Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Н и ж н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т и занимает пространство от mesocolon до малого таза. В нем интрапериюнеально расположены тошая, подвздошная, поперечная ободочная и сигмовидная кишки и червеобразный отросток. Конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены мезопери-тонеально.

Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и нижняя часть головки

сходящая ободочные кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боковые каналы, правую и левую пазухи.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter)

расположен между боковой стенкой живота и правым отделом толстой кишки. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафраг-мального пространства. Обычно здесь не бывает выраженной границы. Только при наличии правой диафрагмально-ободочной связки правый боковой канал оказывается отграниченным от поддиафрагмального пространства. Внизу боковой канал переходит в правую подвздошную ямку. При горизонтальном положении человека наиболее глубокой является верхняя часть канала, у правого изгиба ободочной кишки. При таком положении жидкость из бокового канала может затекать в правое поддиафраг-мальное пространство. При приподнятой верхней половине туловища жидкость из канала сте кает в правую подвздошную ямку и в малый таз.

и длина левого бокового канала индивидуально изменчивы. При горизонтальном положении туловища жидкость из этого канала может свободно перетекать в левую подвздошную ямку

вычайно велики. Имеются выраженные возрастные, половые и индивидуальные различия. Они связаны с изменением формы живота, положения и взаимоотношений органов в процессе раз-

поддиафраг-мальное пространство из бокового канала жидкость может лопасть, только переливаясь через край левой диафрагмально-ободочной связки и селезеночный изгиб толстой кишки.

Правый брыжеечный синус — sinus mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой и слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником. Это особенно выражено, если широкий и длинный большой сальник своим правым краем фиксирован к восходящей ободочной кишке.

Таким образом, правый брыжеечный синус оказывается в значительной степени ограничен - ным от других отделов брюшной полости. Жидкость из него может распространяться только спереди, переливаясь через петли тонкой кишки, через толстую кишку и сальник. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус — sinus niesentericus sinister (см. рис. 49, б) по величине больше правого. Сверху он ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа — брыжейкой тонкой кишки. Снизу левый брыжеечный синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, попереч - ной ободочной кишкой и ее брыжейкой. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким является верхнелевый угол синуса. При приподнятом положении верхней части ту - ловища жидкость из левого синуса может стекать в полость малого таза.

Левый и правый брыжеечные синусы отде - лены друг от друга брыжейкой тонкой кишки. Вверху синусы сообщаются через узкую щель между начальной частью тощей кишки и meso-colon. При горизонтальном положении туловища эта щель оказывается расположенной значительно выше, чем наиболее глубокие отделы синусов по бокам от позвоночника.

Индивидуальные различия формы и величины сумок, синусов и каналов брюшной полости чрез-

объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, относительно больше, чем у взрослых, а объем органов нижнего этажа — относительно меньше. Относительная ве - личина сальниковой сумки у детей больше, чем

увзрослых, а величина боковых каналов и брыжеечных синусов — меньше.

Улюдей брахиморфного телосложения с широким эпигастральным углом, с низким стоянием диафрагмы относительная глубина поддиафрагмального пространства меньше, чем

улюдей долихоморфного телосложения, с узким эпигастральным углом и высоким стоянием куполов диафрагмы.

На величину и глубину поддиафрагмальных пространств большое влияние оказывают положение и форма печени, величина ее внебрюшин-ного поля. Так, при малом внебрюшинном поле печени поддиафрагмальное пространство оказывается особенно глубоким, простирающимся далеко кзади. При широком внебрюшинном поле печени венечная связка печени расположена относительно близко к краю реберной дуги, и глубина правого поддиафрагмального пространства оказывается небольшой.

На форму и величину боковых каналов особое влияние оказывают степень фиксации толстой кишки к задней брюшной стенке, протяженность фиксированных отделов толстой кишки.

Форма и величина брыжеечных синусов в первую очередь определяются уровнем расположения и протяженностью корня брыжейки тонкой кишки и корня брыжейки поперечной ободочной. Задняя стенка брюшной полости изображена на рис. 50.

При нарушении эмбрионального развития органов живота (при сохранении общей брыжейки кишечника, при неполном приращении брыжеек восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней стенке брюшной полости, при частичном или полном обратном расположении органов) резко изменяются топография и взаимоотношения обособленных отделов брюшной полости. В ряде случаев нарушения эмбриональ - ного развития образований и полости брюшины могут создавать условия для возникновения внутренних грыж (рис. 51).

Рис, 51. Брыжеечные грыжи.

а — срединная грыжи через брыжейку поперечной ободочной кишки 1 — грыжевые порога (по П. И, Тилову); б — брыжеечно-присгеноч нал грыжа: I — начальный отдел тошей кишки; 2 — брюшинный мс шок и пстлнм11тонк:Ой.кишки;3 — конечный от дел по двздоишойкншю (по Ф- М, Ликину).

Сращения органов между собой, со стенками брюшной полости резко нарушают топографию межбрюшинных щелей. Появляются участки брюшной полости, совершенно изолированные друг от друга. При спаечной болезни межбрюшинная щель зарастает на значительном протяжении, при этом меняется подвижность органов, нарушается их перистальтика, что может вести к непроходимости кишечника.

Всвязи с формой брюшной полости, а также

взависимости от характера и локализации патологического процесса существуют наиболее

вероятные м е с т а с к о п л е н и я и п у т и р а с п р о с т р а н е н и я и з л и в ш е й с я в б р ю ш н у ю п о л о с т ь ж и д к о с т и и г а з а , крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др.

При повреждении селезенки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка. При повреждении передней стенки желудка его содержимое и кровь скапливаются вначале между передней брюшной стенкой и желудком, а при локализации повреждения в верхних отделах желудка — в преджел уд очной сумке. При повреждении задней стенки желудка его содержимое и кровь попадают в полость малого сальника, которая иногда может быть совершенно изолирована от других отделов брюшной полости (при заращении отверстия сальниковой сумки).

Жидкость в свободной брюшной полости скапливается в боковых каналах и брыжеечных синусах (при положении больного на спине), затекает в малый таз, а газ собирается обычно в ее верхних отделах под диафрагмой. Наличие и место скопления крови, кишечного и желудоч - ного содержимого, желчи, мочи учитывают при ревизии брюшной полости, отыскивая место повреждения органов.

perito -nei). Переход брюшины с органа на другой орган или брюшную стенку происходит различно. Во многих местах образуются дупликатуры брюшины — связки, имеющие две поверхности, а нередко и свободный край. Другие связки образованы одним листком брюшины, свободных краев у них нет, их границы очерчены менее отчетливо.

phrenico-colicum sinistrum, lig. phrenicocolicum dextrum).

Подробное описание формы, величины и то - пографии связок брюшины дано в соответствующих разделах при описании фиксирующего аппарата отдельных органов брюшной полости. Здесь приведены лишь общие сведения о постоянно имеющихся у человека связках брюшины и некоторые данные о связках брюшины, ко - торые не являются постоянными образованиями.

Венечная связка печени (lig. coronarmm hepatis) — листок брюшины, переходящий с диа - фрагмы на задневерхнюю поверхность печени. По краям эта связка переходит в треугольные

артерия, воротная вена, лимфатические сосуды

иузлы, печеночное нервное сплетение, окружающая эти образования клетчатка. Правый край связки свободный. Слева связка переходит в пе-ченочно-желудочную связку. Кзади от печеноч-но-двенадцатиперстной связки расположено сальниковое отверстие, сообщающее сальниковую сумку с правым подпеченочным пространством. Иногда задняя поверхность печеночно-двенадцатиперстной связки сращена с печеноч-но-почечной связкой

исальниковое отверстие отсутствует. Это сращение может быть результатом воспалительного процесса или же сращения листков брюшины в период внутриутроб-

ного развития. В части случаев правый край пе-ченочно-двенадцатиперстной связки переходит в дупликатуру брюшины, соединяющую желчный пузырь с двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой (lig. cystoduodenale, lig. cystocolicum).

Печеночно-желудочная связка (lig. hepato-gastricum) натянута от ворот печени и задней части левой сагиттальной борозды печени к малой кривизне желудка. Справа эта связка переходит в печеночно-двенадцатиперстную, слева — в желудочно-диафрагмальную. Правая часть пе-ченочно-желудочной связки, натянутая между воротами печени и пилорическим отделом желудка, отличается большей плотностью, содержит больше клетчатки. В ней проходит правая желудочная артерия. Эту часть печеночно-же-лудочной связки иногда выделяют как пече-ночно-привратниковую связку — lig. hepatopylo-ricum (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи).

Правая диафрагмально-желудочная связка

(lig. phrenicogastricum dextrum) — переход брю-

шины с диафрагмы на кардиальную часть желудка справа от пищевода (Д. Н. Лубоцкий). Эта связка узкая и не всегда отчетливо выражена. В ней или в желудочно-поджелудочной складке брюшины расположены левая желудочная артерия и сопровождающая ее вена.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и правая

диафрагмально-желудочная связки образуют малый сальник — omentum minus (производное вентральной брыжейки).

Левая диафрагмально-желудочная связка (lig. phrenicogastricum sinistrum) или желудочно-диа-фрагмальная связка (lig. gastrophrenicum — PNA) — переход брюшины с диафрагмы на кардиальный отдел (слева от пищевода) и дно желудка. Справа связка переходит в малый сальник, слева снизу — в желудочно-селезеночную связку. Левая диафрагмально-желудочная связка представляет собой дупликатуру брюшины, если на дне желудка имеется сравнительно узкая полоса, не покрытая брюшиной. В части случаев на дне желудка имеется широкое внебрюшинное поле, и спереди листок брюшины переходит на диафрагму — lig. gastrophrenicum, а сзади брю-

шина переходит на поджелудочную железу (lig. gastropancreaticum sinistrum).

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastro-lienale) натянута между верхней частью большой кривизны желудка и воротами селезенки. В связке расположены короткие артерии и вены желудка. Вверху связка переходит в левую диа-

gastrocoli-cum) — дупликатура брюшины между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Слева переходит в желудочно-селезеночную связку, справа срастается с брыжейкой поперечной ободочной

желудочно-сальниковые артерии и вены, их желудочные и сальниковые ветви.

Все связки, прикрепляющиеся к большой кривизне желудка, являются производными дорсальной брыжейки желудка.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum — иначе lig. gastropancreaticum sinistrum) ■— переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку желудка в области кардии. Правая часть этой связки может быть образована двумя листками брюшины. В ней обычно расположены левая желудочная артерия и сопровождающая ее вена.

Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum — иначе lig. gastropancreaticum dextrum) — переход брюшины с задней стенки привратниковой части желудка на поджелудочную железу. Иногда эта связка хорошо выражена и представляет собой дупликатуру брюшины со свободным краем, обращенным

Желудочно-поджелудочная и привратнико- во-поджелудочная связки имеют резко выраженные индивидуальные различия. Иногда эти две связки соединяются и образуют единую же-лудочно-поджелудочную связку — lig. gastropancreaticum completum.

Диафрагмалъно-селезеночная связка (lig. phre-nicolienale) — переход брюшины с диафрагмы на селезенку. Форма и строение индивидуально изменчивы. Может представлять собой дупликатуру брюшины, идущую к верхнему полюсу и воротам селезенки. В других случаях дуплика тура брюшины расположена между диафрагмой и верхним полюсом селезенки, а к области ворот подходит брюшина с поджелудочной же лезы или дупликатура брюшины с заключенным в ней хвостом этого органа и селезеночными со - судами. В ряде случаев выделяется поджелу-