Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

локна проходят в стволах блуждающих нервов и составляют эфферентный путь тормозящего рефлекса со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки на железы дна желудка. Одновременно жир оказывает тормозящее действие из двенадцатиперстной кишки на секрецию желудочных желез и гуморальным путем. Под влиянием жира слизистая duodeni отделяет особый гормон — эн-терогастрон, доставляемый кровью к слизистой желудка и угнетающий работу его желез. С перевариванием жира в двенадцатиперстной кишке здесь образуются жирные кислоты. Антиперистальтическими движениями duodeni они забрасываются в pylorus и, воздействуя на слизистую последнего, оказывают уже возбуждающее действие на желудочную секрецию (вторая фаза воздействия жира на секрецию желудочных желез).

Регулирующее воздействие со стороны двенадцатиперстной кишки оказывается и на функцию таких крупных пищеварительных желез, как поджелудочная и печень, секрет которых изливается в duodenum.

Панкреатическая секреция регулируется нервным и гуморальным путем. Доказательством наличия нервно-рефлекторной фазы возбуждения панкреатической секреции является то, что не только непосредственное воздействие пищи на слизистую рта с ее рецепторами, но и запах, и даже вид пищи (что полностью исключает возможности воздействия ее на pancreas гуморальным путем) уже в первые минуты вызывают выделение панкреатического сока в duodenum (И. П. Павлов, 1888; Л. А. Орбели, 1916; К. М. Быков, 1916, 1934, 1935—1937; И. П. Разенков, 1933, и др.).

Секреторным нервом является vagus. По этому же пути осуществляется и торможение соковыделенИя. Слабые раздражения этого нерва стимулируют, сильные — подавляют выделение панкреатического сока. Импульсы рефлексов проходят через центр, расположенный в продолговатом мозгу.

Ряд расстройств функции двенадцатиперстной кишки при заболеваниях и повреждениях пищевода и желудка и после операций на них даже при сохранении пассажа пищи через duodenum может быть объяснен разрывом рефлекторной Дуги и расстройством функции pancreatis вследствие нарушений проводимости блуждающих нервов.

Однако большее значение имеет гуморальный путь регуляции деятельности поджелудочной железы.

Поступление в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты возбуждает обильное отделение панкреатического сока. Этот эффект сохраняется и после анестезии слизистой duodeni и после пересечения нервов, направляющихся к кишке и поджелудочной железе, что говорит о гуморальном пути воздействия этого фактора. Железы слизистой оболочки duodeni выделяют неактивное вещество просекретин. Под влиянием соприкосновения соляной кислоты со слизистой оболочкой кишки просекретин переходит в активный гормон секретин двух видов. Один вид его — экскретин — извлекается из слизистой, всасывается в кровь и возбуждает секрецию под-

желудочной железы (Bayliss a. Starling, 1902), другой вид — гормон инкретин — также гуморальным путем возбуждает внутреннюю секрецию ее — т. е. выделение инсулина. Исследованиями недавнего времени (Ц. В. Се-ребренюк, 1950; Э. Ш. Айрапетьянц, 1952; О. Г. Ониско, В. Б. Троицкая и А. Д. Тройникова, 1954; А. В. Соловьев, 1959, и др.) с полным выключением симпатической нервной системы эрготоксином и парасимпатической — атропином уточнено, что секретин, извлекаемый

в кровь из слизистой duodeni, действует на секреторны клетки pancreatis не непосредственно, а через симпати ческие и парасимпатические нервы, иннервирующие эту железу.

Наряду с секретином в солянокислой вытяжке из слизистой duodeni содержится еще один гормон, имеющий отношение к поджелудочной железе, — панкреози-мин. Появление его в крови не вызывает секреции pancreatis, но увеличивает содержание ферментов в панкреатическом соке, выделяющемся под воздействием секретина, и повышает таким образом активность этого сока.

Ферментативная активность панкреатического сока регулируется со стороны слизистой duodeni в соответствии с характером перевариваемой пищи рефлекторно — через блуждающие нервы и гуморальным путем — через воздействие на железу панкреозимина, появляющегося в результате химических реакций дуоденального секрета

скислым желудочным содержимым.

Вкаждый момент пищеварения поджелудочная железа выделяет сока тем больше, чем больше соляной кислоты поступает с пищевыми массами из желудка в duodenum. Наибольшее количество панкреатического сока выделяется в двенадцатиперстную кишку при еде хлеба, меньше — при мясной пище и менее всего — при пище молочной. При этом наиболее продолжительное сокоотделение вызывает еда хлеба и наиболее короткое — еда мяса. Поступление поджелудочного сока в duodenum начинается уже через 2—3 минуты после начала еды, достигает максимума к концу второго (при мясе и хлебе) или третьего (при молоке) часа и оканчивается к концу пятого часа (при мясной пище) или даже девятого (при еде хлеба).

Большое значение для рефлекторного регулирования функции поджелудочной железы имеет степень механического измельчения поступающей в duodenum пищи. Чем более измельченная пища поступает сюда, чем меньше вызываемое ею раздражение механорецеп-торов слизистой duodeni, тем более обильно рефлекторное выделение панкреатического сока.

Всего в течение суток в двенадцатиперстную кишку поступает около 500—800 мл (возможно и до 1500— 2000 мл по КгМ; БШбвуХпанкреатического сока, обладающего щелочной реакцией (содержит до 0,74% двууглекислого натрия) и богатого белками. Обильные потери его при дуоденальных свищах (наряду с потерями желчи) могут приводить к тяжелому обезвоживанию и быстрому истощению организма.

Сок поджелудочной железы, поступающий в duodenum, содержит ферменты, необходимые для переваривания всех групп пищевых веществ: панкреатическую амилазу, участвующую в гидролизе углеводов, липазу, обеспечивающую расщепление жиров, и трипсин — фермент, необходимый для переваривания белков, но находящийся в панкреатическом соке в неактивном состоянии в виде трипсиногена. Лишь после поступления в duodenum, где на него воздействуют энтерокиназа (фермент, вырабатываемый клетками слизистой оболочки duodeni и находящийся в кишечном соке), — трипсино-ген активируется, превращаясь в трипсин, способный переваривать белки. Действие его не только продолжает, но и дополняет действие пепсина. Он медленнее, чем пепсин, расщепляет белки сыворотки крови и соединительной ткани, но в отношении большинства остальных белков действует значительно активнее пепсина, расщепляя их не только до альбумоз и пептонов, но и до амино-

кислот. Амилаза расщепляет все виды крахмала до стадии дисахаридов. Липаза панкреатического сока является основным ферментом кишечника, переваривающим жир, но нуждается в активации солями желчных кислот.

Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется также со стороны слизистой duodeni.

Желчь, как и панкреатический сок, выделяется через большой дуоденальный (фатеров) сосок в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Попадающие сюда желчные пигменты являются лишь экскретом и не участвуют в пищеварении. Соли же желчных кислот имеют для пищеварения чрезвычайно большое значение. Прежде всего они активируют липазу панкреатического сока; во-вторых, они эмульгируют жиры, резко увеличивая общую поверхность капелек жира, подвергающегося липолизу под действием этого активированного фермента; в-третьих, вступая в соединение с нерастворимыми желчными солями, возникающими в результате липо-лиза, они образуют соединения, растворимые в воде, и создают таким образом возможность всасывания продуктов переваривания жира.

Хотя секреция желчи печеночными клетками происходит непрерывно, однако и эта секреция (желчеотделение) и особенно поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит не равномерно и, как и функция поджелудочной железы, регулируется главным образом со стороны слизистой duodeni.

СекЕетин^периодически поступающий в кровь в ре-зультитевоздействия соляной кислоты желудочного содержимого на слизистую двенадцатиперстной кишки, является гуморальным возбудителем периодической же секреции как панкреатического сока, так и желчи. Более постоянным гуморальным возбудителем желчеобразования являются поступающие в двенадцатиперстную кишку и далее всасывающиеся в тонкой кишке желчные кислоты.

Поступление желчи в кишку подвержено еще большим количественным колебаниям, чем выработка ее печеночными клетками. При закрытии сфинктера Одди

(sphincter ampullae hepatopancreaticae, заложенный в большом дуоденальном соске) путь желчи через общий желчный проток в duodenum оказывается прегражденным, она направляется в ductus cysticus и накапливается в желчном пузыре. При открытом сфинктере желчь может вытекать через проток в duodenum не только из пузыря, но и непосредственно из печеночных ходов.

Впервый момент по раскрытии сфинктера Одди в двенадцатиперстную кишку изливается содержимое желчного пузыря. Это объясняется тем, что действие этого сфинктера и мышц стенки желчного пузыря координированы: сокращение сфинктера сопровождается расслаблением стенки пузыря, что создает условия для его наполнения; расслабление сфинктера сопровождается сокращением мышц пузыря и изгнанием из него накопившейся желчи. Желчь этой порции темная, густая, концентрированная тем больше, чем дольше она пробыла в пузыре, где вода из нее подвергается всасыванию.

Вследующих порциях в кишку выделяется смесь пузырной и печеночной желчи. По опорожнении желчного пузыря в duodenum поступает светло-желтая, жидкая опа-лесцирующая желчь из печени.

Изменения тонуса сфинктера Одди координированы также с изменениями тонуса стенки двенадцатиперстной кишки (Векерлин, 1926; Ю. А. Петровский, 1947, и др.). Одновременно с понижением тонуса duodeni, а следова-

тельно, и давления в ее полости, понижается и тонус сфинктера Одди, что создает условия для вытекания желчи в кишку. Повышение тонуса кишечной стенки сопровождается повышением тонуса сфинктера Одди, и вытекание желчи в кишку прекращается. Типичные желчегонные средства (сернокислая магнезия, питуитрин) вызывают прежде всего понижение тонуса duodeni. В частности, введение 25% раствора MgSO4 через тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку (Векерлин, 1926) уменьшает тонус кишки, тормозит ее перистальтику на 10—20 минут и создает благоприятные условия для выделения желчи. Обычно при этом наблюдаются и легкие сокращения желчного пузыря. Аналогично действует и 50% взвесь яичного желтка в теплой воде (10 —15 мл по Ю. А. Петровскому).

Процесс выведения желчи в duodenum подчинен как условным, так и безусловным рефлексам. Он может начинаться еще до еды под влиянием вида, запаха и даже упоминания о желанной (особенно жирной) пище, усиливается уже в первые минуты еды и особенно после соприкосновения жирных пищевых масс со слизистой duodeni. Эфферентным путем рефлекса, вызывающего расслабление сфинктера Одди и сокращение мышц пузыря с изгнанием желчи в duodenum, является п. vagus. Эфферентным путем рефлекса, вызывающего сокращение сфинктера и расслабление пузыря, является п. sym-pathicus.

Однако рефлекторный путь регулирования выведения желчи в кишку не единственный. Действие на сфинктер Одди и желчный пузырь, аналогичное воздействию блуждающего нерва, может передаваться со стороны слизистой duodeni и гуморальным путем. Под воздействием жира и кислоты, поступающих из желудка содержимого, слизистая duodeni выделяет в кровь гор - мон — холецистокинин, угнетающий тонус сфинктера Одди и усиливающий тонус мышц пузыря.

Желчь поступает в двенадцатиперстную кишку после приема молока через 20 минут, мяса — через 35—40 минут, хлеба — через 45—50 минут (А. А. Бусалов). Наибольшее количество желчи поступает в кишку при еде жирной и молочной пищи; наименьшее — при еде хлеба. Продолжительность выделения желчи в duodenum после еды достигает 8—10 часов с максимумом в конце второго (при мясе) или третьего часа (при еде молока и жира). При еде хлеба поступление желчи в кишку не менее продолжительно, но вдвое менее обильно и более равномерно.

Общее количество желчи, поступающей в duodenum в течение суток, составляет от 700 до 1200 мл.

Важной функцией двенадцатиперстной кишки является ее двигательная функция и регуляция двигательных функций ближайших выше- и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.

Переход желудочного содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку начинается уже в течение первого получаса и заканчивается в основном через 3—4*/2 часа после приема обычной смешанной пищи. Переход этот происходит небольшими порциями и регулируется рефлекторным воздействием на мышцы привратника и пилорического отдела желудка со стороны слизистой последнего и двенадцатиперстной кишки. Расслабление привратника и перистальтическая волна, выбрасывающая содержимое пилорического отдела желудка в duodenum, возникают главным образом при воздействии на хеморецепторы этого отдела продуктов законченного желудочного пищеварения. Порция кислого желудоч-

ного содержимого, перешедшая в duodenum, воздействует на хеморецепторы ее слизистой, вызывая рефлекторное закрытие привратника. Этот «запирательный» рефлекс со слизистой duodeni поддерживается до тех пор, пока кислота желудочного сока, попавшего сюда, не нейтрализуется щелочным содержимым duodeni (преимущественно панкреатическим соком). Только после этого становится возможным осуществление рефлекса со стороны пилорического отдела желудка и поступление новой порции пищи в duodenum.

Как нейтрализации кислой кашицы, поступившей из желудка, так и новому этапу обработки ее пищеварительными соками способствует непрерывное перемешивание этой кашицы перистальтическими движениями двенадцатиперстной кишки. Перистальтика duodeni от перистальтики нижележащих отделов кишечника отличается тем, что перемещает содержимое кишки попеременно то в дистальном, то в проксимальном направлениях между замкнутым привратником и flexura duodeno-jejunalis. Такой маятникообразный характер перистальтики оказывается наиболее выраженным при обработке мясной пищи. При попадании в двенадцатиперстную кишку жира рефлекторно раскрывается привратник и замыкается препилорический сфинктер (на границе пилорического отдела с телом желудка) и duodenum с пилори-ческой частью желудка функционируют как одна полость, в которой химус многократно перемещается в обоих направлениях.

Изоляция при этом полости duodeni от полости тощей кишки осуществляется сокращением циркулярной мускулатуры кишки, так называемого охснеровского сфинктера, расположенного в области двенадцатиперст-но-тощекишечного изгиба. Наличие этого сфинктера, несмотря на отсутствие явно выраженных морфологических особенностей мышц этой области, подтверждается как различиями ответных реакций мускулатуры разных отделов duodeni на раздражения слизистой, так и изолированными спастическими сокращениями мускулатуры терминального ее отдела при некоторых патологических состояниях (Смидт и Малле, 1957; А. М. Бе-танели, 1963; В. А. Фанарджян, 1964, и др.). Быстрое перемещение в duodenum кислого желудочного содержимого вызывает рефлекторное расслабление ее и превращение в мешок, изолированный от тощей кишки до момента нейтрализации поступившей порции кислого химуса (Иозеф и Мельцер, 1910; Томас, 1940; Б. П. Баб-

кин, I960, и др.).

Обработанная в duodenum пища перистальтическими движениями перемещается в тощую кишку и оттуда в двенадцатиперстную уже не возвращается.

Резекция желудка вносит значительные изме - нения в функцию двенадцатиперстной кишки. Изменения эти более всего зависят от объема резекции и способа восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта. Восстановление деятельности duodeni как звена единого процесса обработки пищи и как важнейшей рефлексогенной зоны, регулирующей согласованную работу желудка, самой duodeni, печени, желчных путей, поджелудочной железы, наибо - лее вероятно при восстановлении пассажа через нее химуса, содержащего соляную кислоту.

При резекциях по способу Бильрот-I и модификациях этого способа основное значение в восстановлении функции duodeni имеет степень сохранения секреции желудочного сока. Если резекция желудка ведет к ахилии (тотальные экстирпации или субтотальные резекции с тонкокишечной пластикой), то, несмотря на восста - новление естественного пути продвижения хи - муса, исключается воздействие соляной кислоты на слизистую duodeni. В результате прежде всего страдает выработка здесь секретина, что резко нарушает и внутри- и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и желчеотделитель-ную функцию печени. Переваривание белков, и без того слабо обрабатываемых пепсином, может тормозиться из-за недостатка трипсина. Недостаток амилазы ведет к ухудшению расщепления крахмала. Переваривание жиров ухудшается из-за недостатка как липазы, так и солей желчных кислот, необходимых для ее активации, для эмульгирования жиров и усвоения продуктов их обработки. Рефлекторное регулирование выведения желчи в duodenum нарушается в результате пересечения ветвей блуждаю щего и симпатического нервов при операции, а гуморальное — в результате ухудшения выработки в кишке холецистокинина при ахилии.

Механизм рефлекторного регулирования со стороны двенадцатиперстной кишки порционного поступления в нее пищи из желудка и эва - куации в jejunum оказывается расстроенным не только в результате отсутствия естественного раздражителя слизистой duodeni — соляной кислоты, но и в результате отсутствия самого привратника.

Быстрое поступление в duodenum грубой, плохо обработанной пищи, чрезмерно раздражая механорецепторы слизистой, рефлекторно томозит отделение панкреатического сока.

При сохранившейся секреции желудочного сока после резекций с восстановлением пассажа пищи через duodenum хаотическое поступление кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку переводит щелочную реакцию дуоденального содержимого в кислую, что ведет к угнетению переваривания белков трипсином, нарушает расщепление жиров вследствие разрушения соляной кислотой липазы, изменяет оптимальную среду для ферментативной обработки в двенадцатиперстной кишке углеводов (А. А. Бусалов), задерживает эвакуацию из duodenum ее содержимого (Смидт и Мале, 1957; Б. П. Бабкин, 1960, и др.).

После резекций желудка по способу Биль-рот-П и его модификациям наступают еще более резкие нарушения функции двенадцатиперстной кишки и пищеварения в целом. Основой этих нарушений является то, что даже при сохранении секреции желудочного сока соляная кислота его не может принимать участия ни в фер-ментообразовании, ни в рефлекторном регулировании процессов пищеварения со стороны duodeni, поскольку она в двенадцатиперстную кишку вовсе не попадает.

Наиболее резко проявляются расстройства, наступающие в результате недостатка выработки секретина.

К расстройствам, характерным при обширных резекциях по типу Бильрот I, прибавляются расстройства, связанные с длительными застоями и повышением давления в двенадцатиперстной кишке. Среди причин этих расстройств значительную роль играют нарушения иннерва - ции кишки в результате пересечения нервов, на - правляющихся к ней со стороны желудка; отсутствие стимулов к перистальтике, вызываемых обычно пищей, поступающей в кишку из желудка; забрасывание желудочного содержимого

вприводящее колено тощей кишки; послеоперационный парез кишечника; перегибы и сдав-ление начальной петли тощей кишки, использованной для анастомоза; чрезмерное растягивание кишки постепенно накапливающимися в ней желчью, дуоденальным и панкреатическим соком. В первые дни после операции парез duodeni и застои ее содержимого могут способствовать прорезыванию швов культи и возникновению перитонита или дуоденальных свищей. При хронических застоях в культе duodeni и отсутствии поступления в нее желудочного сока создаются благоприятные условия для развития

вдвенадцатиперстной кишке активной вирулентной кишечной микрофлоры, развития холециститов, гепатитов, снижения антитоксической функции печени.

Развитие двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка формируется из переднего отдела средней кишки уже в начале второго месяца внутриутробного развития. К этому периоду она вырастает в длину, дугообразно, изгибаясь кпереди. Эпителий ее развивается из энтодермы на 5-й неделе; собственный слой слизистой и подслизистой оболочек — из мезенхимы на 7—8-й неделях. В то же время формируются ворсинки и на 10—11-й неделях — возникают крипты. На 4-м месяце определяются аргирофильные и на 3—6-м месяцах — дуоденальные клетки. Гладкая мышечная ткань в стенке кишки развивается в разных слоях ее неодновременно: на 7—8-й неделях развития образуется внутренний циркулярный слой мышечной оболочки, на 8—9-й неделях — наружный продольный слой и лишь на 6—7-м месяцах — мышечный слой слизистой оболочки. Серозная оболочка образуется на 5-й неделе развития из мезенхимы (ее соединительнотканная часть) и висцерального листка мезодермы (ее мезотелий).

У пятинедельного эмбриона двенадцатиперстная кишка представляет собой кишечную петлю, расположенную в сагиттальной плоскости, выпуклой стороной кпереди (рис. 138). В ней уже можно различить верхнюю горизонтальную (нисходящую) и нижнюю горизонтальную (или восходящую) часть. Кишка имеет в это время свободные дорсальную и вентральную брыжейки. Между листками вентральной брыжейки располагается печень и вентральный вырост поджелудочной железы, в толще же дорсальной брыжейки — дорсальный вырост этой железы. Все эти образования проникли в брыжейки, развиваясь из соответствующих выростов энтодермы кишки.

Верхняя горизонтальная часть кишечной петли, слегка изгибаясь книзу, направляется со стороны позвоночника к передней брюшной стенке. Начало двенадцатиперстной кишки отделено поперечной складкой от желудка, расположенного над ней вертикально в виде веретенообразного или ретортообразного расширения пищеварительной трубки. Здесь, на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, или верхней горизонтальной ее части с нисходящей, т. е. с начальной частью средней, могут возникать врожденные стенозы и даже атрезии duodeni.

Нисходящая часть лежит у передней брюшной стенки в виде дуги, обращенной выпуклостью вперед и несколько вниз. Границы ее с выше- и нижележащей частями кишки определяются лишь условно.

Нижняя горизонтальная или восходящая часть петли направляется кзади и крутым перегибом отделяется от тощей кишки (являющейся уже следующей, «срединной частью средней кишки»).

254

Позднее, когда желудок поворачивается вокруг своей вертикальной оси передней поверхностью вправо, петля двенадцатиперстной кишки также отклоняется вправо и на шестой неделе ложится правой своей поверхностью на заднюю стенку брюшной полости (см. рис. 138). Кишка и правая сторона ее дорсальной брыжейки при этом срастаются с задней стенкой брюшной полости справа и спереди от позвоночника. При нарушении этого процесса во внутриутробном периоде двенадцатиперстная кишка и после рождения сохраняет свободную заднюю брыжейку (mesoduodenum) и остается подвижной (duodenum mobile). Это может вызывать смещения кишки, ее перегибы, явления частичной или полной высокой непроходимости кишечника.

Когда к задней брюшной стенке справа прирастает и восходящая ободочная кишка, брыжейка ее ложится на нижнюю часть петли duodeni и, прикрыв ее, срастается с ее передней поверхностью (см. рис. 138). Эта часть двенадцатиперстной кишки оказывается, таким образом, лежащей забрюшинно (за фасцией Toldti, в которую редуцируются сросшиеся между собой листки брюшины). Остающаяся при этом свободной mesocolon располагается горизонтально спереди от duodenum на уровне середины ее нисходящей части, срастаясь с кишкой тотчас ниже дистального края ее вентральной брыжейки. Спереди от конечной части петли duodeni, пересекая ее сверху вниз и вправо (по направлению к илеоцекаль-ному углу), располагается сращенный с ней корень брыжейки тонкой кишки.

Большая часть вентральной брыжейки duodeni от диафрагмы до пупка оказывается занятой относительно очень большой печенью, развившейся между ее листками. Остаток вентральной брыжейки между печенью и двенадцатиперстной кишкой образует lig. hepatoduode-nale. Нижний свободный край этой брыжейки образует круглую связку печени.

Во второй половине внутриутробного периода петля двенадцатиперстной кишки приобретает форму не вполне замкнутого кольца (Braune) и сохраняет эту форму до рождения ребенка. Начало петли фиксировано пече-ночно-двенадцатиперстной связкой (lig. hepatoduodenale), конец — связкой Трейца (Treitz),

содержащей пучки гладких мышечных волокон (m. suspensorius duodeni). Эти мышечные пучки берут начало из кольцевой мускулатуры кишки и прикрепляются у корней верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, а также у правых ножек диафрагмы.

Анатомическая характеристика duodeni

Форма двенадцатиперстной кишки в значи-

тельной мере определяется: а) взаимоположением проксимального и дистального ее концов, фиксированных связками; б) уровнем и степенью фиксации кишки к задней стенке брюшной полости и в) рельефом участка стенки брюшной полости, на котором кишка расположена.

Форма duodeni изменчива. Индивидуальные различия ее связаны с особенностями эмбрионального развития кишки, возрастом, полом, телосложением, физическим развитием, упи-

танностью человека, степенью наполнения органов брюшной полости, их патологическими состояниями и т. п. Крайними формами изменчивости двенадцатиперстной кишки являются: с одной стороны — небольшая кольцеобразная кишка с близким расположением друг к другу проксимального и дистального ее концов и с преобладанием горизонтальных размеров петли над вертикальными; с другой — длинная, вытянутая книзу, складчатая петля, перегнутая внизу под острым углом, с далеко разошедшимися концами и значительным преобладанием вертикальных размеров ее над горизонтальными

(рис. 139).

В первые месяцы жизни ребенка форма две-надттдхидерстной кишки обычно кольщобра> ная^^з заметных углов и перегибов. У взрослых такая форма кишки наблюдается редко (всего около 6%). В результате постепенного 'расхождения концов кишки друг от друга в горизонтальном и вертикальном направлении, роста кишки в длину и соскальзывания книзу (провисания) наименее фиксированных отделов петли, кишка приобретает сходство (Ф. И. Валь-кер, В. Бобров) с латинскими буквами U (около 60%), V (около 11%), С (около 3%) или приобретает складчатую форму (около 20%) (рис. 140). Возможно выделение и других форм duodeni. Так, Г. Д. Иосселиани описал четырехугольную форму петли, в которой хорошо выражены верхняя, нисходящая, нижняя и восходящая части кишки, и углы между ними в большинстве случаев равны 90°. А. В. Мельников наблюдал duodenum в форме L (2,3%).

Основной исходной формой двенадцатиперстной кишки следует считать кольцевидную, поскольку именно эта форма кишки наиболее часто наблюдается у новорожденных (Л. В. Чер-нышенко). Остальные формы, как правило, развиваются постепенно из основной к 18—20 годам, но могут несколько изменяться и позднее, в течение всей жизни человека. По данным Ф. И. Валькера, кольцевидная, U- и V-образная форма являются особенностью преимущественно молодого организма, складчатая форма кишки наиболее характерна для людей пожилых и старых, особенно при значительном и быстром их похудании.

Каждая из описанных форм индивидуального различия двенадцатиперстной кишки обнаруживается обычно при определенных формах индивидуального различия других отделов желудочно-кишечного тракта, что не может не

стоять в зависимости от общих условий их внутри- и внеутробного развития. Так, по данным Г. Д. Иосселиани, вертикальному желудку в большинстве случаев соответствует петлеобразная двенадцатиперстная кишка, расположенная во фронтальной плоскости; желудку с хорошо выраженным дном — петлеобразная и кольцеобразная; косому желудку — четырехугольная; желудку с ломаной осью — L-образ-най и горизонтальному желудку — duodenum в форме неполного треугольника (V).

У людей брахиморфного телосложения, обладающих широкой грудной клеткой, тупым эпигастральным углом, чаще встречается две-

вертикальным. У людей долихоморфного сложения с узкой грудной клеткой и острым эпигастральным углом чаще наблюдается V-образная и иногда С-образная формы кишки с преобладанием вертикального диаметра петли над поперечным. V-образная форма кишки чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что совпадает с большей частотой среди первых лиц с узкой грудной клеткой.

Формы duodeni могут меняться с изменениями упитанности человека. По В. Н. Шевку-ненко, двенадцатиперстная кишка у людей упитанных имеет чаще подковообразную форму, у истощенных же она неправильно изогнута, отвисает без образования определенной фигуры.

Патологические формы. При резком исхуда-

нии и выраженном энтероптозе или при значительном ослаблении брюшного пресса, например у многорожавших женщин, могут возникать патологические формы двенадцатиперстной кишки, связанные с неравномерным ее соскальзыванием вниз по задней стенке брюшной полости и птозом близлежащих органов. При опускании двенадцатиперстной кишки меньше всего смещаются ее участки, подвешенные основными связками (печеночно-двенадцатиперст-ной и трейцевой). В то же время нисходящая и восходящая части ее провисают, сближаются, оказываются почти параллельными, переходя друг в друга внизу под очень острым углом. При значительном опущении желудка, особенно пилорического его отдела, он может смещать книзу и начальную, наиболее слабо фиксированную часть duodeni и

255

Рис. 139. Определяемые рентгенологически крайние формы индивидуальной изменчивости двенадцатиперстной кишки.

а — кольцевидная форма; б — форма, вытянутая в вертикальном направлении (схемы данных прижизненной рентгенографии, Лейчик М. С).

Рис. 140. Индивидуальные различия форм двенадцатиперстной кишки.

а, б — кольпевидная; в — U-образная; г — V-образная; д — С-об разная; е — складчатая, неправильная форма (по В. Боброву).