Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Подсерозная артериальная сеть полигональ-

ной формы состоит из тонких артериальных

стволиков, хорошо видимых через серозу. Арте-

рии нередко имеют извитой ход. Петли артери-

альной сети вытянуты по направлению к кри-

визнам. Подсерозная сеть выражена более или

менее равномерно во всех отделах желудка.

Межмышечные артериальные сети образо-

ваны сравнительно мелкими артериями. Сети

широкопетлистые и залегают между продоль-

ным и циркулярным слоями, а также между цир-

кулярным и косым (где имеются косые мышцы).

От межмышечных сетей возникают артерии,

ориентированные по ходу мышечных волокон.

Подслизистая артериальная сеть распола-

гается в подслизистом слое и представляет со-

бою основную мощную артериальную сеть, об-

Рис. 92. Зоны

перехода

интргмуралышх

артерий

разованную ветвями 2—4-го порядков, которые,

возникая от артериальных дуг малой и большой

в подслизистый слой.

кривизны, идут на некотором протяжении

а — при выраженном соединении левой и правой желудочных ар^

терий; б

— при преимущественном развитии левой

суб-серозно (1—4 см), а затем прободают

желудочной

артерии.

мышечную оболочку. Проникновение артерий

через мышечную оболочку происходит косо на

в отличие от других отделов желудка, представ-

протяжении 1—2 см, причем стенки сосудов

фиксируются мышечными волокнами. Поэтому

лена более мелкой сетью сравнительно тонких

считают (С. X. Архангельский), что

артерий (С. X. Архангельский, Voth), с чем свя-

сокращение мышц желудка оказывает влияние

зывают более частую локализацию язв в об-

на направление кровотока. Линия, по которой

ласти малой кривизны.

артерии переходят в подслизистую сеть,

Внутрислизистая артериальная сеть пред-

находится на А—5 см от малой кривизны

ставлена мелкими артериями (5—6-го порядка).

(рис. 92).

Их ветви формируют в слизистой оболочке ряд

Подслизистая сеть широкопетлистая, ее наи-

капиллярных сетей (в мышечном слое слизистой,

более выраженные ветви связывают артериаль-

вокруг желез, основную капиллярную сеть сли-

ные дуги малой и большой кривизны. Характер

зистой и подэпителиальную капиллярную сеть).

соединения бывает самым разнообразным. В об-

Во внутрислизистой артериальной сети наблю-

ласти дна и тела желудка соединение артерий

дается большое количество различного типа

малой и большой кривизны происходит в пре-

ар-терио-венозных анастомозов (см. стр. 184).

делах нижней трети стенки, а пилорической

Рисунок сосудистых сетей хорошо виден при

части — в средней трети. Наполнение сосудов

трансиллюминации (М. 3. Сигал) (рис. 93).

подслизистой сети оказывает влияние на рельеф

Ввиду того, что имеются определенные осо-

складок слизистой оболочки. При большем на-

бенности в васкуляризации различных отделов

полнении сосудов складки становятся более вы-

желудка, рассмотрим артериальное кровоснаб-

пуклыми (Forsell). Подслизистая артериальная

жение желудка по отделам.

сеть играет особо важную роль в формировании

Малая кривизна васкуляризуется ветвями, бе-

окольного кровотока и обеспечивает хорошее

рущими начало из верхней артериальной дуги

кровоснабжение при функционировании любых

(образованной левой и правой желудочными ар-

2 источников (И. Л. Серашшас).

териями), и пищеводной ветвью левой

Артерии подслизистой сети настолько круп-

желудоч-нойартерии.

Возникающие

от

ны, что могут явиться источником тяжелого кро-

артериальной дуги малой кривизны ветви 2—3-го

вотечения после резекции желудка. Поэтому ряд

порядков (9—12) входят в стенку желудка и,

авторов (С. X. Архангельский, С. А. Холдин,

разветвляясь, образуют основное сплетение в

А. А. Русанов) рекомендуют производить пере-

подслизистом слое, в том числе и в области

вязку сосудов подслизистого слоя. Подслизистая

малой кривизны. Однако артериальная сеть

артериальная сеть малой и большой кривизны,

подслизистого слоя не достигает самой верхней

части малой кривизны.

Кровоснабжение ее происходит за счет мелких

артерий стенки желудка, берущих начало не-

посредственно от левой и правой желудочных

артерий (6—17).

Ветви этих артерий анастомозируют с ар-

териями подслизистой сети (И. В. Жердин,

Barlow, Bentley и Walder) (рис. 94).

Таким образом, кровоснабжение малой кри-

визны, имеющей важное функциональное зна-

чение, осуществляется весьма большим количе-

ством артерий. Однако сокращений мускула-

туры желудка могут оказывать влияние на со-

стояние просвета мелких артериальных ветвей,

идущих к малой кривизне непосредственно от

желудочных артерий. Поэтому при патологи-

ческих изменениях (воспалительные васкулиты,

склероз, тромбозы) кровоснабжение может

прежде всего нарушаться в области малой кри-

визны (Voth).

Большая кривизна васкуляризируется пище-

водной ветвью левой желудочной, короткими

желудочными и желудочно -сальниковыми ар-

териями.

Ветвями, отходящими от перечисленных

артерий, в стенках большой кривизны об-

разуются хорошо

развитые интрамуральные

сети, обеспечивающие непрерывность кровотока

от пищевода до привратника (рис. 95).

Тело желудка кровоснабжают артерии, на-

чинающиеся от артериальных дуг малой и боль-

шой кривизны. К каждой из стенок тела под-

ходят от артерий малой кривизны по 2—12

(чаще А—8) и от артерий большой — 12—20

(чаще 14—18) ветвей 2—3-го порядков. Если от

желудочных артерий направляется к стенкам

желудка большое число ветвей (6-—12), то и от

артериальной дуги большой кривизны берет на-

чало также много артерий (16—20), Наоборот,

если от верхней артериальной дуги к стенкам

идет мало ветвей (2—4), то и от нижней ответ-

вляется также небольшое количество (12—15)

артерий (Л. П. Карлова) (рис. 96). Указанные

интрамуральные ветви от дуг большой и ма-

лой кривизны подходят поперечно к оси желудка

и анастомозируют друг с другом ближе к боль-

шой кривизне. Рядом лежащие сосуды соеди-

няются продольными анастомозами. Ветвление

артерий 2—3-го порядка чаше происходит по

Рис. 93. Рисунок сосудистых сетей желудка при

бифуркационному

типу,

реже

■—

внутриполостной трансиллюмкнаиян

трифуркацион-ному. Артерии 3—6-го порядков

(по М. 3. Сигалу).

образуют интрамуральные артериальные сети во

а — сосуды подслизистого слон теля желудка: артерии и сопровож-

всех слоях желудка. Характер строения сетей

дающие их ВЕНЫ полслизистого сплетения; 6 — сосуды подслизистого

сплетения в области дна желудка: * — сосуды слизистой оболочки

на передней и

задней

стенках примерно

на фоне подслизистого сплетения.

Пилорический отдел. Привратник снабжает

пает дифференцировка в калибрах артерий —

кровью по 1—4 ветви от желудочных артерий

в пилорической части желудка остаются узкие

и по 4—10 ветвей — от жел уд очно-сальниковых.

внутристеночные артерии (Г. А. Савич). В пе-

Редко количество тех и других ветвей к приврат -

риод 12—14 лет имеет место сравнительное

нику бывает одинаковым, и очень редко (3%) —

уменьшение калибра боковых ветвей, идущих

преобладают ветви от артерий малой кривизны.

к передней и задней стенкам желудка. В области

Артерии 2—5-го порядков в пилорическом от-

свода артериальные сети образуются крупными

деле формируют тонкие артериальные сети из

ветвями, тела — крупными и мелкими, в пило-

продольно вытянутых петель. Наиболее густые

рической части — преимущественно узкими.

сети имеются в области привратникового сфинк -

К 15—16 годам архитектура артериального

тер а , в ср ед н ем о т де ле о н и бо л ее р ед к и е

русла желудка приобретает характер строения

(И. Л. Серапинас, Г. А. Савич).

р ус л а ж е л у д к а в з р о с лы х ( Л . П . К ар п о в а ,

Емкость артериального русла желудка ко-

Л. П. Береко). У людей старше 50 лет отмеча-

леблется от 5 до 54,5 см3 при средней величине

ется уменьшение числа интрамуральных ветвей

объема русла в 16,5 смя. Артерии передней и

и сужение их просвета, извилистость магистраль-

задней стенок желудка имеют приблизительно

ных артерий, снижение количества анастомозов,

одинаковую емкость. У мужчин она ббльшая,

вследствие чего образуются «малососудистые»

чем у женщин. У людей в возрасте 20—30 лет

зоны (А. А. Идрисов). У пожилых и старых лю-

отмечается наибольшая емкость артериального

дей уменьшается также емкость артериального

русла желудка, с возрастом она уменьшается.

русла (В. Я. Липченко; рис. 97).

Сравнительно ббльшая емкость артерий на-

А н а с т о м о з ы а р т е р и й

ж е л у д к а

блюдается в желудке роговидной формы, мень-

можно

различать

внутриорганные

и

шая — в желудке формы крючка или чулка

внеорган-ные, в совокупности образующие

(В. Я. Липченко).

весьма значительное коллатеральное русло.

Несмотря на то, что наиболее крупные сосу-

При этом артерии желудка составляют часть

дистые сети находятся в подслизистом слое,

общего окольного артериального русла органов

большая часть крови, циркулирующей в сосу-

верхнего отдела брюшной полости.

дах желудка, приходится на сосуды слизистой

К внутриорганным артериальным анастомо-

оболочки. В соответствии с эксперименталь-

зам желудка относятся: 1) анастомозы между

ными данными (Deianey, Weiner a. Grim, Shore,

ветвями желудочных, желудочно -сальниковых и

Brodie a. Hogben, Jacobson, Scott u. Frohlich)

коротких желудочных артерий; 2) поперечные

около 70% общего желудочного кровотока рас-

анастомозы между ветвями 2—3-го порядков,

пределяется в сосудах слизистой оболочки,

возникающими от артериальных дуг малой и

13—15% — в сосудах подслизистого слоя и

большой кривизны; 3) продольные анастомозы

J5—17% ■— в сосудах мышечного. Сосуды тела

между ветвями 2—4-го порядков; 4) соустья

желудка имеют в 8 раз больший кровоток, чем

посредством артериальных сетей (подсерозной,

сосуды пилороантральной части (Deianey).

межмышечной,

подслизистой,

Возрастные особенности артериального русла

внутрислизис-той); 5) соустья посредством

желудка. У новорожденных по малой и боль-

капиллярных сетей: 6) соустья артериальных

шой кривизне определяются основные питаю-

ветвей, васкуляри-зирующих стенки сосудов

щие желудок артерии, а также отходящие от

желудка и образующих параартериальные и

них ветви (по малой кривизне — 8—12, по боль-

паравенозные тракты; 7) артерио-венозные

шой — 5—6) к передней и задней стенкам. От-

анастомозы.

четливо определяются продольные анастомозы

1. Внутриорганные анастомозы между левой

сосудов, расположенных по кривизне. Попереч-

и правой желудочными, левой

и правой

ные анастомозы образуются за счет соединения

желу-дочно-сальниковыми

артериями

конечных ветвей и разделяют желудок на от-

встречаются не часто (см. ниже) и, как правило,

дельные сосудистые сегменты. У детей 2—10 лет

в тех случаях, когда эти артерии имеют

происходит увеличение количества и диаметра

рассыпной тип ветвления. Интрамурально

боковых ветвей (2—3-го порядков), увеличива-

анастомозируют обычно их ветви 3-го порядка.

ется число как продольных, так и поперечных

Соустья коротких желудочных с левой желу -

анастомозов. В этот же период формируются

дочной и левой желудочно-сальниковой арте-

более обильные интрамуральные сети и насту-

риями,

наоборот,

чаще

бывают

внутриорган-ными. Эти анастомозы имеют

важное практи-

ческое значение при операции создания пище-

артерию, почти в 50% наблюдений не заполняет

вода

из

желудка

(внутригрудной

артерии дна желудка. Даже при сохранении ле -

эзофагогастро-анастомоз). При перемещении

вой желудочной артерии в 20% заполнение ко -

желудка в грудную полость Suit рекомендовал

ротких артерий желудка бывает плохим, а в

сохранять левую желудочную артерию. Когда

8%

—

отсутствует.

При

сохранении

это

оказывается неосуществимым

из-за

желудочно-селезеночной связки и селезенки

необходимости

резекции

участка

пищевода

после иссечения кардии и малой кривизны

вместе с кардиальным отделом желудка,

артерии части желудка заполняются хорошо (Л.

важнейшим

условием

является

сохранение

И. Рогозов).

коротких желудочных артерий.

С целью обеспечения питания желудка при

При раке нижней трети пищевода с перехо -

подобных операциях А. А. Русанов с сотрудни-

дом

на

желудок

приходится

иссекать

ками предложил производить мобилизацию и

кардиаль-ный отдел желудка и малую кривизну.

перемещение желудка в грудную полость вместе

После мобилизации желудка с пересечением

с селезенкой и хвостом поджелудочной железы.

желудоч-но-селезеночной связки питание органа

Недостаточность

кровоснабжения

анастомоза

осуществляется

только

через внутриорганные

отмечена лишь в 3% (Л. И. Рогозов).

анастомозы за счет правых желудочных и

Анастомозы коротких желудочных артерий

желудочно-сальниковых артерий. Это нередко

имеют важное значение и при субтотальиой ре-

сопровождается

недостаточностью

зекции желудка. Полное выключение коротких

кровоснабжения желудка (по А. А. Русанову —

желудочных артерий при резекции желудка в

в 14%, по Д. В. Федот-кину — в 35,3%).

очень высоком проценте приводит к некрозу

В экспериментах на трупах после резекции

культи желудка. Сохранение 2 коротких желу -

кардиального отдела желудка и малой кривизны

дочных артерий улучшает кровоснабжение куль-

с удалением селезенки инъекционная масса, вво-

ти, но не дает гарантий от последующей недо -

димая

через

правую

статочности

ее

васкуляризации.

Для

желудочно-сальниковую

преду-

преждения осложнений при резекции желудка

6. Соустья посредством параартериальных и

по способу Бильрот I делаются предложения

паравенозных артериальных трактов имеют не

полностью сохранять короткие желудочные ар-

высокие потенциальные возможности образова

терии путем перемещения селезенки и хвоста

ния коллатерального кровотока.

поджелудочной железы к двенадцатиперстной

7. Артерио-венозные анастомозы в желудке

кишке (В. И. Ороховский).

как внекапиллярные соединения мелких артерий

2. Поперечные анастомозы между артери

и артериол встречаются во всех слоях желудка.

альными дугами желудочных и желудочно-саль-

По внутреннему строению они могут быть за

никовых артерий осуществляются ветвями 2—4-

мыкающего или «гломусного» типа, а по внеш

гр порядков, начинающимися от указанных арте

нему виду — простыми и разветвленными. Чаще

рий. Они располагаются в передней и задней

встречаются артерио-венозные анастомозы гло

стенках желудка. Количество соустий и харак

мусного типа, в которых средняя оболочка со

тер анастомозирования индивидуально различ

ставляется

особыми эпителиоидными клетка

ны: у одних людей анастомозов много, соеди

ми, способными изменять свой объем и таким

нение осуществляется непосредственно ветвями

образом регулировать величину просвета арте-

2—3-го порядка, у других — анастомозов зна

рии-артериолы. Наиболее многочисленны арте

чительно меньше и образуются они за счет вет

рио-венозные анастомозы в подслизистом слое

вей 3—4-го порядка (см. рис. 91, 96).

на малой кривизне, задней стенке и в области

3. Продольные

анастомозы

кардии (De Busscher, Barlow, Bentley a. Walder,

наблюдаются

Sherman a. Newman, E. M. Шалаева, Л. А. Бон

между ветвями 2—4-го порядков, вдоль малой

дарь, И. В. Жердин). Кроме типичных артерио-

и большой кривизны, а также в передней и зад

венозных анастомозов (замыкающего и гломус

ней стенках желудка. Соустья в области боль

ного типа), в желудке встречаются артериоло-

шой и малой кривизны между артериями 2-го

венулярные

соустья, образованные

порядка могут быть значительными в случаях

тонкими,

отсутствия здесь внеорганных анастомозов меж

иногда довольно длинными сосудами.

ду желудочными и желудочно-сальниковьтми ар

Артерио-венозные анастомозы относят к об-

териями (см. стр. 185). Благодаря соединению

разованиям адаптационного характера, регули-

артерий, ответвляющихся от артериальных дуг

рующим местную циркуляцию (Clara, E. P. Clark,

малой и большой кривизны, параллельно им

Е. L. Clark). He являясь постоянными,

формируется ряд продольных внутриорганных

артерио-венозные анастомозы появляются и

аркад (см. рис. 94, 95).

исчезают в связи с потребностями местного

4. Артериальные сети формируются во всех

кровообращения. При этом образование новых

слоях желудка за счет соединения ветвей 4—6-го

анастомозов происходит за счет капилляров,

порядков (см. стр. 175) и составляют наиболее

которые

расширяются

и

окружаются

мощное коллатеральное русло. Степень выра

мышечными или эпителиоидными клетками.

женности сетей, их архитектоника неодинаковы

Этот процесс обратим, и артерио-венозные

в разных отделах желудка (см. стр. 178) и имеют

анастомозы могут преобразовываться обратно в

индивидуальные и

возрастные различия

капилляры.

Функциональное

состояние

(см.

артерио-венозных анастомозов определяет

стр. 182, рис. 91). Наибольшее значение в кол

кровоток в капиллярном и венозном русле

латеральном

кровообращении

желудка. Через анастомозы может проходить до

представляют

7го части всей крови, циркулирующей в сосудах

подслизистая и подсерозная артериальные сети.

желудка (Walder). Раскрытие анастомозов

При трансплантации участков желудка (напри

уменьшает и замедляет кровоток в ка-

мер, для пластики пищевода) большую роль в

пиллярных сетях, но ускоряет его в венозном

компенсации

нарушенного

русле. Наоборот, закрытие анастомозов приво-

кровообращения

дит к увеличению и ускорению кровотока

трансплантата играют артерии подсерозной сети,

в капиллярах и замедлению в венах. Значи-

которые, увеличиваясь в диаметре, обеспечивают

тельные преобразования артерио-венозных ана-

окольный кровоток (В. И. Ороховский).

стомозов имеют место при язвенной болезни.

5. Капиллярное русло, наиболее развитое в

Полагают (De Busscher), что дисфункция (дли-

слизистой оболочке (см. стр. 177), является тер

тельное закрытие или открытие) артерио-ве-

минальным аппаратом окольного кровотока.

нозных анастомозов приводит к местным тро-

Внутриорганные артериальные и капиллярные

фическим нарушениям — венозному стазу, из-

сети желудка анастомозируют с такими же сетя

ми двенадцатиперстной кишки и пищевода.

185

менениям тканевого метаболизма. В этом

1.

Подободочный

сальниковый

усматривают (De Busscher, Hoffmann) один из

анастомоз

патогенетических механизмов язвенной болезни.

(большая сальниковая артериальная дуга) рас

Внеорганные артериальные анастомозы пред-

положен между листками большого сальника у

ставлены весьма многочисленными соустьями,

его нижнего края. Образован непосредственным

которые можно разделить на 2 группы (рис. 98).

соединением левой сальниковой (из левой же-

К первой относятся анастомозы между артерия-

лудочно-сальниковой артерии) с правой саль

ми, непосредственно снабжающими кровью же -

никовой

(из правой

лудок. Среди них находятся анастомозы: 1) меж -

желудочно-сальниковой).

ду левой и правой желудочными артериями,

Кроме того, большая сальниковая дуга нахо

формирующие артериальную дугу вдоль малой

дится в соединении с задними сальниковыми

кривизны;

2) между левой и правой

(левой и правой), происходящими из попереч

желудочно-сальниковыми

артериями

с

ной поджелудочной артерии, а также с передней

артериальной дугой вдоль большой кривизны.

сальниковой (из левой желудочно-сальниковой).

Эти анастомозы соединяют в общий круг все

Рассматриваемый

анастомоз

артерии, васкуляризи-рующие желудок.

обеспечивает

1. Анастомозы между левой и правой желу

окольный кровоток в желудке при выключении

дочными артериями (наджелудочный сальнико

начальных отделов левой или правой желудоч-

вый анастомоз) в 7з наблюдений осуществляют

но-сальниковых артерий и действует параллель

ся путем соединения их крупных конечных вет

но анастомотическому пути вдоль большой кри

вей, вследствие чего образуется непрерывная ар

визны желудка. Кроме того,

териальная дуга вдоль малой кривизны с трудно

подободочный

определяемым местом анастомоза. В 2/3 анасто-

сальниковый путь имеет значение в коллате

мозируют мелкие ветви желудочных артерий и

ральной циркуляции при окклюзии селезеноч

зона их анастомозирования

отчетливо

ной,

печеночной

или

опре

желудочно-двенадцати-

деляется (И. Л. Серапинас) (см. рис. 94). По

перстной артерий.

Д. В. Федоткину, левая и правая желудочные

2.

Длинный транспанкреатический анастомоз

артерии соединяются внеорганно в 25% хорошо

расположен вдоль поджелудочной железы и об

выраженными анастомозами, в 28% — удовлет

разован

посредством

соустья

a.

ворительно и в 39% — тонкими ветвями; в

pancreatica

8% — внеорганные анастомозы отсутствуют; в

caudalis (из нижних ветвей селезеночной артерии)

56% между желудочными артериями наблюда

с a.

pancreatica transversa (из

ется внеорганный задний анастомоз, в 36% —

желудочно-две-

двойной (задний и передний), в 8% — экстра-

надцатиперстной

или

верхней

муральных соединений нет (А. И. Горбашко).

брыжеечной).

2. Внеорганные соустья между левой и пра

Этот анастомоз может включаться в окольный

вой желудочно-сальниковыми артериями (под

кровоток при выключении печеночной или селе

желудочный

сальниковый

анастомоз)

зеночной артерий, а также при закрытии началь

отсут

ного отдела верхней брыжеечной (если попереч

ствуют довольно часто (по В. В. Сумину —

ная артерия поджелудочной железы начинается

в 20%, по Д. В. Федоткину, А. И. Горбашко —

от нее).

в 32%); в 25% обе артерии соединяются экстра-

3. Панкреатические анастомозы по поджелу

органно посредством хорошо выраженных вет

дочной железе, образованные соединением вас-

вей, в 43% — тонкими ветвями (см. рис. 95).

куляризирующих ее артерий: тыльной поджелу

Ко второй группе артериальных анастомо-

дочной (из a. lienalis), большой поджелудочной

зов желудка относятся соустья между артерия-

(из a. gastroduodenalis), средней поджелудочной

ми желудка и артериями соседних органов. Эти

(из a. lienalis), каудальной поджелудочной (из

соустья многочисленны и неравноценны в смы -

a. lienalis). Действуют параллельно вышеописан

сле потенциальных возможностей создания кол-

ному анастомотическому пути.

латерального кровообращения желудка. Можно

4. Анастомоз между ветвями левой желудоч

различать 10 видов внежелудочных артериаль -

ной и возвратной ветвью левой нижней диа-

ных анастомозов (см. рис. 98). Из них первые

фрагмальной артерии может иметь

значение

5 групп имеют основное значение в развитии

при выключении начального отдела левой же

коллатерального кровообращения.

лудочной или ствола чревной артерии.