Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Индивидуальной изменчивости, связанной с

Поддиафрагмальное пространство располо-

формой телосложения, полом и возрастом, под-

жено между диафрагмой (сверху) и прилежащи-

вержена и выраженность вдавления, располо -

ми к ней снизу органами верхнего этажа брюш-

женного между правым и левым куполами диа-

ной полости: печенью, дном желудка и селезен -

фрагмы. У людей брахиморфного телосложе-

кой. Однако некоторые авторы

относят к

ния, при широкой грудной клетке, вдавление

под-диафрагмальному

пространству

весь

между куполами выражено значительно лучше,

верхний этаж брюшной полости, подразделяя

нежели при долихоморфном. У женщин это

его на два больших отдела — надпеченочный и

вдавление представляется чаще более четким,

подпече-ночный.

Нижней

границей

нежели у мужчин; у стариков оно глубже, чем

поддиафрагмального пространства

в

таких

у молодых людей (Г. Н. Александров, В. Я. Ба-

случаях являются colon transversum и

раков, 1962).

mesocolon.

Существенное влияние на высоту стояния

Собственно поддиафрагмальное

простран-

диафрагмы оказывает состояние органов брюш-

ство (расположенное непосредственно под диа-

ной и грудной полостей, особенно при наличии

фрагмой) можно разделить на три области

в них патологического процесса.

(рис.

33):

правую

—

переднюю

Наконец, резко изменяется положение ку-

поддиафрагмаль-ную, правую — заднюю

пола диафрагмы при перерезке или алкоголи-

поддиафрагмальную

и

левую

зации диафрагмального нерва, производимых с

поддиафрагмальную область (Thorek, Branfigen).

целью создания неподвижности соответствую-

1. Правая

передняя

поддиафрагмальная

щего купола. Последний приобретает при этом

об

положение на два-три межреберных промежутка

ласть ограничена сверху диафрагмой, снизу ■—

выше обычного.

верхней

поверхностью

печени, медиально

Отверстие нижней полой вены (foramen venae

—

cavae inferior) расположено обычно на уровне

серповидной связкой, lig. falciforme hepatis, по

VIII грудного позвонка (рис. 32).

зади — верхней поверхностью венечной связки

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus),

печени, lig. coronarium hepatis. Спереди правое

по данным Л. Г. Двали (1963), расположено

поддиафрагмальное пространство свободно со

больше чем в половине всех случаев на уровне

общается (между краем печени и

XI грудного позвонка (в 50,9%). Реже hiatus

передней

oesophageus соответствует уровню X грудного

брюшной стенкой) с подпеченочным простран

позвонка (в 24,2%) или IX (в 14,2%). В 10,7%

ством и свободной брюшной полостью, спра

случаев оно располагается на уровне VIII груд-

ва — с правым боковым каналом.

ного позвонка.

2. Правая задняя поддиафрагмальная область

Синтопия. Д иафрагма в силу своего

расположена позади правой доли печени, и ее

пограничного положения находится в связи с

крышу составляет нижняя поверхность венечной

органами как грудной полости, так и брюшной.

связки печени. Таким образом, эта область огра

Топография наддиафрагмального пространства

ничена спереди печенью, сверху и справа —

излагается обычно при описании хирургической

задними

поверхностями

правой

анатомии груди, здесь же речь будет идти о то-

треугольной

пографии диафрагмы относительно органов

связки, lig. triangulare dextrum и венечной связ

брюшной полости.

ками, сзади — париетальной брюшиной. Слева

Со стороны брюшной полости к правой по-

от этой области лежит нижняя полая вена, при

ловине купола диафрагмы и частично к ее сухо -

лежащая к внебрюшинному полю печени. Снизу

жильному центру прилежит печень. К левой

эта часть правого поддиафрагмального прост

половине купола и частично к сухожильному

ранства свободно сообщается с задним отделом

центру прилежит дно желудка. К реберной части

подпеченочного пространства и правым боко

этой же половины диафрагмы прилежит вы-

вым каналом нижнего этажа брюшной полости.

пуклой своей частью селезенка.

Правая

задняя поддиафрагмальная

Отношение внутренних органов к нижней

область

поверхности диафрагмы подвержено индивиду -

представляет

особый интерес с практической

альной изменчивости и зависит прежде всего от

точки зрения, так как в ее пределах наиболее

состояния этих органов.

часто образуются поддиафрагмальные абсцессы

при гнойном аппендиците, холецистите, перфо

рации некоторых пептических язв и др. Воспа

лительный экссудат поднимается сюда по пра

вому каналу от правой подвздошной ямки или

по задней стенке брюшной полости непосред

ственно из подпеченочного пространства. Со-

Б

В брюшине большого сальника нет диффе-

рюшина представляет собой серозную

оболочку, выстилающую стенки брюш -

ренцированных, волокнистых слоев. Непосред-

ной полости и покрывающую орга-

ственно под пограничной мембраной (2-й слой

ны, расположенные в этой самой боль-

брюшины) имеется рыхлое переплетение колла -

шой серозной полости тела человека.

геновых пучков и небольшого количества элас -

Брюшина, покрывающая стенки живота, со-

тических волокон. Здесь же расположены мно -

стоит из нескольких функционально и морфоло -

гочисленные кровеносные сосуды, вокруг кото -

гически различных слоев: 1) мезотелий; 2) по-

рых имеются обильные скопления клеток, спо-

граничная и базальная мембрана; 3) поверхност-

собных к фагоцитозу (так называемые «млеч-

ный волнистый коллагеновый слой; 4) поверх-

ные пятна» или «периадвентициальные скопле-

ностная, диффузная эластическая сеть; 5) глу-

ния»). При возникновении воспалительного про -

бокая продольная эластическая сеть; 6) глубо-

цесса клеточные элементы сальника, способные

кий решетчатый коллагеново-эластический слой.

к фагоцитозу, быстро и в большом количестве

Кроме того, в брюшине имеется сплетение

перемещаются к очагу воспаления.

ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосу-

В париетальной брюшине глубокий решет-

дов, жировых долек и толстых коллагеновых

чатый коллагеново-эластический слой особенно

пучков.

толст, что делает более прочной пристеночную

Кровеносные и лимфатические сосуды брю-

брюшину.

шины

располагаются

в

ее

глубоком

Отличительной особенностью строения брю -

решетчато-коллагеновом слое. Даже самые

шины диафрагмы является наличие в ней истон -

тонкие капилляры не проходят через глубокую

ченных участков, покрывающих так называемые

продольную эластическую сеть (5-й слой

«насасывающие люки». В этих местах пучки глу-

брюшины). Таким образом, первые пять слоев

бокого коллагеново-эластического слоя расхо-

брюшины не содержат в обычных условиях ни

дятся и образуют просветы овальной формы.

кровеносных, ни лимфатических сосудов.

Над ними находится лишь тончайшая перепонка

Особенности строения брюшины позволяют

из мезотелия, пограничной мембраны и поверх-

ей сохранять гладкую мезотелиальную поверх-

ностного волокнистого коллагенового слоя.

ность, обеспечивающую скольжение органов

В области люков эти слои приобретают особое

при их перистальтике и изменении объема. При

строение. Клетки мезотелия очень малы, и

этом

меняются

размер

и

форма

клеток

между ними образуются мельчайшие отвер-

мезоте-лия, пучки коллагеновых и эластических

стия, способные значительно увеличиваться при

волокон расправляются или приобретают более

некоторых состояниях брюшины. В погранич-

извилистую форму.

ной мембране также образуются многочислен-

Строение и

функциональные особенности

ные отверстия. Поверхностный волнистый кол-

брюшины, покрывающей разные органы и раз-

лагеновый слой имеет крупные отверстия между

ные участки брюшной стенки, неодинаковы.

пучками волокон. Через отверстия во всех этих

В брюшине печени наиболее хорошо развиты

трех слоях брюшины над люками могут свобод -

переплетения пучков коллагеновых малорастя-

но проходить взвешенные в полостной жидкости

жимых волокон. В брюшине селезенки, объем

клетки и мелкие частицы. В просветах «люков»

которой резко изменяется, преобладают эласти -

лимфатические сосуды, сеть которых в

ческие волокна. В брюшине кишки толстые пуч-

диафраг-мальной брюшине особенно хорошо

ки эластических и коллагеновых волокон сое -

выражена, непосредственно примыкают к

диняются в спирали, обвивающие стенку органа

перфорированным слоям истонченных участков

в противоположных направлениях. Такая форма

брюшины.

переплетения волокнистой основы брюшины на

Во время дыхательных движений диафрагмы

кишечной стенке обеспечивает ей исключитель-

толстые пучки глубокого коллагеново-эластиче-

ную эластичность.

ского слоя попеременно расходятся и сжима-

ются. При этом просвет «люков» меняется, что

83

Анатомо-физиологические свойства брюши-

стро срастается с другими органами. Гистиоци-

ны определяют требования к общей оператив-

ты его быстро размножаются и перемещаются

ной технике при хирургических вмешательствах

в раны органа, принимая участие в их заживле-

на органах брюшной полости. Высыхание брю -

нии. Этими свойствами сальника широко поль-

шины

приводит

к

повреждению

ее

зуются в хирургии органов брюшйой полости.

мезотелиаль-ного слоя и гибели более или

менее

значительного

количества

мезотелиальных клеток. Поэтому при операции

Развитие брюшины

необходимо

предупреждать

высыхание

Формирование пищеварительной системы начина-

брюшины, смачивая ее физиологическим

раствором,

прикрывая эвентрированные органы

ется при возникновении энтодермального слоя внутри

влажными

салфетками.

Механические

бластодермического пузырька. Мезодерма, расположен-

ная между энтодермальным и эктодермальным лист-

повреждения брюшины возможны при протира -

ками, расщепляется на висцеральный и соматический

нии органов сухими салфетками, захватывании

листки.

пинцетами и другими инструментами. Брюшина

Энтодерма и висцеральная мезодерма тесно связаны

также повреждается при воздействии на нее раз -

и образуют так называемую спланхноплевру. Энтодерма

в последующем превращается в эпителий пищеваритель-

личных антисептических растворов, порошков

ного тракта, а висцеральная мезодерма — в мышечные

лекарственных препаратов.

Использование

их

и соединительнотканные слои. Таким образом, из висце-

вызывает гибель мезотелия,

способствует воз-

рального листка мезодермы формируется зачаток вис-

церальной брюшины, а из соматического — зачаток па-

никновению в поврежденных местах воспали-

риетальной брюшины.

тельного процесса и образованию спаек. В не-

На ранних стадиях развития брюшина представлена

которых случаях использование таких реактив-

лишь мезотелием и тонким слоем недифференцирован-

ных свойств брюшины целесообразно. Так, сма-

ной мезенхимы.

Особенно тонок слой мезенхимы под

висцеральной брюшиной. До 4—5-го месяца развития

зывание брюшины настойкой йода по линии на -

в мезенхиме имеется большое количество клеток, обыч-

ложения кишечных швов, наряду с антисепти-

ных для этой ткани, а также очень тонкие отдельные во-

ческим

действием

йода,

способствует склеива -

локна, не имеющие какой-либо ориентировки. В мезен-

нию соприкасающихся

листков брюшины

и

химе брюшины проходит значительное число тонких со-

судистых ветвей, выходящих из подлежащих тканей. Эти

ускоряет герметизацию шва. Способность брю -

ветви часто расположены непосредственно под мезо-

шины быстро склеиваться и образовывать спай-

телием. Лимфатические сосуды появляются в брюшине

ки широко

используется при

перитонизации

несколько позднее кровеносных.

всех участков, где был поврежден листок брю-

В последующем происходит увеличение волокнис-

тых структур в брюшине. В течение 5—6-го месяца фор-

шины любого органа. При ушивании ран по-

мируются тонкие волокна, идущие почти прямолинейно.

лых органов при наложении швов самым тща-

Эти волокна пересекаются между собой почти под пря-

тельным образом приводят в соприкосновение

мым углом, располагаясь по спирали вокруг кишки. Так

брюшину, погружая при этом линию швов сли-

формируется будущий глубокий решетчатый коллаге-

новый слой.

зистой рядом серо-серозных швов.

Под мезотелием отчетливо выявляется базальная

Для пластики больших дефектов брюшины,

мембрана, еще очень тонкая, не содержащая клеточных

которые не могут быть закрыты обычным на-

элементов. Эластические волокна в этот период в брю-

ложением швов, используют сальник. Им оку-

шине кишки не выявляются (М. А. Барон). В других от-

делах брюшины (в брюшине брыжейки, в париетальной

тывают также и места наложения швов на рану

и, особенно, в диафрагмальной брюшине) уже видны

органа, фиксируя редкими швами. Сальник мо-

эластические волокна.

жет быть использован также для тампонады

В диафрагмальной брюшине эластические волокна

раны паренхиматозных органов с целью оста-

обнаруживаются уже на 5-м месяце развития. Посте-

пенно они утолщаются и к 6—7-му месяцу представляют

новки кровотечения. Во всех случаях предпоч -

собой толстые

волокна, расположенные рядом с

тительно брать лоскут сальника «на ножке».

«мери-дианальными» пучками коллагена (М. А. Барон,

Однако если подтянуть сальник к ране трудно

1939).

и если образуется тяж, угрожающий ущемлению

Поверхностный коллагеновый слой начинает фор-

мироваться в висцеральной брюшине на 8-м месяце раз-

соседних органов, то можно использовать сво-

вития. Фибробласты, лежащие у пограничной мембраны,

бодную пластику сальником. В некоторых слу-

располагаются параллельно оси кишки, желудка. Фибро-

чаях (например, при разрывах селезенки или ре-

бласты сильно вытягиваются в длину, между ними в этом

зекции края печени и поджелудочной желез ы)

слое появляются волокна, число этих волокон увеличи-

вается и таким образом формируется поверхностный

окутывают сальником орган с целью гемостаза

коллагеновый слой.

и перитонизации раневой поверхности. Сальник

Сети эластических волокон в висцеральной брюшине

имеет хорошо развитую сосудистую сеть и бы-

формируются в течение последнего месяца беремен-

Мезотелий

брюшины желудка представлен

клетками различной формы. Величина клеток

чаще небольшая (25 х 22, 30 X 20 р). Крупные

клетки (100x90, 90x80 /i) встречаются реже.

Ядра клеток — округлые, реже — овальные, ча-

ще — расположены на периферии клетки и бо-

лее аргентофильны, чем протоплазма. Наблю-

даются округлые расширения прослоек меж-

клеточного вещества (до А—8 fi).

В мезотелий брюшины передней брюшной

стенки преобладают клетки многоугольной фор -

мы величиной 80x30, 40x20 ц. Расширения

межклеточных прослоек небольшие (8-—10 /i)

округлой формы. Ядра овальные, реже — округ-

лые. Импрегнируются серебром больше, чем

протоплазма (Л. В. Чернышенко).

Постоянно существующих отверстий в ме-

зотелий брюшины — «стомат», которые опи-

сывали Recklinghausen (1862, 1863), Arnold (1890,

1891), Klein (1875) и другие авторы, не сущест-

вует. Большинство авторов считают, что отвер-

стия образуются в результате изменений прото -

плазмы мезотелиальных клеток. Измененный

безъядерный

участок

мезотелиальной

клетки

некротизируется, появляется дефект в мезоте-

лий, который постепенно закрывается. Отвер-

стие может появиться и на месте распавшейся

целой мезотелиальной клетки (А. В. Аникин,

1952; М. Я. Суббота, 1953; Л. В. Чернышенко,

1962, и др.). М. А. Барон (1935—1937), Allan

(1936) описывали так называемые «люки» в не-

которых участках брюшины, главным образом

в диафрагмальной (рис. 36, 37). На месте «лю-

ка» строение всех слоев брюшины изменено.

Клетки мезотелия здесь очень мелки, некоторые

из них находятся в состоянии паранекроза.

Встречаются отверстия в мезотелий в резуль-

тате изменений безъядерных участков мезоте -

лиальных клеток или гибели некоторых клеток.

Наблюдаются и более значительные дефекты

мезотелия.

П о г р а н и ч н а я

м е м б р а н а

располо-

Рис. 35. Послойное строение брюшины.

жена под мезотелием брюшины, отграничивая

/ — м езот сл и й ; 2 — по г ран и чн ая мем бран а ; J — п о в ерхн о ст ны й

его от подлежащего слоя. Эта мембрана не со-

волнистий г , .

г и м . i h ' i L i . i i i

слой;

4 —

поверхностная диффузная (не-

держит клеточных элементов. Она представ-

ориентированная) Li. 1^ [ и ' к ,

i ы

сегь;

5 — глубош! про дольная

эластическая

сеть;

6

■—

глубокий

решетчатый

ляет собой гомогенный слой, в котором можно

коллагеново-г ±пасги-ческнн слой.

различить неориентированную сеть тончайших

фибрилл, возможно коллагеновой природы

Мезотелий и пограничная мембрана соеди-

(М. А. Барон). Эта фибриллярная сеть в погра-

нены между собой путем «склеивания» аморф-

ничной мембране обнаруживается в 7а—3/4 ее

ным веществом мембраны. Каких-либо фибрилл

толщины, ближе к соединительнотканным слоям

от пограничной мембраны к мезотелиальным

брюшины. У основания мезотелиальных клеток

клеткам не проходит. Вероятно, этим и можно

пограничная мембрана гомогенна.

объяснить ту легкость, с которой слущиваются