Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Корешки больших чревных нервов отходят от узлов кнутри и на передненаружной поверх - ности тел позвонков формируют непосредствен - но под плеврой стволы, которые, распространяясь книзу, проходят через диафрагму между ее медиальными и промежуточными ножками в брюшную полость, где и заканчиваются в узлах чревного сплетения (А. С. Гусев, Mat-tuschka).

Малые чревные нервы, nn. splanchnici minores,

начинаются корешками из X—XII грудных узлов пограничного ствола, с возможными колебаниями уровня формирования от узлов X— XI*. Два или три-корешка соединяются в стволы, которые лежат на боковых поверхностях тел позвонков между пограничными стволами — латерально и большими чревными нервами — медиально. Через диафрагму они проходят или вместе с большими чревными или с пограничными стволами. Иногда малые чревные нервы прободают промежуточную ножку диафрагмы. В брюшной полости стволы малых чревных нер - вов разделяются на ветви, идущие к чревному и почечному сплетениям.

Ветви блуждающих нервов к чревному спле-

тению возникают, как правило, в брюшной полости. Левый блуждающий нерв в области кар-дии или несколько ниже отдает 1—3 тонкие ветви к узлам чревного сплетения. Правый блуждающий нерв на задней поверхности кар-дии отдает несколько таких ветвей к желудку и основной массой заканчивается в узлах чревного сплетения.

Ветви поясничных узлов пограничного ствола

могут подходить к чревному сплетению. Они возникают из верхних поясничных узлов, чаще слева, и распространяются к соответственным узлам чревного сплетения по боковым поверхностям тел позвонков позади брюшины (А. Н. Максименков).

Диафрагмальные нервы в области диафрагмы иногда посылают ветви к чревному сплетению. При этом левый диафрагмальный нерв образует связи с чревным сплетением чрезвычайно редко. Более часто (до 20%) ветви к чревному сплетению дает правый диафрагмальный нерв. Следует заметить, что правый диафрагмальный

* Если малый чревный нерв формируется из X—XI грудных узлов пограничного ствола, то в таких случаях обычно от XII грудного узла возникает нижний чревный нерв, п. splanchnicus imus, идущий к почечному сплетению.

нерв посылает постоянно ветви к правому диа-фрагмальному, а левый — к левому диафраг-мальному сплетению — в 10% (см. раздел I, гл. III, рис. 8). Таким образом, связи диафраг-мальных нервов (главным образом правого) с чревным сплетением или с его производными (диафрагмальными сплетениями) отмечаются часто, что дает анатомическое обоснование механизму френикус-симптома (Е. А. Дыскин).

В составе чревных, а частично также ветвей блуждающих и ветвей поясничного узлов пограничного ствола в чревное сплетение подходят преганглионарные симпатические волокна. По чревным нервам идут в сплетение также постганглионарные симпатические волокна из различных грудных симпатических узлов. Они проходят чревное сплетение без перерыва и в составе его производных достигают органа. Кроме того, по чревным нервам, ветвям блуждающих нервов и диафрагмальным через чревное сплетение достигают брюшных органов афферентные анимальные волокна, которые через задние корешки передают импульсы из рецепторов органов в центральную нервную систему.

Постганглионарные симпатические волокна, которые начинаются от нервных клеток узлов чревного сплетения, образуют многочисленные нервы, расходящиеся лучеобразно в различных направлениях. Указанные нервы следуют главным образом по магистральным артериям, образуя вокруг них (в совокупности с нервными узлами) нервные сплетения: непарные — верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и парные — диафрагмальные, надпочечниковые, почечные, яичковые. Некото - рые из этих сплетений посылают ветви к же-

лудку (А. Н. Максименков, Nolf, Hovelaque, Clara).

Верхнее желудочное сплетение, plexus gastri-cus superior, располагается вокруг левой желудочной артерии. Сплетение может содержать мелкие симпатические ганглии. Волокна из верхнего желудочного сплетения идут к желудку по ветвям левой желудочной артерии и иннерви-руют область кардии и малую кривизну с прилегающими к ней участками передней и задней стенок желудка. Верхнее желудочное сплетение образует множественные связи с ветвями блуждающих нервов (рис. 122).

Печеночное нервное сплетение, plexus hepati-cus, лежащее вокруг печеночной артерии, посылает к желудку многочисленные ветви по ответвляющимся артериям. По правой желудоч-

ной артерии нервы из печеночного сплетения подходят к малой кривизне и включаются в верхнее желудочное нервное сплетение. По ходу желудочно-двенадцатиперстной и правой желу-дочно-сальниковой артерий нервы печеночного сплетения достигают большой кривизны желудка, где совместно с ветвями селезеночного сплетения (nn. gastrici breves) формируют нижнее желудочное нервное сплетение, plexus gastri-cus inferior (см. рис. 122).

Селезеночное нервное сплетение, plexus lienalis,

располагающееся по ходу селезеночной артерии и ее ветвей, посылает к желудку нервы по левой желудочно-сальниковой и коротким желудочным артериям. Указанные нервы совместно с нервами из печеночного сплетения образуют на большой кривизне нижнее желудочное нервное сплетение. В зависимости от формы строения селезеночного сплетения, совпадающего с количеством коротких желудочных артерий, зо - на иннервации нервов селезеночного сплетения и количество связей между ними могут быть различны. При рассыпной форме ветвления селезеночной артерии, когда к желудку идет левая желудочно-сальниковая и 7 коротких артерий, распространяющиеся по ним нервы селезеночного сплетения образуют чаще сложное сетевидное сплетение, иннервирующее значительную территорию дна и большой кривизны. Концентрированная форма строения селезеночного сплетения наблюдается в случаях, когда селезеночная артерия дает мало артерий к желудку. Зона иннервации ветвями селезеночного сплетения на желудке более ограничена, сете-видность сплетения выражена слабо (рис. 123)

картину широкопетлистого сплетения, в котором могут встречаться мелкие узлы нервных клеток (рис. 124). Сплетение ветвей блуждающих нервов имеет много связей с верхним желудочным сплетением. Фактически на малой кривизне образуется единое густое сплетение таких ветвей.

Таким образом, малая кривизна оказывается зоной, в которой сконцентрировано наибольшее количество нервных проводников и клеток. Можно полагать, что максимальная концентрация здесь нервных элементов объясняет то, что наиболее серьезные нарушения функции желудка (резкое снижение отделения желудочного сока, уменьшение тонуса) отмечаются именно при резекции малой кривизны, особенно прикардиальной ее части (М. М. Павлов, С. А. Селезнев).

Расположение нервов верхнего и нижнего желудочных сплетений и ветвей блуждающих нервов в клетчатке вокруг артериальных дуг на малой и большой кривизне необходимо учитывать при производстве хирургических вмешательств на желудке. При перевязке крупных артерий во избежание захватывания в лигатуру нервов сплетения целесообразно проводить предварительно выделение артерии. В некоторых случаях отдельные группы нервов могут проходить значительное расстояние, прежде чем они внедряются в желудок. Так, ветви переднего и заднего блуждающих стволов в малом сальнике могут достигать привратника и прилежащей части большой кривизны и, разветвляясь на мелкие ветви, иннервировать указанные участки желудка, а также правый угол ободочной кишки (рис. 125). Нервы, идущие к

пилориче-скому отделу и прилежащей части большой кривизны подходят нервы из верхнего брыжеечного сплетения, plexus mesentericus superior. Эти нервы идут к желудку по аа. pancreaticoduodenales inferior et superior и

включаются в состав нижнего желудочного сплетения (см. рис. 123).

Э к с т р а о р г а н н ы е н е р в ы желуд-к а , как указывалось выше, образуют верхнее и нижнее желудочные сплетения, расположенные вдоль малой и большой его кривизны по ходу артериальных дуг. Часть нервов сплетений проходит в малом и большом сальниках, отступя на различное расстояние от краев желудка.

Экстраорганные нервы, берущие начало от стволов блуждающих нервов, образуют в малом сальнике вдоль малой кривизны между со - бою многочисленные связи, что в целом создает

могут проходить за брюшиной по поверхности поджелудочной железы и давать ветви к задней поверхности кардии, к пилорическому отделу, к поджелудочной железе и поперечной ободоч - ной кишке (см. рис. 125).

Ветви блуждающих нервов, нервы верхнего и нижнего желудочных нервных сплетений об - разуют связи с нервами соседних органов, что представляет практический интерес в аспекте анализа особенностей иррадиации болей при заболеваниях внутренних органов, а также нарушений деятельности одного органа при поражении другого (А. Н. Максименков). Так, нер - вы верхнего желудочного сплетения и блуждаю - щие нервы образуют связи с нервами правого надпочечника (надпочечниковым сплетением),

Наличие нервных связей желудка и кишеч - ника создает предпосылки к развитию нарушений деятельности кишечника при заболеваниях желудка (А. В. Фролькис). С изложенных пози - ций может быть понят, например, механизм раз - вития повышения моторной функции кишечника — спазмы, поносы, спастические запоры — при гастритах и язвенной болезни желудка. Отмечено, что при язве duodeni появляются нарушения секреторной и моторной деятельности желудка: повышение кислотности и увеличение количества отделяемого сока, спазмы привратника, повышение тонуса желудка и задержка эвакуации; возможны структурные изменения слизистой оболочки с явлениями гипертрофиче - ского гастрита. У больных с хроническим аппен-

дицитом нередко наблюдается понижение секре - торной деятельности и тонуса желудка (Г. И. До - рофеев).

Особенно большие изменения пищеварительной функции имеют место после полного удаления желудка и его резекций. В этих случаях выключение вместе с желудком ряда нервных образований нарушает связи между органами брюшной полости весьма значительно. После гастрэктомии, по наблюдениям клиницистов, отмечается снижение моторно-эвакуа-торной функции тонкой кишки, секреторной (внутренней и внешней секреции) функции поджелудочной железы, удлинение скрытого периода отделения желчи (Ю. К. Квашнин). Аналогичные, хотя менее выраженные, нарушения