Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Рис. 214. Треугольник Callot.

I — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 4 — правый печеночный проток; J — левый печеночный проток; й — левая ветвь собственной печеночной артерии; 7 — левая доля печени; 8 — собственная печеночная артерия; Ч — правая желудочная артерия; 10 — общая печеночная артерия; 11 — желудочно-Двенадцатиперстная артерия; 12 ■— общий желчный проток, IS -— общий печеночный проток; 14 — пузырный проток; 15 — пуаырнав артерия; 16 — треугольник Callot.

Большой практический интерес представляет топография пузырной артерии. В области от-хождения пузырной артерии образуется так называемый треугольник Calot. Двумя боковыми сторонами его являются пузырный и печеночный протоки и основанием — правая печеночная артерия (рис. 214). В этом месте от последней отходит a. cystica, которая нередко образует основание треугольника. Место отхождения пузырной артерии от правой печеночной артерии часто бывает прикрыто правым печеночным протоком. Поэтому при перевязке пузырной артерии имеется опасность ошибочного включения в лигатуру правого печеночного протока вместе с a. cystica. Однако треугольник Кало, рекомендуемый в руководствах как ориентир для выделения пузырной артерии, наблюдается не столь уж часто. Б. В. Огневым и А. Н. Сызгановым треугольник Кало был обнаружен в 42,6%, а на материале Л. Л. Гугушвили — только в 21% случаев. И. Н. Ишенко (1966) отмечает, что этот треугольник обнаруживается только тогда, когда отсутствуют сколько-нибудь значительные воспалительные изменения.

Индивидуальные различия форм пузырной ар-

терии. Пузырная артерия наиболее часто начинается от правой печеночной. Из других источ - ников (собственной печеночной, левой печеноч - ной, желудочно-двенадцатиперстной, верхней по д же луд очно-д вена ддатиперст ной) пузырная артерия начинается редко.

В некоторых случаях пузырная артерия отходит из ствола собственной печеночной артерии. По наблюдениям Б. П. Шмелева, пузырная артерия может начинаться не только от правой, но и от левой печеночной артерии и даже от сег - ментарных артерий IV, V, VI и VIII сегментов печени.

От хирурга требуется проявление большого внимания при перевязке пузырной артерии при холецистэктомии. Начало пузырной артерии обычно находится справа от общего печеночного протока. Однако иногда начало пузырной г.ртерии от правой печеночной находится слева от общего печеночного протока. В таких случаях пузырная артерия, направляясь в сторону желчного пузыря, перекрещивает общий пече - ночный проток спереди, а в единичных случаях — сзади. Если же пузырная артерия отходит от обшей печеночной или желудочно-две- надцатиперстной артерии, она пересекает на своем пути общий желчный проток или общий печеночный проток, а затем направляется к ниж - ней стенке желчного пузыря. При холецистэкто - мии для предупреждения послеоперационного кровотечения следует иметь в виду возможность кровоснабжения желчного пузыря двумя артериями. Парные пузырные артерии наблюдал С. И. Юпатов в 15,6% случаев (в 9% случаев парные пузырные артерии начинались от одной и той же правой печеночной артерии, а в 6,2% — из разных источников).

Венозный отток от желчного пузыря происходит в правую ветвь воротной вены через v. cystica. Вены желчного пузыря, анастомози-руя с внутри печеночным и ветвями воротной вены, сообщают между собой левую и правую ее ветви. Иногда вены желчного пузыря впадают в вены IV, V, VI и VIII

зуют сплетения, поверхностные лимфатические сосуды которых вливаются в печеночные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды от слизистой пузыря впадают в лимфатические узлы, расположенные около шейки пузыря. Лимфати - ческая сеть фиброзной оболочки несет лимфу

supraduodenalis. Эта часть общего желчного протока (длиной 0,3—3,2 см) проходит по правому краю малого сальника и легко пальпируется между большим и указательным пальцами левой руки при захватывании печеночно-двенадца-типерстной связки. Вторая часть, pars retroduode-nalis, залегает позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Длина этой части общего желчного протока равна 1,8 см. Проток находится справа от воротной вены. Левее протока проходит a. gastroduodenalis. Общий желчный проток здесь находится на расстоянии 3—4 см кнаружи от привратника (см. рис. 174).

Отделы общего желчного протока, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке и позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, наиболее подвержены травматизации при резекции желудка и duodeni, а также при выделении пузырного протока при операции холецистэктомии.

Третья часть протока (длиной 2,9 см) проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через толщу последней и называется pars retropancreatica. Эта часть общего желчного протока близко прилегает к правому краю нижней полой вены, которая расположена влево и кзади от протока. Воротная вена пересекает его в косом направлении слева. Часть общего желчного протока, расположенная в толще или даже вблизи поджелудочной железы, может оказаться сдавленной при заболеваниях этого органа. Поэтому нередко рак поджелудочной железы сопровождается обтурационной желтухой.

Последняя, четвертая часть общего желчного протока, pars intramuralis (длиной 1,6 см), про-

бодает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в косом направлении, наиболее часто в средней трети ее нисходящей части, на расстоянии 8—12 см от привратника желудка и открывается на сосочке — papilla duodeni major (Vateri).

В большинстве случаев (70—90% случаев по И. И. Киселеву, 1939) эта конечная часть общего желчного протока соединяется (сливается) с основным протоком поджелудочной железы при впадении в кишку, образуя ампулярное расширение фатерова соска, в пределах которого происходит смешивание желчи с панкреатическим соком. В окружности ампулы в толще стенки сосочка имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер Одди.

Положение фатерова соска вариабельно: он может находиться в верхней, средней или ниж-

ней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях фатеров сосок обнаруживается в области верхней или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Открывающееся на вершине соска отверстие диаметром около 3 мм обычно ведет в диверти-кулообразное расширение — ампулу фатерова соска. Последняя имеет овальную форму и варьирующие размеры, ширина ампулы фатерова соска составляет 2—4 мм, а длина колеблется от 2—4 до 6—10 мм. При непроходимости фатерова соска, вызываемой камнем, рубцо-выми сужениями или опухолью, быстро возникают явления обтурационной желтухи и нередко панкреатита.

Как указывает Holle (1960), слизистая продольной складки двенадцатиперстной кишки, идущая над конечной частью общего желчного протока, нависая над отверстием ампулы, создает заслонку, которая дополнительно усиливается наличием поперечных складок слизистой внутри ампулы, что препятствует поступлению кишечного содержимого в желчный и панкреатический протоки. Нарушение запирательного механизма фатерова соска и дуоденальный стаз легко приводят к воспалительному процессу в желчных путях и поджелудочной железе в результате забрасывания кишечного содержимого.

О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к о б щ е му желчному п р о т о к у . Доступ к pars supraduodenalis общего желчного протока достигается осторожным рассечением печеночно-две- надцатиперстной связки. При этом необходимо помнить о близком расположении воротной вены и печеночной артерии. Подход к pars retro-duodenalis и к pars pancreatica возможен только при мобилизации двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. По Кохеру, для этой цели производят рассечение париетальной брюшины кнаружи от нисходящей части duodeni и смещают указанные органы в сторону средней линии живота.

Кроме того, конечная часть общего желчного протока может быть обнажена, например, при удалении желчных камней трансдуоденальным доступом после вскрытия нисходящей части двенадцатиперстной кишки и рассечения ее задней стенки точно над общим желчным протоком.

Эти доступы применяют в хирургии желчных путей как для обследования, так и для выполнения различных операций.

Общий желчный проток часто используют для диагностических манипуляций. Производят,

вчастности, заполнение желчных путей контрастными веществами с последующей рентгенографией; определяют давление в системе желчных путей.

Желчные протоки в патологических условиях могут оказаться резко расширенными или суженными, рубцово измененными, содержащими конкременты. При обтурационной желтухе общий желчный проток расширяется до 3—4 см

вдиаметре. Длина и диаметр внепеченочных желчных протоков увеличиваются с возрастом. При этом более выраженное увеличение размеров наблюдается у лиц женского пола. Особенно резкое увеличение диаметра внепеченочных желчных ходов происходит при камнях желчного пузыря, при его заболеваниях и после хо-лецистэктомии (С. И. Юпатов).

В н у т р и о р г а н н а я а р х и т е к т о н и ка желчных протоков. Истоки желчных путей находятся в дольках. Печеночные клетки выделяют желчь в тончайшие каналы, «желчные капилляры», представляющие собой щели между клетками. Желчные капилляры открываются в междольковые желчные ходы. Последние соединяются между собой и постепенно образуют протоки большего диаметра.

Отток желчи из сегментов печени осу-

ществляют в основном желчные протоки третьего порядка (рис. 216). Желчные протоки сегментов, сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго порядка). При соединении желчных протоков секторов образуются протоки долей, печеночный правой и печеночный левой — протоки первого порядка (рис. 217).

Оба долевых протока тотчас по выходе из печени, в воротах ее сливаются в один крупный печеночный проток (ductus hepaticus). Желчные протоки сегментов могут вливаться в желчные протоки секторов, непосредственно или предварительно сливаясь с желчными протоками других, обычно соседних сегментов. Иногда мелкие сегментарные желчные протоки вливаются прямо в печеночный правый или левый протоки и в некоторых случаях — в ductus hepaticus communis.

Отток желчи от сегментов П, Ш, IV происходит в левый печеночный проток, от сегментов V, VI, VII, Vin — в правый, а от I сегмента — и в правый, и в левый печеночный протоки.

Желчные протоки по отношению к ветвям воротной вены лежат в основном выше, а по отношению к артериям — кзади от этих сосудов (см. рис. 185).

Желчные протоки I сегмента (диаметром

0,1—0,2 см) идут обычно по медиальной стороне ветвей v. portae, вливаются в протоки долей (правой и левой) или их сегментарные ветви (в протоки П, IV, VII сегментов). Они выходят из хвостатой доли на протяжении всего ее переднего края.

Желчный проток II сегмента (диаметром

0,2 см) проходит по задней (медиальной) или верхней стороне воротной вены и вливается или в проток латерального левого сектора, или в левый печеночный.

Особенностью топографии этих протоков является наличие связи их с добавочными желчными протоками (ductus abberens), расположенными в основании треугольной связки. Вследствие того, что ductus abberens открываются в желчные протоки второго сегмента, при выполнении некоторых операций пересечение треугольной связки сопровождается иногда истечением желчи.

Ductus abberens были обнаружены еще в венечной связке, в соединительной ткани вокруг нижней полой вены, в борозде пупочной вены. Принято считать, что в здоровой печени добавочные протоки не функционируют, но при патологических состояниях, например при обту-рации внутрипеченочных желчных протоков, они могут заполняться желчью.

ВIII сегменте обычно имеется один крупный желчный проток длиной 2,0—3,5 см, диаметр которого бывает не более 0,5 мм. Желчный проток Ш сегмента обычно продолжается в желчный проток латерального сектора левой доли. Он залегает сзади и сверху от ветви воротной вены и имеет характерную дугообразную форму, что позволяет отчетливо видеть его на холангиограммах, выполненных у больных в клинических условиях.

Всегменте IV более мелкие протоки сливаются в крупные (один или два) концевые протоки диаметром 0,3—0,4 см, которые занимают эпипортальное положение, или проходят вдоль медиальной стороны ветвей воротной вены, или вливаются в желчный проток левой доли. Некоторые мелкие желчные протоки IV сегмента (1—3) вливаются в желчный проток левой доли вблизи места его соединения с правым долевым протоком.

ВV сегменте протоки проходят по медиальной и верхней стороне ветвей воротной вены,

ав VI и VII — по верхней и задней поверхности последних. Диаметр их равен 0,1—0,4 см.

В VIII сегменте желчные протоки идут вдоль нижнемедиальной стороны вен.

Желчные протоки V и VIII сегментов вливаются обычно в проток парамедианного правого сектора, а протоки VI и VII сегментов — в желчный проток латерального правого сектора.

Некоторые небольшие протоки V сегмента впадают в правый долевой, а иногда в общий

ж е лч ны ми про то к ами . Л ож е ж ел ч но го пузыря относится к сегментам IV и V. При выполнении холецистэктомии следует учитывать наличие постоянных желчных протоков V сегмента, идущих по правому краю ложа желчного пузыря. Необходимо при выделении желчного пузыря сохранять соединительнотканную пластинку, покрывающую его ложе. Это предупреждает возможность повреждения близко расположенных внутрипеченочных желчных протоков и сосудов данной области при холецистэктомии.

В соединительной ткани ложа желчного пузыря наблюдаются многочисленные желчные ходы, которые, выходя из печени, вновь погружаются в нее. Эти желчные ходы встречаются постоянно при глубоком положении желчного пузыря в ложе (С. И. Юпатов, 1966). Исследования, проведенные СИ. ГОпатовым, показали также, что в 8% случаев встречаются мельчайшие желчные ходы между желчным пузырем и внутрипеченочными желчными протоками. Возможность желчен стечения в послеоперационном периоде из поврежденных при холецистэктомии желчных ходов является реальной в связи с тем, что у таких больных наблюдается, как правило, более или менее выраженная дилатация желчных путей.

Характер распределения желчных протоков V и IV сегментов вблизи ложа желчного пузыря необходимо иметь в виду и при выполнении некоторых операций на желчных путях. Бедность желчными протоками левой половины ложа желчного пузыря делает нецелесообразным использование этого его отдела для отведения желчи в кишечник (гепатоцистоэнтеростомия, применяемая иногда при высокой непроходи-

часто бывает похожим на деление сектораль-

Рис. 218. Желчные протоки секторов печени.

J — жСг1чньтй прогок парамедианиого праного сектора; 2 — желч-шии пузырь с камнями в нем; 3 — желчный протоя парамелнанного, 4 — латерального левых секторов; 5 — проток латерального пряного сектора. Римскими цифрами обозначены сегменты печени (тсолан-гиограима).

ных ветвей воротной вены на сегментарные разветвления. В типичных случаях образование желчного протока парамедианного правого сектора происходит при слиянии протоков V и VIII сегментов над правой долевой ветвью воротной вены и правой печеночной артерией, а сам он проходит по медиальной стороне соответствующей воротной вены сектора. Средняя длина протока парамедианного правого сектора колеблется от 0,5 до 0,9 см, а диаметр равен 0,4— 0,5 см. Желчный проток латерального правого сектора образуется при соединении протоков VI и VII сегментов. Проток латерального правого сектора огибает сзади основание вены Парамедианного правого сектора и затем проходит по верхней поверхности воротной вены латерального правого сектора или по правой долевой ветви воротной вены, описывая кривую, повернутую выпуклостью вниз и влево, хорошо видимую на холангиограммах. Средняя длина протока латерального правого сектора составляет 1,3—2,4 см, а диаметр равен 0,5—0,6 см.

Так же как и деление воротных вен секторов, формирование желчных протоков секторов из сегментарных желчных протоков в правой доле не отличается постоянством. Варьирование размеров желчных сегментов отражается на величине образуемых ими секторов.

При отсутствии одного из протоков секторов правой доли, что наблюдается в 5% случаев, соответствующие сегментарные протоки самостоятельно впадают в правый долевой про-

ток или в проток другого сектора. При отсутствии протока латерального правого сектора протоки VI и VII сегментов вливаются в правый печеночный или в проток правого парамедиан-ного сектора. В случае отсутствия протока правого парамедианного сектора желчные протоки его сегментов V и VIII впадают в правый печеночный, а иногда проток V сегмента сливается при этом с пузырным протоком.

Ф о р м и р о в а н и е ж е л ч н ы х п р о т о - к о в с е к т о р о в в л е в о й доле более постоянно, чем в правой. Однако тип слияния сегментарных протоков обычно не соответствует характеру деления ветвей воротной вены. Только иногда происходит формирование желчного протока парамедианного левого сектора из желчных протоков III и IV сегментов. При этом секторальный желчный проток залегает на медиальной стороне вены парамедианного левого сектора.

Обычно проток левой доли принимает желчные протоки от I и IV сегментов, а в латеральной своей части он формируется при слиянии желчных протоков сегментов II и III.

По характеру слияния желчных протоков сегментов левой доли левый латеральный сектор представляет собой «классическую» левую долю, а левый парамедианный сектор включает

восновном IV сегмент (В. Ф. Забродская, А. И. Краковский, 1966).

На материале А. И. Краковского в 80,8% левая «классическая» доля печени относилась к левому латеральному сектору, а квадратная доля — к парамедианному. Желчный проток парамедианного левого сектора расположен сзади основания квадратной доли. Средняя длина его колеблется от 0,7 до 1,9 см, а диаметр не превышает 0,5 см. Часто локализация парамедианного левого и левого долевого протоков соответствует длине всего заднего края квадратной доли.

Протоки П и III сегментов, дренирующие «классическую» левую долю, формируют при своем слиянии проток латерального левого сектора диаметром 0,6 см, занимающий эпипор-тальное положение со смещением в отдельных случаях или кпереди, или кзади по отношению к основанию вены парамедианного левого сектора и к левой долевой воротной вене.

Протоки II и III сегментов сливаются и формируют проток латерального левого сектора в 50% случаев по линии борозды пупочной вены,

в42% правее, а в 8% левее ее.

Точные данные, относящиеся к этому участку внутри печеночных желчных путей, имеют важное значение в хирургии, так как проток латерального левого сектора выгодна использовать для наложения соустья с желудочно-кишеч- ным трактом при окклюзии желчных путей. Средняя длина этой части желчных путей, расположенной в левой сагиттальной борозде вне-печеночно, составляет около 1,5 см.

При слиянии протока латерального левого сектора с крупным желчным протоком IV сегмента (с протоком парамедианного левого сектора) образуется левый долевой проток. Он пересекает передний край левой долевой ветви воротной вены и соединяется с протоком правой доли (рис. 219).

Формы слияния желчных протоков секторов и сегментов левой доли не постоянны. Желчный проток парамедианного левого сектора может отсутствовать (5% случаев) или изменять место своего 'впадения в систему желчных путей. Изредка встречаются случаи удвоения протока парамедианного левого сектора с варьированием локализации его места впадения.

В 26% случаев типичный проток латерального левого сектора отсутствует. Формирование печеночного левого протока может происходить при слиянии протока парамедианного левого сектора (проток IV сегмента) и протоков II и Ш сегментов. Наблюдаются и другие варианты слияния протоков сегментов левой доли, например удвоение протоков II и Ш сегментов.

Желчный проток II сегмента, смещаясь в проксимальном направлении, может впадать в левый печеночный центральнее от впадения левого парамедианного, что наблюдается в 19% случаев. В вариантных случаях некоторые из протоков секторов и сегментов за пределами печени вливаются в общий печеночный, в пузырный или в общий желчный протоки, создавая таким образом видимость наличия добавочных желчных протоков.

Из м е н е н и е в н у т р и п е ч е н о ч н ы х

же лч ных п р о т о к о в в п ат ол ог и че -

ских у с л о в и я х проявляется нередко увеличением их диаметра в 2—3 раза (рис. 220). Расширение желчных протоков при механической желтухе облегчает доступ к ним. Значительным увеличением диаметра внутри печеночных желчных протоков при механической желтухе объясняется до некоторой степени возможность успешного выполнения чрескожной, чрес-печеночной холангиографии (Saypol, Carter,

1952; В. В. Виноградов, 1959; В. И. Шуваева, 1961).

Увеличение диаметра протоков сопровождается изменением их синтопии.

Среди всех сегментарных протоков, по наблюдению А. И. Краковского, более всего расширяется желчный проток ГП сегмента. Топ That Tung (1962) отмечает, что протоки П и Ш сегментов расширяются при закупорке общего желчного протока первыми, что должно учиты-

выявляются участки органа, лишенные желчных протоков, местами внутрипеченочные желч - ные пути оказываются неравномерно расширен-

п е ч е н о ч - н ы х ж е л ч н ы х п р о т о к о в . С л и я н и е протоков П и Ш сегментов проецируется на уровне XI или XII грудных позвонков. Дисталь-ный отдел протока II сегмента соответствует уровню XII грудного позвонка. Проток III сегмента расположен приблизительно на один позвонок ниже протока П сегмента. Он образует при соединении с протоком II сегмента кривую линию, похожую на дугу, которая получается при слиянии протоков секторов правой доли. На фасных рентгенограммах удается проследить и протоки IV сегмента (рис. 221).

На фасных рентгенограммах на одной и той же линии, идущей параллельно нижней поверх - ности печени, названной Ton That Tung транс-верзальной, видны ворота печени и желчные протоки VI и II сегментов и печеночный левый проток. Проток VI сегмента имеет прямолинейный ход. Поднимаясь снизу вверх, он переходит в желчный проток латерального правого сектора, который идет справа налево, образуя характерную дугу. Проток VH сегмента при этом бывает мало заметен (см. рис. 221).

На этих же рентгенограммах наиболее отчетливо бывают видны желчные протоки, располо - женные в верхних отделах печени. Бывает видно, как правый проток парамедиашюго правого сектора, формируясь из двух ветвей, направляется в сторону позвоночника. Хорошо конту-рируются протоки VIII сегмента, но не видны протоки V сегмента.

Рис. 219. Формирование желчных протоков долей из желчных протоков секторов.

а — анатомический препарат; б -— холангнограмма того же препарата (вид с висцеральной поверхности); 1 , 4 — желчные протоки секторов правой доли; 2 , 3 — желчные протоки секторов левой доли; 5 — добавочная печеночная долька.

Рис. 221. Чрескожная холангиография. Внутрипеченочные желчные протоки расширены (по А. М- Джавадьяну).

Жс.-'нм.и- протоки: VI сегмента (!}, VIH сегмента (2), II сегмента (3), III сегмента (41, печеночного левого (5), IV сегмента (6), желчный* пузырь (7).

П р о е к ц и о н н а я и ориентирная а н а т о м и я в н у т р и п е ч е н о ч н ы х

ным желчным п р о т о к а м . До настоящего времени для обнаружения крупного вну-трипеченочного желчного протока при наложении обходных анастомозов из-за недостаточной разработки проекционных подходов производится иссечение части печени или даже резекция почти всей левой доли

(Longmire, 1948; Dogliott, 1958; Couinaud, 1953, 1957; Е. С. Футорян и Б. М. Шубин, 1966).

Исследованиями Г. Е. Островерхова, В. В. Виноградова и В. Ф. Забродской (1966) и А. И. Краковского (1966) было установлено, что опера-

тивный доступ к крупным внутрипеченочным желчным протокам может быть осуществлен менее травматично и без резекции печени, путем рассечения печеночной ткани по проекции протоков на основании разработанных ориентиров.

Г. Е. Островерховым, В. В. Виноградовым и В. Ф. Забродской были разработаны и предложены схемы, использование которых позволяет осуществить проекционный подход к крупным внутрипеченочным желчным протокам при чрес-печеночной пункции и при наложении желчно-кишечных анастомозов. В связи с тем, что крупные внутрипеченочные протоки залегают вблизи висцеральной поверхности печени, а большие печеночные вены располагаются в основном над протоками, были предложены доступы к последним с висцеральной, а не с диафрагмальной поверхности печени (рис. 222).

При изучении проекции внутрипеченочных желчных протоков на висцеральную поверхность печени были применен метод координант-ной мерометрии, разработанный А. Ф. Ханжи-ным (1958) и видоизмененный Г. Е. Островерховым и В. Ф. Забродской (1965). В ходе исследования были получены точные математические данные, характеризующие положение внутри-печеночных желчных протоков по отношению к переднему и правому краям печени и к средне-горизонтальной (00х) и среднесагиттальной (бб1) условным линиям в сантиметрах (см. рис. 222 и табл. 2), на основе которых в дальнейшем была разработана ориентирная анатомия протоков.

Согласно этим данным, например, положение точки III желчного протока сегмента Via определяют своим пересечением широтная параллель 40 и длиннотная 32,8 (см. рис. 222). Было установлено, что желчные протоки долей, секторов и «ножек» некоторых сегментов печени располагаются в воротах печени вблизи длин-нотной О О1 и широтной бб1 параллелей, делящих орган пополам. Таким образом, средне-горизонтальная линия печени ОО1 ограничивает спереди все крупные желчные протоки.

Площадь нижней поверхности печени, на ко-горую проецируются протоки долей и секторов, соответствует по своей форме четырехугольнику (см. рис. 222), переднюю границу которого образует собственно среднегоризонтальная линия ОО1. Задняя граница его не выходит за пределы первого заднего децнмера, следующего за сред-негоризонтальной линией. Правая и левая гра-