Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

до 24 кадров в секунду), показали, что внутри-диафрагмальный сегмент пищевода и его пищеводное отверстие являются важной частью замыкающего механизма. Во время вдоха, в результате сокращения ножек диафрагмы и влияния диафрагмально-пищеводной фасции, закрывается внутридиафрагмальный отдел пищевода. При углублении вдоха происходит закрытие наддиафрагмальной части пищевода. Кар-дия закрывается также клапаном Губарева, выражением чего является заострение угла Гиса. Одновременно увеличивается давление в зоне брюшной части пищевода, обусловленное сокращением мышц пищеводно-кардиального сфинктера.

Таким образом, в механизме закрытия кар-диального отверстия участвуют диафрагмаль-ный, сфинктерный и клапанный компоненты.. Кроме того, в закрытии кардии имеет значение' наличие мощного венозного сплетения, залегающего в подслизистом слое пищеводно-желудоч/ ного перехода (А. Н. Максименков).

Кардиальная часть желудка у разных людей имеет неодинаковую протяженность покрытия серозной оболочкой. Чаще всего (в 59%) pars cardiaca ventriculi покрыта брюшиной спереди, с боков и сзади. Брюшная часть пищевода имеет серозную оболочку только спереди и частично справа. Сзади брюшина, покрывая заднюю стенку желудка, в месте пищеводно-желудочного соединения переходит в париетальную брюшину. В других случаях (в 41%) кардиальная часть желудка, так же как и брюшной отдел пищевода, имеет серозный покров спереди и с боков. Сзади брюшина с задней стенки желудка переходит в париетальный листок на некотором расстоянии от пищеводно-желудочного соединения (от 1,2 до 5 см), образуя внебрюшинное поле задней стенки желудка, прилегающее к диафрагме (С. И. Елизаровский) (рис. 78).

Кардиальная часть желудка малоподвижна вследствие фиксации пищевода в отверстии диафрагмы, а также наличия связок брюшины (см.

стр. 114).

Дно желудка — самый верхний отдел желудка, находящийся левее и выше пищеводно-желудочного соединения. По форме дно наполненного желудка можно сравнить с куполом, передняя и задняя стенки которого при опорожнении желудка сближаются. Высота дна желудка колеблется от 2—3 до 5—7 см. Его положение и форма оправдывают часто применяющееся наименование — свод, fornix ventriculi. Сверху

Рис. 78. Различия в покрытии брюшиной кардиальной части желудка (схема — по С. И. Елизаровскому).

а, б — внебрюшинное положение начальной части задней стенки желудка; в — начальная часть желудка частично покрыта брюшиной;

г— вся начальная часть желудка покрыта брюшиной и прилежит

кполости малого сальника.

передняя и задняя стенки дна переходят друг в друга, образуя большую кривизну. Слизистая оболочка на протяжении дна собрана в складки, из которых ближайшая к кардии группа называется верхними пограничными складками. Складки в области дна желудка грубые, извилистые, косопроходящие. При рентгеновском исследовании малоопытный врач может трактовать их как утолщенные при гастрите. Соединение верхних пограничных складок дна желудка со складками, идущими от пищевода, образует воронку, которая хорошо определяется при рентгенологическом исследовании.

Подвижность дна желудка ограничена связками (см. стр. 162). Вследствие неодинакового уровня перехода висцеральной брюшины в париетальную часть задней поверхности дна желудка у некоторых (в 41%) может быть не покрыта брюшиной. Это внебрюшинное поле дна желудка (протяжением до 5 см влево от пищевода по большой кривизне и до 1,5 см в вертикальном направлении) прилежит к диафрагме (К. П. Сапожков, С. И. Елизаровский) (см. рис. 78). При потягивании желудка вниз внебрюшинное поле уменьшается за счет перемещения переходной складки брюшины, которая из-за наличия подсерозной клетчатки весьма рыхло связана с мышечным слоем.

Тело желудка составляет большую часть желудка и простирается от уровня кардиальной вырезки до incisura angularis, где малая кривизна образует угол — angulus ventriculi. Форума тела желудка при его наполнении цилиндрическая или усеченного конуса. В пустом желудке передняя и задняя стенки его соприкасаются, и тело желудка в этом случае имеет форму мешка. Размеры тела желудка составляют в длину от 10 до 22 см, в ширину — от 8 до 16 см. На большой кривизне соответственно уровню угловой вырезки на 2,5—4 см от при-

ный. В 53% наблюдений задняя поверхность пи-лорического канала на всем протяжении покрыта брюшиной (причем в 23% переходная складка брюшины находится на верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки — до 2,9 см правее привратника), в 35% переходная складка проходит косо через привратник, оставляя внебрюшинно небольшой участок сверху; наконец, в 12% переход совершается левее привратника на 0,5—1,9 см, в результате чего образуется значительное внебрюшинное поле задней стенки области пилорического канала (С. И. Елизаровский) (рис. 81).

i Мышечная оболочка пилорической части же-) лудка по сравнению с другими отделами утол-/ щена, особенно за счет циркулярного и косого / слоев. Толщина мышечного слоя на протяже-1 нии пилорической части нарастает по направлению к привратнику.

Слизистая оболочка пилорическо й части желудка, рыхло связанная с мышечным слоем, образует складки. В области antrum pyloricum имеются продольные складки, идущие от малой кривизны (нижние пограничные), и попе - речные — от дна и тела желудка. В пилориче-ском канале складки продольные. На передней и задней стенках пилорической части складки слизистой оболочки немногочисленны, невысоки и отчетливее выражены при сокращении мышечного слоя. В области верхней и нижней стенок пилорического канала складки высокие и многочисленные.

В пилорическом канале слизистая оболочка более плотно соединяется с мышечной. Продольные ее складки при сокращении мускулатуры желудка прилежат друг к другу и полностью закрывают просвет канала.

Следует отметить, что вследствие ьаличия весьма рыхлого подслизистого слоя, особенно в области antrum pyloricum, слизистая может иногда (в 1,1%) частично отслаиваться с образованием сплошной циркулярной складки, которая выпадает через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки (prolapsus tunicae mucosae ventriculi). Такое выпадение слизистой оболочки, распознаваемое иногда неправильно как опухолевый процесс, имеет характерную рентгенологическую картину в виде осевого де - фекта наполнения у основания луковицы две - надцатиперстной кишки с полициклическим фестончатым краем (С. А. Рейнберг и И. А. Шехтер, А. В. Гвоздков и Н. Е. Никифорова, Klug, Appleby).

На свободном крае мышечного кольца привратника слизистая оболочка образует валико-образную складку или двустворчатую заслонку (иногда бывает 3—4 створки), выступающую в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Передняя и задняя створки привратниковой заслонки дают возможность жидкому содержимому желудка свободно выливаться через пило-рус в кишку и плотно закрываться при наполне нии луковицы, предупреждая регургитацию.

Изредка в области привратника может сфор - мироваться вместо створчатой заслонки мембрана слизистой оболочки, целиком закрываю - щая выход из желудка. Такие врожденные уродства в настоящее время с успехом подвергаются оперативному лечению (Г. А. Баиров, Spencer, Kenny, Л. М. Егорова). В качестве врожденного порока может встречаться врожденный пило-ростеноз — избыточное развитие мускулатуры привратника, при котором пилорическая часть желудка резко сужена, все ее стенки утолщены (до 0,7 см), плотной, иногда хрящевой консистенции. Просвет привратника пропускает лишь луговчатый зонд (Ravitch, Deaton u. Wilson, Howe u. Spencer).

Пилорическая часть функционирует как за - мыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным механизмом управления и функцио - нальной связи с деятельностью вышележащего отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и илеоцекального отдела кишечника.

Физиологические и рентгенокинематографи-ческие исследования вскрыли механизм выделения желудочного содержимого и деятельности привратника. Желудочное содержимое находится в основном в отделах желудка, объединяемых понятием пищеварительного мешка (дно, тело и частично преддверие привратника). Внутрижелудочное давление, развиваемое тони - ческим сокращением мышечного слоя, во всех частях желудка одинаково (составляя около 40 мм рт. ст.). Время от времени в области тела появляются отдельные перистальтические волны, которые создают глубокие перетяжки желудка. Их назначение состоит в перемешива - нии пищевой кашицы. Привратник в это время сокращен и плотно закрывает выход из желудка.

Достаточно измельченная и обработанная пища через 1—2 минуты — 1 час (в зависимости от ее вида) после попадания в желудок переходит в преддверие привратника, которое более или менее отделяется от полости тела хорошо

заметным перехватом. Перистальтическая волна, начинающаяся с образования указанного перехвата, распространяется вниз до привратника, который при этом расслабляется и остается открытым до появления следующей волны. При этом привратниковая часть желудка обеспечивает регуляцию длительности переваривания пищи в желудке (Edwards, Johnson). Если привратник отсутствует (например, после резекции желудка по Бильроту I) или эвакуация содержимого желудка осуществляется, минуя привратник (например, при гастроэнтеростомах с короткой кишечной петлей), наблюдается частичное обратное поступление пищи при каждом расслаблении стенки желудка, так как давление в двенадцатиперстной кишке выше, чем давление в полости желудка. Этим объясняется поступление желчи в желудок у больных после резекций желудка (особенно по способу Бильрот I или Кохера) и после некоторых гастроэнтеросто-мий, обусловливающее тошноту или желчную рвоту.

В эксперименте на животных доказано (С. Ф. Каплан, 1913), что удаление пилориче-ской части желудка вызывает стойкое замедление его опорожнения и ослабление всасывания в верхнем отделе кишечника. При этом наблюдении отсутствует дифференцировка в скорости эвакуации различных видов пищи.

Фиксация желудка осуществляется за счет укрепления пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии (стр. 156), привратника

— к задней брюшной стенке, а также связочным аппаратом желудка.

Связки желудка образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по 2 листка брюшины) и в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную (по 1 листку брюшины). Различают поверхностные и глубокие связки желудка (К. П. Сапожков, В. X. Фраучи).

П о в е р х н о с т н ы е с в я з к и ж е л у д ка лежат во фронтальной плоскости, глубокие

— в горизонтальной. К поверхностным относятся следующие 6 связок, непосредственно переходящие друг в друга и создающие непрерывный связочный ореол, oreola ventriculi liga-mentosa (рис. 82).

1. Желудочно-ободочная связка, ligamentum gastrocolicum, располагается между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Является верхней частью большого сальника, начинающегося от большой кривизны желудка и свисающего вниз наподобие фартука.

Ряс. 82. Поверхностные связки желудка (по К. П. Сапожкову).

1 — желудочно-ободочная связка; 2 — желудочно-селезеночная; 3 ■— желудочно-диафрагмальная; 4 — диафрагмально-пищеводная; 5 — печеночно-желудочная; 6 — печеночно-привратншсовая связка.

Там, где большой сальник перекидывается впереди поперечной ободочной кишки, происходит плоскостное сращение его заднего брюшинного листка с верхней третью окружности кишки вплоть до сальниковой ленты, tenia omentalis (В. А. Астрахан). Кроме того,

отмечается срастание заднего листка большого сальника с верхним (передним) листком брыжейки поперечной ободочной кишки, которое достигает в глубину линии прикрепления корня большого сальника и mesocolon на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке (В. А. Астрахан, К. П. Сапожков). Связка содержит между листками брюшины некоторое количество жировой клетчатки и ветви желудочно-сальниковых сосудов.

По направлению к привратнику расстояние между листками желудочно-ободочной связки и количество клетчатки между ними увеличивается. Лигировать сразу оба листка здесь трулно. Поэтому около привратника рекомендуется при мобилизации желудка рассечение переднего листка желудочно-ободочной связки до уровня

двенадцатиперстной кишки, после чего обна-

сопровождающая ее вена (перевязанные левее в момент лигирования связки). Далее под контролем глаза можно рассечь задний листок связки и сделать изолированную перевязку ветвей правой желудочно-сальниковой артерии, идущих к привратнику (А. А. Русанов). Рыхлость соединения большого сальника с поперечной ободочной кишкой позволяет производить при резекции желудка по поводу рака бескровное и безлигатурное отделение большой кривизны желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки: по рассечении или разделении тупым путем нежных бессосудистых спаек, фиксирующих большой сальник к поперечной ободочной кишке, хирург обнаруживает промежуток между задним брюшинным листком большого сальника и верхним листком mesocolon, которые без особого труда могут быть отделены друг от друга марлевым тупфером вплоть до заднего париетального листка брюшины в области поджелудочной железы. При такой мо - билизации желудка совершенно исключается опасность повреждения сосудов поперечной ободочной кишки, так как они лежат между листками mesocolon. После оттеснения colon trans-versum и ее брыжейки книзу обнажаются аа. pancreaticoduodenalissup. et gastroepiploica dextra, которые могут быть перевязаны (К. П. Сапожков). Если же резекция желудка производится не по поводу опухолей, то, естественно, отделение желудка от большого сальника должно производиться с обязательной перевязкой ветвей желудочно-сальниковых сосудов, идущих в lig. gastrocolicum.

2. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastro-lienale, располагается между большой кривизной желудка и селезенкой от ее нижнего до верхнего полюса, являясь продолжением влево желу-дочно-ободочной связки. В ней проходят короткие желудочные сосуды, вследствие чего при мобилизации желудка рассечение желудочно-селезеночной связки требует обязательного лигирования. Указанная связка весьма короткая, но широкая, почему перевязывать ее наиболее трудно, особенно при наполненном желудке. Из-за тонкостенности коротких вен желудка возможны их разрывы при затягивании лигатур. Во избежание последнего, как и соскальзывания лигатур, рекомендуется предварительное опорожнение желудка (К. П. Сапожков). При отде-

лении желудочно-селезеночной связки необходимо иметь в виду чрезвычайно близкое ее отношение к селезеночным сосудам, расположенным позади этой связки. Мобилизацию желудка в зоне желудочно-селезеночной связки целесообразно осуществлять. после разделения желу-дочно-ободочной и откидывания желудка кверху, после чего становятся заметными просвечивающие через париетальную брюшину селезеночные артерия и вена. Наложение зажимов на желудочно-селезеночную связку или проведение через нее лигатур следует вести под контролем пальца.

При операциях резекции нижнего отдела пищевода и кардии с наложением эзофаго-фундо-анастомоза желудочно-селезеночную связку сохраняют и

перемещают желудок вместе с селезенкой и хвостом поджелудочной железы.

3. Желудочно-диафрагмалъная связка, lig. gastrophrenicum, в отличие от предыдущих, состоит из одного листка брюшины, формируясь за счет перехода париетальной брюшины с диафрагмы в висцеральную, покрывающую переднюю по верхность дна желудка и частично кардию. Сле ва она примыкает к желудочно-селезеночной связке. Если после рассечения желудочно-обо- дочной связки завести одну руку за желудок в верхний отдел сальниковой сумки, а вторую — спереди выше дна желудка, то между пальцами обеих рук окажется душшкатура брюшины, один поверхностный листок которой является

желудочно-грудобрюшинной связкой, а вто рой — глубокий — желудочно-поджелудочной.

Прикреплением обеих связок ограничивается

внебрюшинное поле дна желудка (В. X. Фраучи). Справа указанные листки при переходе на желу док у некоторых людей сближаются, вследствие чего правая часть желудочно-диафрагмальной связки между диафрагмой, левой стенкой брюш ного отдела пищевода и дном желудка будет состоять из 2 листков брюшины (Poirier). Же- лудочно-диафрагмальная связка малососудиста, тонка. Ее отделение при мобилизации желудка не требует лигирования.

4. Диафрагмально-пищеводная связка,

lig.

phrenicooesophageum, образована одним лист ком брюшины и представляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы в висце ральную на пищеводе и кардии. При смещении желудка книзу эта связка вырисовывается рель ефнее, причем посередине пищевода образуется продольная складка. Связка соединяет передние листки желудочно-диафрагмальной связки (еле-

he-patopyloricum, r— непосредственное продолжение печеночно-желудочной связки, имеет форму узкой полосы, протянутой между воротами печени и привратником. Составляет промежуточную часть между печеночно-желудочной и пе-ченочно-двенадцатиперстной связками и слу-

расположенные в ней сосуды, кроме восходящей ветви левой желудочной артерии, дно желудка во всех случаях можно было пере - местить в плевральную полость, причем в 8 наблюдениях из 50 — выше дуги аорты (Д. В. Фе-доткин).

2. Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела

Рис. 84. Грудобрюшно-пищеводные боковые связки (по К. П. Сапожкову).

1 — грудобрюшно-пищеводная ев 13кя; 2 — млудочно-ободочная |. м и. i J — полость малого сальника; 4 — поджелудочная жепета; 5 — диафрагма.

поджелудочной железы. Она треугольной формы и замыкает привратников о-поджелудочный угол, angulus pyloropancreaticus, ограниченный указанными органами.

Соотношение между желудочно-поджелудоч-ной и привратниково-поджелудочной связками может быть различно. В одних случаях (в %"/„ по В. X. Фраучи, в 23% — по И. А. Стешенко) они составляют единое целое, lig. gastropancrea-ticum complectum, в других — между ними имеются различной величины промежутки — желу-дочно-поджелудочное отверстие (см. рис 53).

3. Боковые диафрагмально-пищеводные связки

(правая и левая), ligg. phrenicooesophageum la-terale dextrum et sinistrum, связывают боковые стенки пищевода с ножками диафрагмы. Их рас - сечение облегчает доступ к задней стенхе пище - вода и его выделение (К. П. Сапожков) (рис. 84).

Гнстотопография стенок желудка

Стенка желудка состоит иэ 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек (рис. 85).

Слизистая о б о л о ч к а , tunica mucosa, слагается из эпителиального слоя, собственно соединительнотканного и мышечного слоев. Общая толщина всех слоев слизистой, оболочки в раэличных отделах желудка неодинакова и составляет 0,3—2,5 мм. Наиболее тонка она в кардиальной и фундальной части, самая толстая — в питюрическом отделе и по малой кривизне (Heinkel, Tomax u. Hennig). Иэ всех слоев желудка она обладает минимальной механической прочностью. Прорезывание ее нитью наступает при нагрузке в среднем в 130 г ( I I П. Райкевкч).