Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

трудненной дефекации и мочеиспускании, во время родов. В этих случаях к тоническому на - пряжению непроизвольной мускулатуры полых органов желудочно-кишечного тракта или таза присоединяется сокращение мышц брюшного пресса.

Вопрос о силе и действии мышц брюшного пресса, т. е. аппарата, уменьшающего объем брюшной полости, представляет наибольший интерес для акушеров, как вторая, изгоняющая плод сила, действующая преимущественно во втором периоде родов.

П. Ф. Лесгафт считал, что брюшной пресс является сжимающим аппаратом, расположенным вокруг замкнутой полости, в стенках кото - рой заложены мышцы. Большая часть из них (наружные и внутренние косые, поперечные мышцы, прямая, квадратные мышцы спины, диафрагма и m. levator ani) прямо уменьшают брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие спину (m. erector spinae), составляют для них опору.

Силу мышц выражает их поперечник. По данным А. Лаврентьева, суммы поперечников

мышц брюшного пресса с правой и левой стороны равны между собой. Среди широких мышц живота внутренняя косая мышца обладает наибольшим поперечником, а следовательно, и силой. Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя точки приложения сил мышечных волокон, увеличивают их силу.

С точки зрения профессионально -гигиениче- ской деятельность брюшного пресса представляет интерес в том, что при подъеме тяжестей происходит резкое сокрашение мышц брюшного пресса, сопровождающееся внезапным и сильным увеличением внутрибрюшного давления. Подобное увеличение внутрибрюшного давления может повести к образованию грыж в слабых местах передней брюшной стенки. Такими местами являются паховый канал, белая линия, пупочное кольцо, общей анатомической особен - ностью которых является отсутствие в них не - посредственной мышечной защиты.

Мышечно-фасциальный комплекс передней стенки живота может быть функционально пол - ноценным очень долго. Возрастные изменения у женщин наблюдаются отчетливее, чем у муж-

чин. Это связано, по-видимому, как с деторождением, так и с относительно меньшей устойчивостью мышц живота, особенно у женшин, после 40—50 лет.

Паховый канал

Паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой косую щель, расположенную в нижнем отделе передней стенки живота. Он хорошо выражен только при наличии грыжевого выпячивания, обычно же в паховом канале проходит у мужчин семенной канатик (funiculus spermatiсш), у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri).

Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия, или кольца, — поверхностное и глубокое (рис. 18).

Нижняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а ла образована желобом паховой связки (lig. inguinale), представляющим собой подвернутый внутрь нижний край сухожильного растяжения (апоневроза) наружной косой мышцы живота

(см. стр. 28).

Пах овал связка бывает различной как по своей плотности, так и по длине и ширине. Длина паховой связки у взрослых, по Н. И. Кукуджанову, колеблется от 10 до 16 см; Р. И. Венгловский указывает, что она в среднем равна 12,5 см и зависит от формы и высоты таза. Паховая связка иногда хорошо выражена в виде плотного, широкого, хорошо натянутого желобка, иногда же она образована дряблыми, тонкими сухожильными волокнами, представленными в виде узкого, слабо натянутого желобка. Тагибеков отмечает, что более плотна связка у лиц молодого возраста, А. С. Обысов — что слева паховая связка длиннее, чем справа,

на 3—6 мм.

В е р х н я я с т е н к а п а х о в о г о к а н а - Л а образована нижними краями внутренней ко - сой и поперечной мышц живота. Нижние края этих мышц иногда сращены между собой, и отделить их трудно. Нижние волокна внутренней косой мышцы начинаются на различных участках паховой связки, по Н. И. Кукуджанову — от 3 до 9 см кнаружи и выше лонного бугорка. При низком начале волокон они проходят впе - реди семенного канатика или круглой связки и прикрепляются к области лонного бугорка; иногда же они проходят позади семенного ка - натика и прикрепляются к лобковой кости, в ла -

теральном отделе канала принимают участие в образовании его передней стенки. Последний вариант чаше встречается у женщин (Б. Г. Шарецкий, С. Н. Ящинский). Нижние волокна по - перечной мышцы начинаются от паховой связки несколько выше (рис. 19), обычно на 7—8 см выше лонного бугорка. Обе мышцы во внутренних своих отделах переходят в сухожильные во - локна, составляющие переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

У мужчин в области пахового канала от края внутренней косой и поперечной мышц отходит пучок волокон, который вместе с семенным ка - натиком следует в мошонку и называется т. сгеmaster.

В зависимости от уровня начала внутренней косой и поперечной мышц живота высота про - межутка между верхней и нижней стенкой па - хового канала различна. Большинство авторов этот промежуток называют паховым промежут - ком (Р . И . В енгло вский, С . Н . Ящинский , Н . И . К у к у д ж а н о в и д р . ) . П о д а н н ы м ж е В. В. Александрович и К. А. Кленова, паховый промежуток находится в глубоких слоях паховой области на задней стенке пахового канала (см. ниже).

Н. И. Кукуджанов различает две формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную (рис. 20). С. Н. Ящинский описывает три формы его: треугольную, веретенообразную и щелевидную.

Чем больше размеры пахового промежутка, что обычно наблюдается при треугольной форме его и особенно у мужчин, тем слабее укреплена задняя стенка пахового канала и тем больше анатомических предпосылок для образования прямой грыжи, так как паховый промежуток со - ответствует в большинстве медиальной паховой ямке (рис. 21).

П е р е д н я я с т е н к а п а х о в о г о к а - н а л а образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, причем апоневроз в одних случаях представляет собой сплошной слой сухожильных волокон, в других же он истончен, прозрачен. Особенно истончается апоневроз при грыжах. Как было указано выше, в латеральном отделе пахового канала у взрослых передняя стенка его иногда еще подкреплена волокнами внутренней косой мышцы живота (по А. С. Обы - сову — в 74% случаев). У новорожденных и у детей до 5 лет передняя стенка пахового канала образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Размеры всего пахового канала индивидуально различны. Чем больше расстояние от нижних краев внутренней косой и поперечной мыши живота до паховой связки, тем шире паховый канал. У женщин, имеющих более широкий таз, ширина пахового канала меньше, а длина — больше, чем у мужчин, причем входное (глубокое) и выходное (наружное, или поверхностное) отверстия пахового канала оказываются далеко друг от друга. У мужчин паховый ка - нал более короткий и широкий — обычно 4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг от друга глубоким и поверхностным отверстиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Особенно короток канал у детей первых лет жизни вследствие того, что глубокое и поверхностное паховые кольца лежат у них фактически друг против друга. У новорожденных обоего пола, по А. С. Обысову, длина пахового канала колеблется от 7 до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от

2 до 5 лет — 22—41 мм.

Содержимым пахового канала у мужчин, кроме семенного канатика, является подвздош- но-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге нитального нерва.

Семенной канатик образован семявыносящим протоком, кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами протока и яичка. Вены канатика представляют собой мощное гроздьевидное сплетение.

В. В. Яковенко отмечает две крайние формы внешнего строения венозных образований семенного канатика.

При одной из них гроздьевидное сплетение представляет собой мощный своеобразный резервуар венозной крови, состоящий из множества сложно переплетающихся вен, связанных обильными анастомозами как между собой, так и с другими венозными образованиями семенного канатика и венами таза.

При этой форме строения хорошо выражена вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевидного сплетения с венами, лежащими вне влагалищной оболочки, и характерна она для вен левого семенного канатика.

При другой форме гроздьевидное сплетение состоит из сравнительно небольшого числа отдельных венозных стволов с небольшим количеством анастомозов между ними. При этом вена-анастомоз одиночна, связи с венами мошонки отсутствуют. Чаще эта форма строения наблюдается справа. Покрыт семенной канатик общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster.

А. С. Обысов, изучавший взаиморасположение некоторых анатомических образований пахового канала, отмечает, что у мужчин в области поверхностного и глубокого колец наиболее медиально располагается семявыносящий проток, латерально находится m. cremaster. Венозное сплетение и артерия яичка в области по-

верхностного пахового кольца лежат впереди, поверхностно, между семявыносяшим прото-

ком и m. cremaster.

Белая линия живота

Белая линия живота — linea alba abdominis (см. рис. 10) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную по средней линии тела от мечевидного отростка до лонного сочленения и образованную за счет переплетающихся сухо - жильных пучков всех, трех пар широких мышц живота. С латеральных сторон ее ограничивают медиальные края прямых мышц живота. Длина белой линии составляет от 30 до 40 см в зависимости от формы телосложения человека, формы живота, возраста, пола. Ширина ее различна на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия шире всего на уровне пупочного кольца, у мужчин — на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, у детей — в надпупочной области.

И. Г. Марченко, изучавший размеры белой линии живота у детей в грудном возрасте, отмечает, что средняя ширина белой линии у детей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2 до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост - ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет вид тонкого тяжа, целиком расположенного впереди прямых мышц, а прямые мышцы своими внутренними краями соприкасаются.

Наибольшее разнообразие форм белой линии проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве случаев сужение белой линии происходит постепенно книзу, и она имеет форму, напоминающую конус, обращенный основанием к пупку. Верхушка конуса может быть либо у самого лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встречаются веретенообразные и цилиндрические формы белой линии (И. Г. Марченко).

Наличие на всем протяжении белой линии сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч - ных волокон создают здесь меньшие возмож - ности сопротивлению внутрибрюшному давле - нию. Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенкисухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться, раздвигаться, в результате чего в белой линии

появляются различной формы и величины шели. Чаще всего эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нер - вов. Кроме того, они заполняются жировой тканью, связанной с предбрюшинной клетчаткой. При значительном увеличении щелей в них может выпячиваться жир, образуя пред брю-

шинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти же расширенные щели может выпячиваться и брюшина с сальником или кишечником, и тогда возникают грыжи белой линии (hernia linea albae).

Грыжи белой линии в подавляющем большинстве бывают выше пупка вследствие большей ширины и меньшей плотности здесь белой линии. Грыжевые ворота не всегда расположены строго по средней линии, они могут быть по ту или другую сторону от нее.

П. Н. Напалков, изучавший белую линию живота на 50 препаратах передних брюшных стенок, указывает, что вверху она широка, а внизу узка и это до известной степени находит себе объяснение в том, что сила боковых мышц верхней половины брюшной стенки больше, чем сила мышц в нижней половине. Вверху апоневроз белой линии испытывает растяжение боль - шее. Кроме того, в различных частях белой ли - нии сила испытываемого ее апоневрозом растяжения зависит не только от общей мощности растягивающих мышц, но и от того, под каким углом на данной высоте прилагается к белой линии дефинитивная растягивающая сила. Угол, под которым действует эта сила, в различных отделах брюшной стенки не одинаков.

П. Н. Напалков различает 3 отдела белой линии: верхний, средний и нижний. В верхнем отделе — у мечевидного отростка, по данным

П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет «сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу от уровня IX ребра распластовывается, расширяется и истончается. На высоте линии Дугласа происходит сближение краев прямых мышц, сужение апоневроза белой линии, который прини - мает опять «сагиттально-л и неарный тип» строения.

Таким образом, в норме распластанная, построенная по фронтально-линеарному типу» часть апоневроза белой линии имеет совер шенно точные границы: вверху уровень IX ребра (линия Генке), внизу — полукружная линия Дугласа. Именно только на этом протяжении, по данным

П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее грыж.

Пупочное кольцо

Пупок располагается примерно по середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Однако В. С. Панушкин отмечает, что расстояние от мечевидного отростка до пупка всегда больше, чем пупочно - лонный размер. К моменту рождения, по его данным, соотношение этих размеров равно 1,5 : 1 или 2 : 1. В возрасте от 50 до 70 лет пупок как бы сдвигается вниз, что подтверждают и данные Ф. И. Валькера. Пупок представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца.

Форма пупка очень разнообразна: иногда это довольно глубокая ямка, на дне которой имеется рубцовое возвышение, иногда же пупок имеет вид возвышения.

Пупочное же кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие — имеют круговое направление.

Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяю-

щий зародыш с организмом матери. В пупочном канатике заложены две пупочные артерии, пупочная вена и мочевой проток (urachus). В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: мочевой проток — в срединную пупочную связку, пупочные артерии ■— в медиальные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени. С возрастом сухожильные волокна, окружающие пупоч - ное кольцо, грубеют, утолщаются.

Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его прикрывают пупочная фасция и брюшина. В области пупка нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

Пупочная фасция является частью внутрибрюшной фасции, она бывает различно выражена, всегда лучше у мужчин. По данным М. А. Горелова, хорошо выраженная пупочная фасция встречается в 60,7% случаев. Брюшина в области пупочной фасции с нею плот но спаяна. Положение фасции по отношению к пупочному кольцу, по М. А. Горелову, различно. Располагаясь ниже пупочного кольца, она может не заходить за его нижний край; располагаясь ни-

Общая характеристика

иафрагма (diaphragma — по-гречески «перегородка») представляет собой сложный орган, строение и функция которого неразрывно связаны с жизнедеятельностью органов грудной и

брюшной полостей. Представление о диафрагме как о грудобрюшной преграде, отделяющей органы грудной полости от брюшной, далеко не полно отражает истинное значение этого органа.

Вдействительности диафрагма и в морфологическом и, особенно, в функциональном отноше - нии объединяет собой органы груди и живота.

Виннервации и васкуляризации диафрагмы при - нимают участие источники, которые берут начало как в области груди, так и в области живота.

Поражение органов грудной полости через посредство диафрагмы может вызвать заболевание органов живота, и наоборот, что объясня - ется не только близким расположением этих ор - ганов, но и широким анастомозированием лимфатических сосудов диафрагмы с лимфатически - ми сосудами двух соседних полостей. Последнее обстоятельство дает возможность для перехода гнойных процессов из одной полости в другую. Нарушение функции диафрагмы сказывается одновременно на органах грудной и брюшной полостей. Так, например, паралич диафрагмы приводит к подъему куполов диафрагмы с последующими изменениями в плевральной полости, нарушением функции легких, смещением органов живота в сторону грудной полости и изменением их нормальной деятельности.

Помимо опорной функции по отношению к прилежащим органам, диафрагма выполняет дыхательную функцию и принимает участие в кровообращении и моторной деятельности же- лудочно-кишечного тракта.

Диафрагма — важнейшая дыхательная мышца, которая вместе с межреберными играет ведущую роль в осуществлении внешнего дыхания. Благодаря движениям диафрагмы полностью осуществляется вентиляция нижних долей легких и /о 50% — вентиляция верхних долей (Я. Л. Шт, В. И. Соболев).

Диафрагму называют также «вторым сердцем», желая подчеркнуть этим не только ее постоянное движение, но и важное значение в кро - вообращении. Сокращение диафрагмы вызывает уменьшение внутриплеврального давления, расширение просвета полых вен и приводит к увеличению притока венозной крови в правое сердце.

Во время вдоха диафрагма, опускаясь, оказывает также воздействие на сосуды брюшной полости, печень, селезенку и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Вместе с этим движения диафрагмы оказывают воздействие и на лимфообращение.

Диафрагма играет важную роль и в моторной деятельности желудочно -кишечного тракта, оказывая массирующее действие на желудок и толстую кишку. Движения диафрагмы способствуют также опорожнению желчного пузыря и мочевого.

Сложные и многообразные функции диафрагмы делают ее чрезвычайно важным органом в жизнедеятельности организма.

Вместе с исключительным физиологическим интересом диафрагма приобрела за последние годы и большой хирургический интерес, что связано с оперативным лечением диафрагмальных грыж, использованием диафрагмы с пластической целью, осуществлением доступов через диафрагму и др. Все это вызывает необходимость знания хирургической анатомии диафрагмы, особенностей ее индивидуального стро - ения, васкуляризации, иннервации, топографии и т. д. Понимание же врожденных пороков диафрагмы, а следовательно, и проведение их целенаправленного лечения требует знания особенностей ее эмбриогенеза.

Развитие диафрагмы (краткие данные)

Эмбриогенез диафрагмы представляет собой весьма сложный процесс, в котором одновременно с формированием диафрагмы происходят преобразования первичной целомической полости, а также развитие таких органов, как сердце, легкие, печень и желудок.

Впервые закладка диафрагмы отмечается у 3-яе-дельного эмбриона (2 мм) в виде выступа, расположенного на уровне 3—5-го шейных сегментов, и представ-