Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

коячеистая густая артериальная сеть, образованная артериями 5-го и 6-го порядков. У людей старше 60 лет штопорообразный вид приобретают все артерии всех слоев кишечной стенки, в то же время сосудистая сеть становится еще более бедной (А. А. Лебедева). Все эти из - менения не могут не сказываться на возможностях и сроках заживления ран кишки, что следует учитывать при операциях на ней, особенно у истощенных больных в пожилом и старческом возрасте.

Вены двенадцатиперстной КИШКИ

оттекающей от двенадцатиперстной кишки, собирается из сосудов ее слизистой оболочки, преимущественно из массы ее ворсинок.

Венозные сосуды ворсинки возникают у са-

мой ее вершины из сливающихся между собой сосудов артериальной сети. Как и последние, они располагаются в конце ворсинки пристеноч - но, но несколько глубже и в значительно мень - шем числе {рис. 159) (из 20—30 продольных сосудиков ворсинки только 2-—4 венозных — Ф. П. Маркизов, В. Г. Шишова). Один из венозных сосудов является наиболее крупным — основным. Во многих широких ворсинках у их основания формируются мелкие дополнительные венки. Все они, проникнув под собственный слой слизистой оболочки, вливаются в так называемую базальную венозную сеть, расположенную в прослойке рыхлой клетчатки между собственным и мышечным слоями слизистой.

Вэту же сеть вливаются и венки солитарных фолликулов. Наиболее крупные из вен, образую - щихся в этой сети, проникают за пределы мышечной прослойки слизистой — в подслизистую клетчатку (tela submucosa).

Втолще подслизистого слоя расположено

центральное подслизистое венозное сплетение,

состоящее из наиболее мощных сосудов кишеч - ной стенки. Эти сосуды образуют древовидные структуры, ветви которых анастомозируют по «свободному» краю петли duodeni с такими же сосудами противоположной стенки кишки и но сторонам — с' соседними ветвями. Основные стволы сплетения лежат вдоль оснований складок слизистой оболочки, направляясь от свободного края кишки к ее брыжеечному краю.

Вэти стволы почти под прямым углом в виде

Рис. 159. Кровеносные сосуды ворсинок двенадцатиперстной кишки (просветленный препарат, по

В. Г. Шишовой). I

— вены; 2 — артерии.

частокола впадают вены, возникающие из база л ьного сплетения слизистой оболочки. Проникнув в подслизистую клетчатку, они идут от в е р ш и н к о с н о в а н и ю с к л а д о к с л и з и с т о й (Ф . П. Маркизов, 1959). С др угой стороны в вены центрального подслизистого сплетения впадают менее многочисленные и более тонкие вены, формирующиеся в слоях мышечной оболочки кишки и в серозной оболочке. Строение венозных сетей этих оболочек в главных чертах повторяет строение их артериальных сетей.

Основные стволы древовидных образований центрального подслизистого сплетения duodeni прободают мышечные слои стенки кишки и вы -

ходят наружу. Места выхода внутристеночных вен двенадцатиперстной кишки за пределы органа расположены на луковице прей мушественно по верхнему и нижнему ее краям, в остальных же отделах кишки — главным образом по брыжеечному краю, обращенному к головке рап-creatis. Здесь, на больших или меньших расстояниях от стенки кишки, покинувшие ее ве - нозные стволы впадают в экстраорганные вол-лекторы венозной крови.

Строение интраорганных венозных сетей двенадцатиперстной кишки во всех слоях ее стенки индивидуально различно. Различия стро - ения касаются главным образом размеров и густоты их петель и выраженности основных коллекторов оттока крови. Крайними формами

изменчивости этих сетей являются, с одной сто - роны, мелко петлистые, густые, с большим числом мелких стволов и слабо выраженными осно-выми путями оттока и, с другой, — крупнопетлистые, древовидные, с хорошо выраженными основными магистральными венами. Наиболее характерны индивидуальные различия подсли-зистого венозного сплетения. У одних людей в нем отмечается обилие анастомозов между отдельными древовидными структурами, слагающимися из большого количества корней. Сплетение в целом в этих случаях представляется густым. У других людей анастомозов между притоками основных стволов немного, корни стволов немногочисленны, но более крупны и сплетение имеет характер редколетлистой сети. Такие (с одной стороны, ярко выраженный се-тевидный, с другой — разобщенный) типы строения сплетения с преобладанием отдельных стволов

или самостоятельно входят в паренхиму печени в качестве добавочных воротных вен.

Размеры этих верхних экстраорганных венозных стволов непостоянны. Нередко левый из них бывает толще, поскольку дополнительно принимает в себя кровь venae pyloricae. Иногда он, кроме обычной своей зоны на передней стен - ке кишки, собирает кровь не от половины, а от всей задней стенки луковицы и даже от верхнего отдела нисходящей части duodeni, сливается с венами головки поджелудочной железы И в виде крупного одиночного ствола поднимается вдоль желчного протока к воротам печени.

Истоки нижнего пучка вен луковицы duodeni берут начало у границ истоков верхнего. Отсюда сосуды этого пучка, сливаясь древовидно, идут к нижней стенке луковицы, прободают ее наружные слои несколькими стволиками и покидают орган. Экстраорганно, ниже луковицы они образуют два или один ствол, впадающий

очевидно, с неодинаковой степенью редукции первичной эмбриональной венозной сети (Ф. П. Маркизов).

Пути о т т о к а к р о в и . Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в систе - му воротной вены. Основными путями оттока се являются передняя и задняя венозные дуги, расположенные у границы двенадцатиперстной кишки с головкой pancreatis и собирающие кровь из стенок почти всей duodeni, за исключением начальной ее части; дополнительными путями — многочисленные мелкие вены, собирающие кровь из начальной части duodeni (рис. 160).

Вены луковицы двенадцатиперстной кишки

формируются в два пучка — верхний и нижний (см. рис. 160), являющиеся путями оттока из соответствующих половин этого отдела органа.

Истоки верхнего пучка находятся в передней и задней стенках луковицы у середины расстояния между верхним и нижним их краями. Здесь они анастомозируют с истоками вен нижнего Пучка и отсюда, постепенно сливаясь друг с другом и образуя несколько древовидных ветвей, поднимаются к верхней стенке кишки. У верхнего края луковицы они обычно тремя-пятью стволиками выходят из кишечной стенки и объе - диняются в более крупные экстраорганные венозные стволы, направляющиеся к воротам печени вдоль общего желчного и печеночного про - токов. Этих венозных стволов бывает обычно два: правый и левый (см. рис. 160, в). У ворот печени они впадают в воротную вену, в ее ветви

(см. рис. 160, в) или в верхний конец верхней передней по джел уд очно-двенадцатиперстной вены (см. рис. 160, а). Из небольшого участка duodeni, ближайшего к привратнику, нижние вены входят в состав пучка нижних пилориче-ских вен. Иногда все вены нижнего пучка bulbus duodeni сливаются с нижними венами привратника и одним общим стволом впадают в правую желудочно-сальниковую вену (Ф. П. Маркизов, Н. А. Пентешина, С. А. Аганезов). Понятно, что перевязка этого ствола при мобилизации pylori во время резекции желудка может значительно нарушать отток крови от культи duodeni, способствуя ее отеку и прорезанию швов.

Истоки вен всех нижележащих частей duodeni, в отличие от вен луковицы, лежат не у середин передней и задней стенок кишки, а у наружного («свободного») края ее петли, где корни вен передней стенки кишки анастомозируют с корнями вен задней стенки. Отсюда, формируясь в ряд передних и задних древовидных ветвей, они интрамурально направляются к краю кишки, обращенному к головке pancreatis, и здесь покидают кишечную стенку. Экстраорганно все они впадают в вены, лежащие на передней и задней поверхностях головки поджелудочной же-

лезы, обычно на небольших расстояниях от ки - шечной стенки (Ф. П. Маркизов, см. рис, 160, а). Таких продольных вен-коллекторов обычно 4:

две верхние (vena pancreaticoduodenalis superior anterior и v. pancreaticoduodenalis superior posterior) и две нижние (v. pancreaticoduodenalis infe-

rior anterior и v. pancreaticoduodemlis inferior posterior).

На передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы верхние и нижние вены анастомозируют, образуя либо широкопетлистые сети, либо хорошо выраженные венозные дуги (рис. 161 и 160).

Верхняя передняя вена, поднимаюсь вверх,

сопровождает вначале одноименную артерию, затем направляется к поджелудочной вырезке, в области которой впадает в верхнюю брыжееч-

ную вену (v. mesenterica superior), в правую

направляется обычно параллель но одноименной артерии к передней или задней

стенкам ретродуоденальной части общего желчного протока и у верхнего края pancreatis впадает, как правило, в воротную вену (v. porlae), иногда — в правую желудочную (v. gastrica dextra). Более чем у % людей эта вена отсутствует. В этих случаях кровь от верхних отделов нисходящей части duodeni может оттекать в вены нижнего или верхнего пучков луковицы или в непостоянную срединную по джел уд очно -две- надцатиперстную вену, впадающую в области поджелудочной вырезки в воротную или правую желудочно-сальниковую вены.

Нижняя передняя вена собирает кровь обыч-

но от передней стенки всей дистальной половины двенадцатиперстной кишки, лежит парал - лельно одноименной артерии и впадает в первую вену тощей кишки (чаще) или в левую ветвь верхней брыжеечной вены.

Нижняя задняя поджелудочно-двенадцати-перстная вена,

собирая кровь от задней стенки тех же отделов кишки, располагается чаще в виде одного ствола по ходу одноименной артерии, но нередко представляет собой пучок венозных сосудов восходящей части duodeni, a у х/в части людей вообще отстутствует. Впадает она обычно в верхнюю брыжеечную вену, в ее левую ветвь или в первую тонкокишечную вену, иногда — в воротную и даже в селезеночную. У ряда людей передняя и задняя нижние под-желудочно-двенадцатиперстные вены сливаются в один ствол, впадающий в первую вену тощей кишки (С. И. Маслов, 1962).

Крайними формами индивидуальной изменчивости экстраорганных вен duodeni на протяжении от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis является, с одной стороны, се-тевидная, с большим количеством венозных анастомозов между верхней и нижней поджелу-дочно-двенадцатиперстными венами на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы; с другой стороны — магистральная форма с хорошо выраженными передней, а иногда и задней венозными дугами (см. рис. 161). Обе формы экстраорганных вен duodeni, наблюдаемые у взрослых, отражают меньшую или большую степень редукции первичной венозной сети в эмбриональном периоде.

Лимфатические образования двенадцатиперстной кишки

анатомически, но различных по строению и функции. Первый отдел представлен капиллярами сравнительно большого диаметра, несущими лимфу от ворсинок слизистой оболочки и образующими сеть в слизистой и особенно мощную — в подсли-зистом слое, а также крупными лимфатическими сосудами, выносящими лимфу из подслизистого сплетения к субсерозным внеорганным коллектором. Основной функцией этого отдела лимфатической системы duodeni является отведение всасываемых ворсинками продуктов переваривания жиров. Второй отдел представлен тонкими капиллярами, образующими сети в мышечных, межмышечном и субсерозном слоях и вливающимися в отводящие сосуды — коллек-

торы первого отдела системы. В функциональном отношении — это главным образом дренирующая система стенок кишки.

Корни лимфатической системы слизистой оболочки duodeni представлены центральными млечными синусами ворсинок. По Д. А. Жданову, это лимфатические капилляры булавовидной формы, калибром 30—45 [л, слепо начинающиеся под вершиной ворсинки. В некоторых ворсинках заключено по 2—3 млечных синуса. У оснований ворсинки млечные синусы делятся каждый на 2—3 лимфатических капилляра диаметром 10—20 ц. Анастомозируя между собой, эти капилляры образуют мелкую полигональную сеть под либеркюновыми криптами, близ t. muscularis mucosae. Каналами, прободающими t. muscularis, лимфатическая сеть слизистой оболочки соединяется с более мощной сетью лимфатических капилляров подслизистого слоя. Последняя состоит из двойных или тройных петель капилляров диаметром 20—40 /х, оплетающих бруннеровские железы. Нередко млечные синусы ворсинок соединяются непосредственно с этими капиллярами. Под бруннеров-скими железами капилляры подслизистой лимфатической сети переходят в сплетение мелких отводящих лимфатических сосудов, снабженных клапанами. Из этого сплетения формируются более крупные отводящие лимфатические сосуды, прободающие мышечные слои и субсерозно направляющиеся к поверхности кишки, сращен - ной с головкой pancreatis, где они переходят в экстраорганные лимфатические сосуды.

Подслизистая лимфатическая сеть, соби-

рающая и отводящая лимфу преимущественно от ворсинок, местами анастомозирует с лимфатическими дренажными сетями (рис. 162) стенок двенадцатиперстной кишки.

В мышцах стенки duodeni тонкие лимфати-

ческие капилляры располагаются между пучками волокон циркулярного и продольного слоев. Между этими слоями капилляры лежат в одной плоскости с ауэрбаховским нервным сплетением, сообщаясь с периневральными про- с т р а н с т в а м и , к а к б ы н а ч и н а я с ь о т н и х (Д. А. Жданов). Соединяясь между собой, капилляры переходят в мелкие отводящие лимфатические сосуды, впадающие в сравнительно крупные субсерозные. В подсерозном слое находится сеть тонких лимфатических капилляров, лимфа из которых оттекает в крупнопетлистое подсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов. Эти сосуды и образован-