Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Печеночно-двенадцатиперстная связка—пра-

шает длину составляющих его связок. Длинный

вая часть малого сальника — представляет со-

и узкий сальник встречается реже, чем короткий

бой мощную складку брюшины, включающую

и широкий. Так, С. И. Елизаровский при изуче-

в себя крупные сосуды (печеночную артерию и

нии 140 трупов отметил, что узкий и длинный

воротную вену), общий желчный проток и дру-

сальник встретился в 20 случаях, а короткий и

гие образования. По своей толщине она резко

широкий — в 37. Половые различия формы ма-

отличается от других отделов малого сальника.

лого сальника выражены неотчетливо. Узкий и

Печеночно-двенадцатиперстная связка распо-

длинный сальник чаще встречается у лиц доли-

ложена между воротами печени и двенадцати-

хоморфного телосложения с низко опущенным

перстной

кишкой.

Задняя

поверхность

желудком. Широкий и короткий сальник чаще

печеноч-но-двенадцатиперстной связки короче

встречается у лиц брахиморфного телосложения

передней, поскольку сзади брюшина переходит

с положением желудка, приближающимся к го-

со связки на поджелудочную железу и

ризонтальному.

брюшную стенку выше, чем спереди на

З а д н я я с т е н к а

ж е л у д к а о б ы ч н о

duodenum.

Длина

покрыта брюшиной почти на всем протяжении.

пече-ночно-двенадцатиперстной

связки

в

Место перехода висцеральной брюшины в па-

значительной

степени

определяется

риетальную (на диафрагму) расположено выше

взаимоотношением печени, двенадцатиперстной

границы пищевода с желудком в 60% случаев.

кишки и приврат-никовой части желудка.

Переходная складка брюшины расположена на

Колебания

в

длине

пищеводе на расстоянии 1, редко — 2—2,5 см

пе-ченочно-двенадцатиперстной

связки

от кардии желудка. Полоса стенки пищевода,

индивидуально весьма велики. Так, К. И.

покрытая брюшиной и обращенная в полость

Суслов указывает, что длина ее колеблется от 1

сальника, обычно очень узка, всего несколько

до 6 см, составляя в среднем 3,5—4 см. А. С.

миллиметров, и редко достигает ширины 1 см.

Максимович

определяет

длину

Такую форму перехода складки брюшины с диа-

печеночно-двенадцатиперст-ной связки от 4 до

фрагмы на пищевод С. И. Елизаровский отме-

10 см, С. И. Елизаровский — от 2,5 до 8,6 см, в

тил в 82 наблюдениях из 140 (рис. 52).

среднем 4,5 см. Ширина связки сравнительно

Внебрю-шинное расположение кардии желудка

невелика и колеблется, по данным С. И.

и части дна желудка наблюдается примерно в

Елизаровского, от 1,7 до 3,2 см. Средняя

20% случаев. Брюшина в этих случаях переходит

ширина наиболее часто составляет около 2,5 см.

на диафрагму ниже кардии по задней

Печеночно-двенадцатиперстная

связка

в

поверхности желудка, и задняя часть кардии,

большинстве случаев является краем малого

пищевод, а также часть задней стенки желудка

сальника, но нередко дупликатура брюшины

влево от пищевода в области дна оказываются

от.ворот печени переходит не только на две-

расположенными вне брюшной полости.

надцатиперстную кишку, но также и на попереч -

Ширина внебрюшинного поля желудка слева от

ную ободочную или от желчного пузыря на две-

пищевода может достигать 6 см, хотя чаще

надцатиперстную и на поперечную ободочную

поле имеет ширину от 1 до 2 см. Такое

кишки.

расположение переходной складки брюшины С.

Добавочные

и

непостоянные

связки

И. Елизаровский отметил в 30 случаях из 140.

(печеноч-но-ободочная,

Переход брюшины с желудка на заднюю стенку

пузырно-двенадцатиперстная,

брюшной полости может проходить на уровне

пу-зырно-ободочная) встречаются, по данным

границы между пищеводом и желудком, или эта

разных авторов, от 14 до 61 на 100

переходная складка пересекает границу между

наблюдений. С. И. Елизаровский при

пищеводом и желудком таким образом, что

исследовании

140

трупов

самая нижняя правая часть стенки пищевода

пузырно-двенадцатиперстную связку отметил в

оказывается немного покрытой брюшиной, а

19, пузырно-ободочную — в 17 случаях.

небольшая часть задней стенки желудка влево

Малый сальник в целом по своей форме мо-

от пищевода

оказывается расположенной

жет напоминать неправильную фигуру четырех-

внебрюшинно.

Такое

взаимоотношение

угольной или треугольной формы. Среди всего

брюшины и желудка наблюдается в 20%

многообразия форм малого сальника можно

случаев (С. И. Елизаровский и др.).

выделить крайние, а именно: узкий и длинный

Линия перехода висцеральной брюшины в

малый сальник, короткий и широкий малый

париетальную на диафрагме и задней стенке

сальник.

При узком и длинном сальнике ширина его

Примерно в 25% случаев переход брюшины

селезеночную является стенкой полости только

на заднюю стенку полости малого сальника

в 25% случаев. При такой форме сальниковой

происходит на уровне пилорического жома. Это

полости переходная складка брюшины (рис. 55)

С. И. Елизаровский наблюдал в 32 случаях из

с начального отдела duodeni опускается почти

140. Примерно так же часто, т. е. в 25% случаев,

вертикально вниз вплоть,до поперечной ободоч -

переходная

складка

брюшины пересекает

ной кишки. Весьма часто, примерно в 30% слу-

пило-рический отдел желудка таким образом,

чаев, в нижних своих отделах справа от средней

что вверху она проходит по задней стенке

линии желудочно-ободочная связка сращена с

двенадцатиперстной кишки в непосредственной

брыжейкой поперечной ободочной кишки, и пе -

близости от сфинктера, а внизу — расположена

реходная

складка

брюшины

с

левее пилорического жома, заходя на

желудочно-обо-дочной связки на mesocolon от

небольшом протяжении на заднюю стенку

пилорического отдела желудка идет не

желудка, ближе к большой кривизне.

вертикально вниз, а отклоняется влево. Таким

Значительно

реже

(около

10%

случаев)

образом, примерно в 55% случаев (по С. И.

пи-лорический отдел желудка по задней

Елизаровскому — в 79 случаях из 140)

поверхности не покрыт брюшиной. Переходная

желудочно-ободочная связка вправо от средней

складка брюшины с задней поверхности

линии тела почти на всем своем протяжении

желудка на поджелудочную железу расположена

представляется

как

передняя

стенка

в этих случаях левее пилорического жома и

сальниковой полости.

отстоит от него на расстоянии от нескольких

Примерно в 25% случаев переходная складка

миллиметров

до

2—2,5

см.

Такое

брюшины с желудочно-ободочной связки на

расположение переходной складки С. И.

mesocolon проходит очень близко к большой

Елизаровский отметил в 12 случаях, причем

кривизне желудка. Таким образом, только в са-

большей частью переходная складка была

мой верхней своей части, справа от средней ли-

расположена влево от сфинктера не более чем

нии, желудочно-ободочная связка представляет

на 0,5 см. Переходная складка брюшины

собой переднюю стенку сальниковой полости.

расположена, как правило,

косо,

так,

что

Такое положение С. И. Елизаровским отмечено

вне-брюшинное поле задней стенки желудка

в 35 из 140 наблюдений. Немного реже (около

значительно уже у малой кривизны и

20% случаев) переходная складка брюшины от

оказывается более широким у большой

пилорического

или предпилорического

отдела

кривизны. Внебрюшин-ное поле желудка по

желудка идет косо влево и желудочно-ободоч-

большой кривизне может

простираться

на

ная связка на большей своей площади сращена

несколько

сантиметров

(до

с mesocolon. Такую форму переходной складки

7 см по С. И. Елизаровскому) влево от пилори

брюшины книзу от большой кривизны желудка

ческого жома.

С. И. Елизаровский наблюдал в 29 случаях из

Линия перехода брюшины с задней стенки

140. Таким образом, примерно в 20% случаев

желудка или двенадцатиперстной кишки на

вправо от средней линии тела между желудком

pancreas и на корень брыжейки поперечной обо -

и поперечной ободочной кишкой сальниковая

дочной кишки представляет собой извилистую

полость отсутствует, поскольку почти на всем

линию, иногда складками шириной до 1,5 —2 см,

своем протяжении правее этой линии

которые вдаются в полость, ограниченную саль -

желудочно-ободочная связка сращена

с

никами и желудком. В некоторых случаях на

брыжейкой поперечной ободочной кишки.

задней поверхности пилорического отдела же-

Влево от средней линии желудочно-ободочная

лудка или двенадцатиперстной кишки имеются

связка, как правило, не имеет сращений с

небольшие карманы, сообщающиеся с сальнико -

mesocolon, и полость кзади от этой связки

вой полостью.

всегда может быть вскрыта на 3—5 см левое

Ж е л у д о ч н о - о б о д о ч н а я с в я з к а

средней линии тела.

является передней стенкой сальниковой полости

Л е в а я с т е н к а с а л ь н и к о в о й

п о -

ниже большой кривизны желудка. Эта связка

л о с т и образована связками брюшины,

соеди-

в правой своей части нередко сращена с бры-

няющими желудок, селезенку и заднюю стенку

жейкой поперечной ободочной кишки или с брю-

брюшной полости (рис. 56). Левая стенка саль-

шиной, покрывающей поджелудочную железу.

никовой полости совершенно отчетливо делится

8 связи с этим желудочно-ободочная связка на

на передний и задний отделы. Передний отдел

всем своем протяжении от пилорического отдела

левой стенки — это дупликатура брюшины, пе-

желудка и влево до перехода ее в желудочно-

реходящая с левой части большой кривизны же -

123

Селезенка располагается слева — сзади от

Длина брыжейки поперечной ободочной киш-

сальниковой полости. Поверхность органа, по-

ки больше всего в средней ее части. Слева и

крытая брюшиной и непосредственно примы-

справа она значительно меньше, а в области пе -

кающая к полости сальника, очень невелика.

ченочного и селезеночного изгибов толстой

В длину она имеет протяженность от 1 до 4 см,

кишки,

как

правило, отсутствует. Длина

а ширина колеблется от нескольких миллимет-

meso-colonis в средней части колеблется от

ров до 3,5 см. Селезенка прилегает к полости

нескольких сантиметров до 25 см и более.

малого сальника своей средней частью, а также

К сальниковой полости mesocolon может

верхним или нижним полюсом. Отмечено, что

прилежать почти всей своей поверхностью. Это

при положении селезенки, приближающемся к

наблюдается в тех случаях, когда сращений

вертикальному, в полость малого сальника ока-

между желудочно-ободочной связкой и брыжей-

зывается обращенной часть органа в средней

кой поперечной ободочной кишки нет. Если же

или верхней трети и очень редко — участок ниж-

в правой своей части связка и брыжейка сраще-

ней трети органа. При положении селезенки,

ны, а площадь сращения, как уже указывалось,

приближающемся к горизонтальному, в саль-

бывает иногда весьма большой, то к сальнико-

никовую полость чаще обращены участки сред-

вой полости прилежит только свободная часть

ней и нижней третей органа и значительно ре-

брыжейки в левой ее части.

же — его верхней трети. С. И. Елизаровский

Правая

г р а н и ц а с а л ь н и к о в о й

отмечает, что поверхность селезенки, приле-

п о л о с т и

(рис. 57) на уровне корня

гающая к полости малого сальника, у мужчин

mesoco-lonis чаще всего расположена справа от

в среднем равна 1 X 2,2 см, а у женщин 0,9 X

средней линии тела или по средней линии ( 2/3

1,3 см. Наибольшая поверхность прилежания

случаев) и значительно реже (х/з случаев) —

селезенки, отмеченная этим автором, составила

слева от нее. На уровне поперечной ободочной

3 см в ширину и 3,8 см в длину, во многих же

кишки правая граница сальниковой сумки часто

случаях эта поверхность оказывается значитель -

расположена левее, чем на уровне корня

но меньше и представляет собой лишь очень

брыжейки (СИ. Елизаровский). Это имеет

узкую полоску в области ворот селезенки.

большое значение при выборе места вскрытия

Кзади от селезенки левая стенка сальнико-

сальниковой полости через mesocolon или через

вой полости представляет собой переход брю-

желудочно-ободоч-ную связку. Чтобы пройти в

шины с селезенки на заднюю стенку брюшной

сальниковую полость при малых ее размерах,

полости, на диафрагму и поджелудочную же-

целесообразно делать отверстия в них ближе к

лезу.

селезеночному изгибу толстой кишки.

Диафрагмально-селезеночная связка, по дан-

З ад н я я

с т е н к а

с а л ь н и к о в о й

ным С. И. Елизаровского, не превышает в

сумки образована брюшиной задней стенки

ширину 1,5 см. Ниже этого участка переход

брюшной полости, покрывающей клетчатку и

брюшины в области ворот селезенки осущест-

органы забрюшинного пространства (рис. 58).

вляется на поджелудочную железу. Это имело

Границы задней стенки сальниковой полости

место, по его данным, в 105 случаях из 140. Та-

определяются линией

перехода

париетальной

ким образом, селезеночно-поджелудочная связка

брюшины в связки или на органы, расположен-

является образованием, встречающимся весьма

ные мезо- и интраперитонеально.

часто.

Справа граница задней стенки сальниковой

Н и ж н я я с т е н к а с а л ь н и к о в о й п о ло

полости пересекает поджелудочную железу, вы -

с т и образована той частью дорсального

ше проходит над стенкой нижней полой вены

мезогастрия, которая в процессе развития срос-

и переходит на диафрагму сзади хвостатой доли

лась с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

печени. Правая граница задней стенки сальни-

Таким образом, нижней (нижнезадней) стенкой

ковой полости в своих верхних отделах распо-

полости является, по существу, брыжейка попе-

ложена ближе к средней линии, чем в нижних

речной ободочной кишки. Корень брыжейки рас-

(на поджелудочной железе). Чаще всего граница

положен не строго по горизонтальной линии.

расположена

соответственно правой

боковой

Скелетотопия ее частей, особенно боковых,

поверхности позвоночника. На уровне сальни-

имеет выраженные индивидуальные различия.

кового отверстия правая граница сальниковой

Левая часть корня брыжейки обычно располо-

сумки

уклоняется

вправо

на

ширину

жена выше правой.

печеночно-двенадцатиперстной связки.

125

Верхняя граница задней стенки сальниковой

кривизне желудка от левого края пищевода до

полости представляет собой всегда неровную

привратника включительно.

линию. Волнообразные изгибы ее соответствуют

У взрослых людей передняя и задняя

расположениям брюшинных складок. Наиболее

дупли-катуры сальника в большинстве случаев

выраженной

брюшинной складкой

является

срастаются между собой ниже пилорического

верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связ-

отдела желудка, поперечной ободочной кишки.

ка. Слева и справа от этой связки, идущей к под -

Задняя дупликатура большого сальника,

желудочной железе от кардиальной части же-

начинающаяся на задней стенке брюшной

лудка, расположены наиболее высокие участки

полости, срастается с mesocolon, исключая

верхней границы задней стенки сальниковой

часть этой дупликатуры, которая составляет

сумки. Справа от желудочно-поджелудочной

диафрагмально-селезеноч-ную связку. Таким

связки сальниковая полость поднимается выше,

образом,

желудочно-ободоч-ная,

чем слева. Индивидуальные различия в уровне

желудочно-селезеночная

расположения верхней границы, в ее самой вы-

и'диафрагмально-желудочная связки являются

сокой точке, весьма выражены: от верхней по-

частями большого сальника. Однако в

ловины IX грудного позвонка до нижнего края

большинстве

руководств

по топографической

XII позвонка (по. С. И. Елизаровскому, 1948).

анатомии они рассматриваются как связки

Слева от позвоночника верхняя граница

желудка, а большим сальником называют

сальниковой полости переходит в ее левую гра -

только его свободную часть, расположенную

ницу. Последняя имеет очень небольшую про-

ниже поперечной ободочной кишки и состоящую

тяженность и вскоре немного кнаружи от левой

из обычно сросшихся между собою передней и

лопаточной линии переходит в нижнюю гра-

задней дупликатур брюшины. Такая форма

ницу.

изложения не встречает затруднений при

Нижняя граница задней стенки сальниковой

описании большого сальника у взрослых. У де-

полости чаще всего волнообразна и соответ-

тей же раннего возраста, у которых передняя и

ствует части корня брыжейки поперечной обо-

задняя дупликатуры еще не сращены между собой

дочной кишки. По средней линии тела корень

или срослись на небольшом протяжении (рис. 59),

брыжейки наиболее часто расположен на уровне

разделение

передней

дупликатуры

на

I—П поясничного позвонка. В области пече-

«желудоч-но-поперечно-ободочную

связку» и

ночного и селезеночного изгибов толстой кишки

«свободную

часть

большого

сальника»

корень брыжейки расположен обычно выше,

оказывается условным. В связи с этим при

чем по срединной линии. Величина, форма и по-

описании большого сальника у детей и у

ложение задней стенки сальниковой полости и

взрослых будут учитываться эти различия,

отношение забрюшинных органов к полости

отражающие

разные

стадии

формирования

сумки весьма изменчивы. Так, поджелудочная

производных дорсальной брыжейки желудка.

железа может быть обращена в сторону саль-

Б о л ь ш о й

с а л ь н и к

у д е т е й и м е е т

никовой

полости сравнительно небольшой

различную форму. Начинаясь во всех случаях

частью своей верхней поверхности. Это наблю-

от большой кривизны желудка, он может быть

дается

при

высоком

расположении

корня

однолопастным, двулопастным и многолопаст-

meso-colonis по отношению к телу железы. В тех

ным. Эти различия формы связаны с расчленен-

случаях, когда корень брыжейки поперечной

ностью его свободной части. Основание каждой

ободочной кишки располагается у нижней грани

лопасти расположено обычно ниже и редко —

pancreatis, поверхность железы, обращенная в

выше поперечной ободочной кишки, а нижние

полость сальниковой сумки, весьма значительна

края закруглены. Листки сальника здесь на боль -

и располагается от головки до хвоста железы.

шем или меньшем протяжении не сращены.

Столь же изменчивы отношения к полости саль -

В каждой лопасти большого сальника имеются

никовой сумки аорты, левой почки, левого над-

свои кровеносные сосуды, отходящие

от

почечника, нижней полой вены.

желу-дочно-сальниковых артерий.

Большой с а л ь н и к

является

произ-

Наиболее часто встречается однолопастная

водным дорсального мезогастрия — дорсаль-

форма сальника (в 46 случаях из 97, В. И.

ной брыжейки желудка. В силу этого к большому

Шиф-рин, 1967). При этой форме сальник

сальнику

должны

быть

отнесены

все

представляет собой единую складку брюшины,

дуплика-туры брюшины, прикрепляющиеся к

свисающую вниз от большой кривизны. Форма

большой

одно-лопастного

сальника

может

быть

четырехугольной,

треугольной,

что

наблюдается

примерно