идущие от сухожильного центра, а также от

три

сети

лимфатических

сосудов:

мышечных

пучков

диафрагмы,

подбрюшин-ную,

внутримышечную

и

ограничивающих hiatus oesophageus.

подплевральную.

Помимо нижних диафрагмальных вен, ве-

Глубокая сеть лимфатических сосудов диа -

нозный отток от диафрагмы осуществляется

фрагмальной брюшины находится в толще во-

также посредством мышечно-диафрагмальных,

локнистых слоев последней. Лимфатические со -

межреберных и поясничных вен. В обеспечении

суды, образующие ее, имеют различнее направ-

ление и характеризуются резкими переходами

покрывающей мышечную часть диафрагмы. Ис-

от малого диаметра, порядка 20 ц, к большому

следования, проведенные в последнее время

диаметру, достигающему 540<u (H. М.Алексеева,

А. В. Борисовым, подтвердили наличие люков

1952; А. И. Свиридов, 1959).

в брюшине диафрагмы. Однако А. В. Борисов

С возрастом число лимфатических сосудов

показал, что не только на дне люков имеется

в единице измерения постепенно уменьшается,

непосредственный контакт мезотелия и эндо-

а сами сосуды приобретают все более непра-

телия лимфатических капилляров. Лимфатиче-

вильную форму.

ские капилляры

диафрагмальной брюшины

Поверхностная сеть лимфатических сосудов

максимально приближены к мезотелию не

располагается под мезотелием и его погранич-

только в ее углублениях, соответствующих так

ной мембраной. Лимфатические сосуды имеют

называемым насасывающим люкам, но и по

небольшой калибр, порядка 20—-50 и до 200 (i.

всей поверхности этого отдела брюшины. Это

В этой сети многие лимфатические сосуды

позволяет высказать предположение о возмож-

имеют веретенообразные расширения, которых

ной резорбции взвесей из брюшной полости лим-

особенно много в области куполов диафрагмы.

фатическими

капиллярами

диафрагмальной

В участках диафрагмы, где расположены рас -

брюшины на всем протяжении последней, не-

ширенные

лимфатические

сосуды,

клетки

зависимо от локализации насасывающих люков.

мезо-телия имеют меньшие размеры, чем

В мышечном слое диафрагмы лимфатиче-

окружающие. Значительно истончена здесь и

ские сосуды довольно хорошо развиты. По дан-

пограничная мембрана. Коллагеновые и

ным А. И. Свиридова, эти сосуды в зависимости

эластические волокна образуют в этих участках

от их локализации можно подразделить на меж-

тонкопетлистую

сеть.

Благодаря

этому

пучковые, находящиеся в межуточной соедини -

лимфатические

сосуды

оказываются

тельной

ткани, по ходу

мышечных

пучков;

максимально приближенными к мезотелию (Н.

пе-риваскулярные,

которые

залегают

в

М. Алексеева).

околососудистой соединительной ткани, и

В брюшине мышечной части диафрагмы,

прободающие, идущие через мышцу диафрагмы

ближе к мезотелию, располагаются преимуще-

снизу вверх (реже сверху вниз). У взрослых

ственно широкие капилляры (лакуны), а узкие

индивидуумов выявляются периваскулярные и

капилляры

этой

сети более удалены от

прободающие

лимфатические

сосуды.

мезо-телия.

Межпучковые

лимфатические

сосуды

развиты

В брюшине, покрывающей сухожильный

хорошо у плодов и не выявляются у взрослых.

центр, лимфатическая сеть слабее развита по

Важное в клиническом отношении значение

сравнению с брюшиной, прилежащей к мышеч-

имеют прободающие лимфатические сосуды,

ной части диафрагмы.

которые связывают друг с другом брюшинные

Начальные сети лимфатических капилляров,

и плевральные серозные лимфатические сети и

расположенные в диафрагмальной брюшине,

обусловливают возможность перехода воспа-

всегда уступают в степени своего развития лим -

лительного процесса из брюшной полости в

фатическим капиллярам, находящимся в диа-

грудную, и наоборот. Наиболее крупные пробо-

фрагмальной плевре. Мало развиты лимфати-

дающие лимфатические сосуды, идущие от

ческие сосуды в диафрагмальной части пери-

брюшинной поверхности диафрагмы к плев-

карда (А. И. Свиридов).

ральной,

располагаются

справа

(М. М.

Лимфатические

сосуды

диафрагмальной

Ляхо-вицкий, 1940). С этим связывают развитие

брюшины посредством большого числа анасто -

правосторонних плевритов при перитонитах, а

мозов связаны с лимфатической сетью диафраг-

также тот факт, что правосторонние гнойные

мальной плевры.

плевриты чаще осложняются перитонитом по

Лимфатические

сосуды

серозных

оболочек

сравнению с левосторонними.

диафрагмы, степень их выраженности и архи-

Разноречивые сведения имеются в литера-

тектоника играют важную роль в процессах ре-

туре относительно существования клапанов в

зорбции из плевральной и брюшной полостей.

лимфатических сосудах диафрагмы. Г. М. Иоси-

В современной литературе получили широкое

фов и М. М. Ляховицкий считают, что лимфати-

распространение представления М. А. Барона

ческие сосуды снабжены клапанами и это объяс -

о конструкции так называемых насасывающих

няет ток лимфы преимущественно в одном на-

люков, специальных аппаратов резорбции. Лю-

правлении. А. А. Троицкая не обнаружила кла-

ки были обнаружены, в частности, в брюшине,

них к корням грудного протока; 3) небольшие

Иннервация диафрагмы

сосуды, идущие справа и слева по ходу ветвей

нижних диафрагмальных артерий и вен и вли-

И с т о ч н и к и

и н н е р в а ц и и

диафраг-

вающиеся в нижнедиафрагмальные лимфоузлы.

мы — это диафрагмальные нервы, nn. phrenici,

Эфферентные сосуды от этих узлов следуют в

диафрагмальное

сплетение,

plexus

лимфатические узлы брюшной полости, а за-

diaphragmati-cus, и межреберные нервы, nn.

тем — к корням грудного протока.

intercostales.

От участков диафрагмы, граничащих со

Диафрагмальные нервы Являются основными

стенками грудной и брюшной полостей, лимфа

нервами, осуществляющими двигательную ин-

оттекает по межреберным лимфатическим сосу -

нервацию грудобрюшной преграды. Пересече-

дам к соответствующим лимфоузлам. Обращает

ние одного из них вызывает паралич соответ-

на себя внимание тот факт, что в пре- и

ствующей половины диафрагмы и смещение ее

латеро-перикардиальные

диафрагмальные

кверху.

лимфатические узлы, помимо лимфы от

Диафрагмальные нервы берут начало из

диафрагмы, по многочисленным приносящим

шейного сплетения и содержат волокна от тре-

сосудам течет часть лимфы от печени. Другая

тьего, четвертого и пятого шейных сегментов.

же часть лимфы, идущей от печени, имеет

Пройдя переднее средостение, nn. phrenici до-

направление в лимфатические узлы брюшной

стигают верхней поверхности диафрагмы, где

полости.

и разделяются на свои вторичные ветви.

Двойную связь лимфатического русла диа-

Между правым и левым диафрагмальными

фрагмы с диетальным и проксимальным отде-

нервами существуют различия как в отношении

лами грудного протока следует рассматривать

места их вступления в диафрагму, так и в ха-

как окольный путь при затруднении лимфооб-

рактере разделения основного ствола грудо-

ращения в одном из указанных направле -

брюшного нерва на первичные ветви. Место

ний.

вступления в диафрагму правого грудобрюш-

А. И. Свиридовым было установлено, что

ного нерва более постоянно по сравнению с мес -

связи между лимфатическими сосудами правой и

том вступления в нее левого грудобрюшного

левой половин, а также верхней и нижней поверх-

нерва.

ностей диафрагмы являются обильными только

Правый п. phrenicus вступает всегда в сухо-

в течение утробной жизни. В последующем раз -

жильную часть диафрагмы, непосредственно у

витии организма подобная связь становится все

наружного края отверстия нижней полой вены

менее выраженной. Что касается связей между

или несколько отступя от него. Левый вступает

лимфатическими сосудами правой и левой по-

в мышечную часть диафрагмы, наиболее

ловин диафрагмы, то они довольно рано пре-

часто — в реберную, реже — на границе послед-

рываются.

ней с грудинной частью. Centrum tendineum оста-

Важным в практическом отношении является

ется обычно позади от места вступления в диа-

тот факт, что лимфатическая система диафраг-

фрагму левого грудобрюшного нерва. Место

мы связана с лимфатическими сосудами печени,

вступления в диафрагму правого грудобрюш-

желудка, пищевода, почек, надпочечников, па -

ного нерва расположено более дорсально и ме-

риетальной плевры и брюшины. Эта связь осу-

диально по сравнению с левым, что обусловлено

ществляется: а) посредством слияния отводя-

формой перикардиальной поверхности диа-

щих лимфатических сосудов в лимфатических

фрагмы.

узлах; б) путем непосредственного слияния ряда

Неодинакова и форма разделения основных

отводящих лимфатических сосудов диафрагмы

стволов грудобрюшных нервов на первичные

с проходящими через нее лимфатическими сосу -

ветви. Правый диафрагмальный нерв почти по-

дами других органов (главным образом печени);

стоянно разделяется в диафрагме на две ветви.

в) непосредственным слиянием начальных

Одна из них, идущая в сагиттальной плоскости,

лимфатических сосудов диафрагмы с на-

направляется в поясничную часть диафрагмы,

чальными лимфатическими сосудами сосед-

другая идет во фронтальной плоскости, огибая

них органов.

спереди правую сторону сухожильной части

Существование подобных связей между лим-

диафрагмы. Для левого диафрагмального нерва

фатической системой диафрагмы и другими ор -

характерна другая картина. Проникнув в толщу

ганами имеет значение в оценке возможных пу-

мышечной части диафрагмы, он распадается на

тей распространения инфекции.

большое число ветвей, отходящих в радиальном

71

направлении от места его вступления в грудо-

ко симметрично ходу первых, но, образуя друг

брюшную преграду. Количество ветвей, на ко-

с другом связи, проходят в плоскости, перпен-

торые распадается ствол левого грудобрюшного

дикулярной ходу мышечных пучков, пропуская

нерва, варьирует в пределах от 4 до 8, тогда

последние через образовавшиеся таким образом

как правый п. phrenicus в подавляющем числе

петли.

случаев разделяется на две первичные ветви.

В общей картине разветвления грудобрюш-

Между правым и левым грудобрюшными нер-

ных нервов на диафрагме мсжно выделить ДЕе

вами существуют также различия в разделении

основные формы ветвления. Первая форма от-

на вторичные ветви. Для правого характерно

личается богатством в распределении диафраг-

наличие хорошо выраженной первичной ветви,

мальных нервов на грудобрюшной преграде.

идущей впереди передненаружного края правого

Нервная сеть на каждой стороне диафрагмы ха-

«листка» centrum tendineum во фронтальном

рактеризуется большим количеством соединяю -

направлении, вплоть до задней границы между

щихся ветвей. Все это создает сетевидную, мел-

реберной и поясничной частями диафрагмы. Эта

копетлистую форму ветвления грудобрюшных

ветвь является в большинстве случаев единст-

нервов (рис. 29).

венным источником возникновения большого

Вторая форма, наблюдающаяся реже пер-

числа вторичных ветвей, отходящих к ребер-

вой, характеризуется разобщенностью нервных

ному и грудинному отделам диафрагмы. У ле-

стволов, незначительным количеством широко -

вого диафрагмального нерва подобная ветвь

петлистых связей между первичными и вторич -

отсутствует, и источником образования вторич -

ными ветвями; многие нервные

ствслики

ных ветвей служат все первичные ветви, на ко -

дс-ходят до реберного края диафрагмы, не раз-

торые делится основной ствол. Это обстоятель-

деляясь на вторичные ветви (рис. 30). При этой

ство сказывается на общей картине разветвле-

форме менее заметна «послойность» в ходе

ния диафрагмальных нервов и придает каждом у

нервных разветвлений, незначительно выражено

из них свои характерные особенности. Каждая

образование нервных петель.

из вторичных ветвей становится источником об -

Между территориями распространения пра-

разования множества других, последние в свою

вого и левого диафрагмальных нервов резкой

очередь вновь делятся, образуя на каждой сто -

границы отметить невозможно. Нередко ветви

роне диафрагмы своеобразную густую с боль-

грудобрюшных

нервов

впереди

шим количеством переплетений и связей нерв-

перикардиаль-ной поверхности диафрагмы и

ную сеть.

позади hiatus oesophageus переходят с одной

Необходимо отметить, что не существует от -

стороны диафрагмы на другую. В этих же

дельных ветвей грудобрюшных нервов к гру-

участках диафрагмы

ветви грудобрюшных

динному, отдельных — к реберному и к пояс-

нервов особенно близко расположены друг к

ничному отделам диафрагмы. Нервные развет-

другу, однако связей между правым и левым

вления всегда связаны друг с другом и образуют

грудобрюшными нервами отметить не удается.

единое целое. Сложная петлистость этой сети

Многие ветви этих нервов заканчиваются в

обусловлена тем, что связи наблюдаются и меж -

сухожильной части диафрагмы. Одни из них

ду первичными, и между вторичными ветвями.

отходят от первичных ветвей грудобрюшных

Так, если идти от места вступления грудобрюш -

нервов, непосредственно проходя щих через

ных нервов в диафрагму, т. е. от центральных

сухожильную часть, другие — от веточек,

участков диафрагмы к ее периферии, можно

проникающих в pars tendineum из мышечной

насчитать до 4—5 рядов таких связей.

части диафрагмы. В сухожильной части

Обращает на себя внимание, что отдельные

диафрагмы количество связей между нервными

мышечные пучки охвачены нервными стволи-

волокнами значительно меньше, нежели в

ками, как петлями. Последние окружают их как

мышечной, здесь нет также петлистости в ходе

с верхней, так и с нижней поверхностей. Такое

нервов.

взаимоотношение между мышечными пучками

Как уже было отмечено выше, одна из наи-

диафрагмы и нервными ветвями объясняется

более крупных ветвей правого и левого грудо-

тем, что конечные ветви грудобрюшных нервов

брюшных нервов проходит в поясничном отделе

проходят в различных слоях мышечной части

диафрагмы, от нее отходит большое число вто-

диафрагмы. Нервные ветви повторяют послой-

ричных ветвей, которые разветвляются в сухо-

ный ход мышечных пучков, однако идут не толь-

жильной части диафрагмы, в мышечных пуч-

ках, окружающих hiatus oesophageus, и в толще

На правой стороне диафрагмы чаще можно

На левой стороне диафрагмы plexus diaphrag-

видеть единичную ветвь, берущую начало от

maticus определяется значительно реже, чем на

солнечного сплетения. Топографически эта ветвь

правой. Преимущественно здесь мс жно видеть

проходит у ножек диафрагмы, в клетчатке

слабо развитую единичную ветвь, которая от-

между диафрагмальной мышцей и брюшиной

ходит от солнечного сплетения и находится в

и располагается либо кнаружи, либо кнутри от

толще мышцы pars lumbalis диафрагмы с лате-

a. phrenica inferior. Реже диафрагмальнсе спле-

ральной или, реже, медиальной сторсны от

тение состоит из множества отходящих от сол-

a. phrenica inferior.

нечного сплетения ве]вей, которые расположе-

На левой стороне диафрагмы ганглии в со-

ны в клетчатке между мышцей ножек диафрагмы

ставе plexus diaphragmaticus не определяются.

и брюшиной.

Диафрагмальное сплетение, можно думать,

В отдельных случаях в pars lumbalis

играет важную роль в регуляции тонуса

диафрагмы со стороны солнечного сплетении

диафраг-мальной мышцы.

вдается значительно выраженное ганглиоаное

Связи между грудобрюшным

первом

и

образование, которое «поднимается» кна -

диа-фрагмальным сплетением осуществляются

ружи от a. phrenica inferior. Величина этого про-

посредством

ramus

phrenicoabdeminalis

и

дольного ганглиозного образования достигает

ветвями солнечного сплетения, вдающимися в

0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в длину. В поло-

pars lumbalis диафрагмы. На правой и на левой

вине всех случаев на правой стороне диафрагмы

стороне

диафрагмы

подобные

связи

в составе plexus diaphragmaticus отчетливо об-

встречаются с различной частотой: справа они

наруживаются ганглии — единичные или мно-

постоянны; слева их можно обнаружить лишь в

жественные (рис. 31).

10—14% случаев. Связи

между

nn.

phrenici

и диафрагмалькым