Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

У людей пожилых живот в вертикальн ом положении тела обычно значительно выпячен в нижних отделах, а в положении лежа — яв боковых отделах. Это связано главным образом со снижением мышечного тонуса брюшного пресса и явлениями общего энтероптоза и атонии желудка и кишечника. Большая кривизна желудка и поперечная ободочная кишка бывают опущены при этом нередко до границ малого таза.

Содержание жировой клетчатки под кожей, в сальнике, брыжейке, связках, под брюшинным покровом полых органов, главным образом вдоль сосудов, у людей пожилых бывает обычно обильным.

В связи с задержками хода эмбрионального развития желудочно-кишечного тракта можно наблюдать иногда ряд особенностей в форме, положении и фиксации органов: высокое положение малого по объему, узкого желудка со слабо выраженными кривизнами, круто спускающегося от пищевода к привратнику; сравнительно малая длина тонкой кишки; высокое положение слепой кишки, обнаруживаемой иногда под печенью; подвижная слепая кишка, не фиксированная к задней стенке брюшной полости (coecum mobile); наличие брыжейки у восходящей ободочной кишки или у всей толстой кишки

(mesenterium commune).

Редко наблюдается обратное положение внутренностей (situs viscerum inversus), при ко-

тором печень, двенадцатиперстная кишка, слепая и восходящая кишки располагаются слева,

а селезенка, нисходящая ободочная, S-образная кишка — справа.

Формы живота значительно изменяются в зависимости от изменений размеров, взаимного расположения органов и отношения их к брюшине при различных степенях их наполнения, при беременности, а также при наличии различных патологических процессов: внутренних и наружных грыж, спаек, непроходимости кишечника, опухолей, водянки и пр. (рис. 6).

Большинство изменений форм живота при этих состояниях касаются изменений его объема. При некоторых состояниях, таких как голодание, длительные интоксикации, массивные перемещения органов из брюшной полости (на - пример, при больших диафрагмальных или паховых грыжах), объем живота может значительно уменьшаться, передняя стенка его оказывается истонченной, запавшей, на ней вырисовывается рельеф внутренних органов или даже задней стенки брюшной полости.

Чаще наблюдается увеличение объема живо - та. Определяемые при этом изменения конфигурации передней брюшной стенки с равномерными или локальными выпячиваниями ее в определенных топографоанатомических областях позволяют нередко с достаточной вероятностью заподозрить изменения того или другого органа, связанные с физиологическим или патологическим его состоянием. Характерным для ряда последних, особенно при раздражениях брюшины, является общее или локальное напряжение брюшной стенки.

Области. Проекция органов

IIередне-боковую стенку живота подразделяют на отдельные области, хотя их строгих анатомических гра_ниц определить не удается. Деление

основано на проведении ряда условных линий. Две из них проводятся горизонтально: одна соединяет концы X ребер и носит название linea costarum, а другая соединяет обе верхнепередние ости подвздошных костей и носит название linea spinarum.

Таким образом, после проведения двух горизонтальных линий передне -боковая стенка живота подразделяется на три отдела. Верхний от - дел носит название надчревья, или надчревной области (epigastrium), средний — чревной области (mesogastrium) и нижний — подчревной области, или подчревья (hypogastrium).

Каждый из этих трех отделов двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота до лонных бугорков, делится на три области; всего на пе - редне-боковой стенке живота, таким образом, выделяется девять областей (рис. 7).

В верхнем отделе живота — средняя область носит название собственно надчревной (regio epigastrica propria), а две боковые — подреберных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra etsinistra). Средний отдел передне-боковой стенки живота подразделяется на центральную об-

ласть — пупочную (regio umbilicalis) и две боковые области живота (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел под - разделяется на срединную — лобковую область (regio pubica) и две боковые — паховые области

(regio inguinalis dextra et sinistra).

О п р е д е л е н и е п р о е к ц и и о р г а - н о в брюшно й п о л о с т и , мышц, сосудов и нервов на отдельные области переднебоковой стенки живота имеет существенное зна - чение для практики. И хотя на положение органов живота влияют различные и многообразные факторы, такие как форма телосложения, пол, возраст, тонус мышц брюшных стенок, развитие как подкожного жирового слоя, так и клетчатки,

окружающей органы, и, конечно, различные стадии физиологического состояния органов и их патология, все же в практике проецируют органы, сосуды и нервы на отдельные области передне-боковой стенки живота.

Так, по данным А. М. Геселевича, Д. Н. Лубоцкого и др., в собственно надчревной области у человека в возрасте 25—40 лет проецируются: желудок, малый сальник, аорта, art. coeliaca с отходящими от нее печеночной артерией, селезеночной артерией и артериями желудка, воротная вена с ее притоками, нижняя полая вена, солнечное сплетение, части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой, желчный пузырь.

Вправой подреберной области проецируются: правая доля печени, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой почки. В левой подреберной области — часть желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой почки.

Впупочной области проецируются петли тонкой кишки, большой сальник, поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная ар тер ия с ее ветвям и , ни жня я по лая ве на .

Вверхний отдел этой области также обычно заходит большая кривизна желудка (особенно при наполнении его) и поджелудочная железа.

Вправой боковой области живота проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником; в левой боковой области — нисходящая ободочная кишка, левая почка с мочеточником и часть тонкой кишки.

Внижней части живота, в лобковой области проецируются: петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка; в паховых же областях — подвздошные сосуды, мочеточники; справа •— конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразным отростком; слева — сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. Однако проекция органов на области живота изменяется в зависимости от многих причин; особенно резко сказываются возрастные различия.

Рис. 7. Области передне-боковой стенки живота и проекция некоторых органов брюшной полости на них.

Так, на размеры и форму области надчревья у плодов и новорожденных влияет относительно большой надчревный угол, достигающий в сред - нем 84—85°. Уменьшаясь по мере роста окружности грудной клетки, он к 2—5 годам составляет уже 58—60°. Меняются с возрастом и соотношения между расстоянием от мечевидного отростка до пупка и от пупка до лонного сочленения. У новорожденных первое расстояние больше, чем второе: их соотношение выражается примерно как 2 : 1 . По мере роста ребенка уровень расположения пупка как бы подымается. К 7 годам пупок располагается примерно на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком , к старости же, по данным Ф. И. Валькера, пупок опять как бы смещается вниз.

Все сказанное не может не отразиться и на проекции органов, тем более что с возрастом изменяются не только соотношения отдельных областей брюшной стенки, но и топографоанатомические взаимоотношения органов брюш-

ной полости. Так, если у взрослых большой саль - ник расположен в пупочной области, у новорожденных он едва намечается и только к 2—3 годам несколько отвисает книзу от поперечной ободочной кишки и частично покрывает кишеч - ник. О проекции его в пупочной области у ново - рожденных и детей раннего возраста говорить не приходится. Такие отношения, как у взрослых, возникают только к 10 годам, да и то с большими индивидуальными колебаниями.

Особенно резко сказываются возрастные различия в проекции печени на передне-боковую стенку живота. Если у взрослого печень проеци - руется главным образом в правой подреберной

исобственно надчревной областях, то у новорожденных, вследствие относительно большей величины печени и сильного развития ее левой доли, она проецируется не только в правой подреберной и собственно надчревной областях, но

ив левой подреберной, пупочной и даже в боковых областях живота. В отдельных случаях нижняя граница печени у новорожденного очень близко подходит к гребню правой подвздошной кости (Ф. И. Валькер).

Улиц пожилых проекции органов живота оказываются ниже.

Как у взрослых, так и у детей, по данным В. Н. Шевкуненко и его школы, в проекции органов на передне-боковую стенку живота опре-

деляются различия, связанные с формой тело-

сложения. Так, например, у людей долихоморфного телосложения, при овальной форме живота чаще наблюдается вертикальное положение желудка, горизонтальное же встречается чаще у людей брахиморфного телосложения и при форме живота в виде груши, узким концом обращенной вниз.

При горизонтальном положении желудка его начальный отдел (cardia) лежит ниже, чем при вертикальном, а конечный отдел (pylorus) при горизонтальном положении располагается выше, чем при вертикальном (Максимович, А. А. Хонду).

Печень у людей долихоморфного телосложения обычно выступает за реберный край, сле - пая кишка опускается и лежит ближе к границе малого таза, брыжейка тонких кишок, а следовательно, и петли их расположены более вертикально. У людей брахиморфного телосложения печень расположена обычно выше, так же как

ислепая кишка; корень брыжейки тонких кишок

ипетли их имеют более горизонтальное положение „'