Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Рис. 59. Взаимоотношения передней и задней дупликатур большого сальника у детей.

1 — желудок; 2 — левая желудочно-сальниковая архерия; 3 — селе-зеночно-сальникован артерии; 4 — поперечная обопочная кишка;

5 — передняя дупликатура; 6 — а .... дупликатура (по В. И. Шифрнну с изменениями).

одинаково часто. По краям однолопастного сальника могут встречаться небольшие придатки.

Дщлрдастный сальник встречается реже (29 из 97, В. Й. Шифрин). Его свободная часть обычно бывает частично расщепленной. Расщепление сальника вплоть до большой кривизны наблюдается редко (в 1 случае из 97 у В. И. Шиф-рина). Деление сальника на лопасти обычно несимметрично, в большинстве случаев более узкий фрагмент расположен справа. Небольшие придатки разной формы могут быть у любой лопасти сальника и между ними.

Многолопастная форма сальника (по В. И. Шифрину) встречается немного реже двухло - пастной. В 22 из 97 случаев сальник был расчленен на 3—6 лопастей. Разделенной в боль - шинстве случаев оказывалась только свободная часть сальника, и лишь в 1 случае разделение

фрагментов доходило до большой кривизны желудка. Нередко 1—2 лопасти сальника имеют и небольшие придатки. Они отличаются от лопастей малой величиной и тем, что к ним не подходят самостоятельные ветви желудочно-сальниковых сосудов. ■

Рассматривая формы большого сальника, В. И. Шифрин отметил, что расчленение сальника на фрагменты наиболее выражено в тех случаях, когда сосудистая система дорсального мезогастриЯ сохраняет строение, присущее ранним стадиям развития. Вместе с тем было отмечено, что треугольный однолопастный сальник часто встречается при вертикальном положении желудка, при котором боковые отделы сальника смещены кверху. При «косом» положении желудка чаше наблюдается четырехуголь - ная форма сальника.

Од но лопастный сальник в большей части случаев встречается при вертикальном положении желудка, низко опущенном переднем крае печени и поперечном расположении поперечной ободочной кишки.

Двулопастный и многолопастный сальник чаще наблюдается при косом положении желудка, высоком расположении переднего края печени, при дугообразной, косой или петлеобразной поперечной ободочной кишке.

Индивидуальные различия формы сальника наблюдаются во всех возрастных группах. У не - доношенных встречаются однолопастная и дву-лопастная формы сальника. У доношенных новорожденных встречается также и многолопастная форма. Многолопастная1 форма сальника относительно часто встречается у детей старше 2 лет (В. И. Шифрив).

Размеры большого сальника (длина, ширина,

площадь) представляют значительные индивидуальные различия во всех возрастных группах. Это касается всего органа в целом и его свободной части.

Диапазон индивидуальной изменчивости ве - личины большого сальника различен в разные возрастные периоды развития ребенка. Он особенно велик в конце первого года жизни. В по - следующие 2—4 года жизни диапазон изменчи - вости величины сальника несколько сужи вается (В. И. Шифрин).

Наряду с изменчивостью общей величины большого сальника от большой кривизны желудка до свободного края сальника, в течение жизни меняются и соотношения величины его частей. Так, до 1 года жизни площадь свободной

сматривании нерасправленыого сальника у детей и создается впечатление о недоразвитии большого сальника, особенно его правого отдела. Значительно реже складки сальника рас - положены продольно. В таких случаях сальник, особенно многолопастной формы, до расправления представляет собой более или менее толстые пряди.

Большой сальник, во всяком случае его задняя дупликатура, срашен с поперечной ободоч - ной кишкой. Однако сращение сальника с обо - дочной кишкой нередко наблюдается и за пре - делами ее печеночного и селезеночного изгибов. Относительно часто правая часть сальника сращена с восходящей кишкой. Это имеет место и у детей раннего возраста {в 24 случаях из 101, В. И. Шифрин). Иногда сальник у детей фикси - рован даже к слепой кишке (2 случая из 101). Сращение сальника с нисходящей кишкой на - блюдается значительно реже, чем с восходящей (3 случая из 101, В. И. Шифрин).

Иногда при отсутствии видимых воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста свободная часть сальника сращена с двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, брыжейкой тонкой кишки и т. д.

Задняя дупликатура сальника на всем своем протяжении сращена с брыжейкой поперечной ободочной кишки и с самой кишкой. Передняя дупликатура сращена с задней, как правило, в области пилорического отдела желудка между желудком и поперечной ободочной кишкой. Это наблюдается и у недоношенных и у новорожденных детей.

У детей первых лет жизни поля сращения передней и задней дупликатур расширяются. Тем не менее даже у детей 4 лет и старше перед - няя и задняя дупликатуры в свободной части сальника могут быть не сращены на большем или меньшем участке.

Не срашенные между собой отделы дуплика - тур большого сальника могут смещаться по отношению друг к другу. Свободная часть сальника может при этом завернуться на заднюю поверхность желудка, на нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки, что

стадии развития представляет собой переднюю и заднюю дупликатуры, не сращенные между собой. В связи с этим первоначально форми-

руются система сосудов передней и система сосудов задней дупликатуры большого сальника. Эти системы связаны между собой анасто - мозами по нижнему краю сальника, где передняя дупликатура переходит в заднюю.

Задняя дупликатура' сальника срастается с mesocolon, с брюшиной, покрывающей pancreas.

Это обусловливает соединение сосудов задней дупликатуры сальника с ветвями сосудов брыжейки поперечной ободочной кишки, с сосудами поджелудочной железы (рис. 61).

Артерии передней дупликатуры сальника про-

gastroepiploica sinistra — от селезеночной арте-

рии или ее нижней ветви в области ворот селе - зёнки.

От правой желудочно-сальниковой артерии отходят 3—10 сальниковых артерий, идущих радиально к свободному краю большого сальника. Большее число артерий идет к большой кривизне желудка.

Левая же луд очно-сальниковая артерия расположена у ворот селезенки в жел уд очно -селе- зеночной связке, затем проходит в желудочно-поперечно-ободочной связке. Эта артерия отдает 2—6 сальниковых артерий, которые идут к свободному краю сальника. К большой кривизне желудка артериальные ветви отходят в большем количестве.

Правая и левая желудочно-сальниковые артерии обычно анастомозируют между собой примерно на уровне середины большой кривиз - ны желудка. Анастомоз между ними отсутствует редко (в 3 случаях из 77, В. И. Шифрин). Правая желудочно-сальниковая артерия длиннее и толще левой. Ее ветви анастомозируют между собой, в правой и средней части передней дупликатуры сальника переходят в заднюю дуп-ликатуру и там анастомозируют с ветвями

Левая желудочно-сальниковая артерия короче и тоньше правой. Ее ветви располагаются в левой трети передней дупликатуры большого сальника. Анастомозы между этими ветвями выражены меньше, чем в правой части сальника, реже встречаются анастомозы и с сосудами задней дупликатуры. Иногда левая желудочно-сальниковая артерия отсутствует (2 случая из 77, В. И. Шифрин).

Форма желудочно-ободочной связки весьма разнообразна. Даже у взрослых людей сальник может иметь особенности строения, характерные для периода внутриутробного развития. В подобных случаях сращение передней и задней дупликатур сальника имеет место лишь на небольшом протяжении — по 2—3 см у правого края на уровне привратника желудка и слева, где желудочно-ободочная связка переходит в желудочно-селезеночную. Между этими участками передняя дупликатура сальника не имеет сращений с задней дупликатурой и поперечной ободочной кишкой, непосредственно переходит в свободную часть сальника, а полость малого сальника непосредственно переходит в полость свободной части большого сальника. Такую форму желудочно-ободочной связки можно считать «эмбриональной», «недоразвитой».

В других случаях передняя дупликатура большого сальника сращена не только с поперечной ободочной кишкой, но в значительной своей части и с ее брыжейкой. Такое сращение может быть весьма широким, особенно справа. На уровне приврат ника или вообще вправо от сред - ней линии тела, по существу, есть «желудочно-брыжеечная» связка, а желудочно-ободочная выражена лишь левее средней линии. Эту форму желудочно-ободочной связки можно считать «редуцированной». Нередко такая «редуцированная» желудочно-ободочная связка бывает к тому же и очень короткой, всего 2—3 см.

Наряду с этими крайними формами строения желудочно-ободочной связки существуют многочисленные промежуточные формы, что позво - лило некоторым авторам выделять до 5 различных «анатомических вариантов» этой связки. Так, Ф. П. Нечипоренко выделяет следующие

ееформы:

1.Дугообразная. При этой форме нижний край связки срашен с поперечной ободочной

кишкой лишь справа и слева, в средней же части желудочно-ободочная связка непосредственно переходит в переднюю дупликатуру свободной

части большого сальника. Такая форма встре чается преимущественно у детей до 1 года, но иногда наблюдается и у взрослых людей.

2.Серповидная желудочно-ободочная связка.

Сращение передней и задней дупликатур саль ника имеет место при этом на всем протяжении сальниковой ленты поперечной ободочной киш ки. Длина связки в правой и левой ее частях меньше, чем в средней. Связку такой формы ав тор наблюдал в значительном числе случаев.

(Ъ.)Серповидная раздвоенная связка в левой своей части на протяжении 3—12 см не приращена к поперечной ободочной кишке: состоит из левой и правой частей (фиксированных) и центральной — не фиксированной. Связки такой формы встречаются наиболее часто.

4.Четырехугольная желудочно-ободочная

связка сращена с поперечной ободочной кишкой на всем протяжении. Длина связки в боковых отделах и в центре почти одинакова.

5.Четырехугольная раздвоенная желудочно-

ободочная связка. В средней или левой части связка не сращена с поперечной ободочной киш кой на некотором протяжении.

Четырехугольная желудочно-ободочная связка встречалась Ф. П. Нечипоренко преимущественно при коссм и поперечном положении попе - речной ободочной кишки, серповидная же — наблюдалась большей частью при подковообразной форме этой кишки.

Размеры желудочно-ободочной связки весьма изменчивы, в значительной мере они связаны с ее формой. При серповидной форме связки наибольшую длину имеет ее средняя часть, пра - вый и левый края — короткие. При четырехугольной форме связки длина ее в среднем отделе также больше, чем в боковых, но разница эта незначительна. В некоторых случаях желу - дочно-ободочная связка длиннее в левой или же в правой своей части.

Вправой части желудочно-ободочной связки часто наблюдаются сращения ее с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Такие срашения на уровне привратника, антральной части желудка и правой части тела желудка встретились Ф. П. Нечипоренко в 69 случаях при исследовании 102 трупов взрослых людей.

Протяженность сращения связки с брыжейкой различна, иногда простирается на 10—15 см влево от привратника желудка. Это обстоятельство имеет большое практическое значение во время мобилизации желудка по большой кри - визне и при вскрытии сальниковой полости через жел у до ч но-об од очную связку.

Свободная часть большого сальника у взрос-

лых (рис. 62) отличается еще большим разно - образием формы, чем у детей. Среди всего многообразия могут быть выделены две крайние, отражающие процесс онтогенетического развития сальника:

1.Большой по величине сальник без внутренней полости, с широкой зоной фиксации к тол - стой кишке.

встретил в 2 случаях и щелевидное, длиной около 20 см — в 1 случае. Происхождение подобных отверстий не всегда ясно. Механические повреждения и некрозы сальника могут быть причиной их возникновения; не исключены так - же и дефекты развития. В сквозных отверстиях сальника могут ущемляться петли кишки. Это описывали А. Я. Ясногородский и другие авторы.

К а р м а н ы б р ю ш и н ы в о б л а с т и

стоянны. По данным И. А. Искренко, основанным на изучении 112 трупов, складки брюшины имеются здесь в 67,9%; в 64,3% они ограничивают карманы (рис. 64). В 32,1% складки и карманы брюшины отсутствуют, а в 3,6% имеется лишь очень слабо выраженная складка брюшины.

Форма складки брюшины, ограничивающей карман, может быть различна. Наиболее часто встречаются складки треугольной, четырехугольной и серповидной формы. Складка брюшины может располагаться во фронтальной, сагиттальной или горизонтальной плоскости. Отверстие кармана чаще всего открыто в ту сторону, куда обращен свободный край брюшинной складки. Карман также может быть ограничен и двумя складками, свободные края которых обращены друг к другу.

Топография и форма кармана брюшины в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба кишки в значительной мере определяются формой и расположением брюшинной складки. При небольших складках могут быть только ямки, которые при наполнении кишки углубляются. В других случаях брюшинная складка широкая, а карман продолжается кверху за корень брыжейки поперечной ободочной кишки, за под - желудочную железу. Брюшинный карман может простираться и вправо, за двенадцатиперстную кишку, до наружного края правой почки (И. А. Искренко). Стенками кармана может быть брюшинная складка и париетальная брюшина, в других же случаях — также и брюшина mesocolonis, покрытая брюшиной стенка duodeni.

складки брюшины наблюдаются чаще и бывают большей величины, чем при высоком расположении начального отдела тощей кишки. Так, И. А. Искренко при расположении flexurae duodenojejunalis ниже II поясничного позвонка обнаружила карман брю-

Рис. 63. Различия в форме и расположения кармана большого сальника.

а — у ребенка; бив — у взрослых.

Рис. 64. Карманы брюшины в области перехода двенадцатиперстной кишки в то - щую.

. — два кармана брюшины слева от изс нба кишки; 0 — карман брющнны справа от изгиба КИШКИ; / — брыжейка поперечной ободочпой кшини;2 — начальный отдел тощей кишки.

шины в этой области в 47 случаях из 50. При

складки брюшины и карманы отсутствовали в

могут быть выделены в зависимости от положения следующие виды брюшинных карманов: 1) recessus duodenojejunalis superior; 2) rec?5sus duodenojejunalis inferior; 3) recessus pa-raduodenalis; 4) recessus duodenoparietalis; 5) recessus intermesocolicus transversus; 6) recessus duod-enalis; 7) recessus duodenojejunalis sinister.

1.Recessus duodenojejunalis superior образован

вбольшинстве случаев складкой брюшины тре - угольной или серповидной формы между корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и д вена дцатиперстнотоще кишечным изгибом. Свободный край складки брюшины при отведенной кверху поперечной ободочной кишке об - ращен большей частью влево или вниз. Складка брюшины может быть расположена во фронтальной плоскости, а карман ограничен складкой и пристеночной брюшиной и расположен выше или слева от flexurae duodenojejunalis.

ив сагиттальной плоскости. Карман в таких случаях расположен сзади от флексуры так, что левой стенкой его является складка париетальной брюшины.

Размеры кармана чрезвычайно разнообразны. Глубина его обычно невелика по сравнению с величиной отверстия. У края отверстия нередко на большем или меньшем протяжении под брюшиной расположена крупная вена (ниж - няя брыжеечная или ветвь средней ободочной).

Могут быть выделены следующие формы верхнего двенадцатипе рстн о-тощекишечного кармана:

1.Карман, расположенный выше flexurae duodenojejunalis. Он ограничен спереди складкой брюшины между верхним краем изгиба кишки

икорнем mesocolonis. Заднюю стенку кармана образует пристеночная брюшина, верхнюю — mesocolon, нижнюю — верхний край двенадца-типерстно-тоще кишечного из) иба. Отверстие кармана обращено в левую сторону. Величина его 1—4 см (чаще — 2,5-—3 см), глубина ■— 1—7 см (чаще 2—3 см), как установила И. А. Ис-кренко, встретившая такой карман в 10 из 112 наблюдений (8,9%).

2. Карман, расположенный выше и сзади от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Складка брюшины в подобных случаях натя нута от изгиба кишки влево и вверх к корню mesocolonis и пристеночной брюшине. Свобод ный край этой складки и вход в карман обра щены влево и вниз, располагаясь косо. По дан ным И. А. Искренко, длина складки брюшины — 2—3 см, ширина — 1,5—3 см. Ширина входа

вкарман — 3—4 см, глубина кармана — 1,5— 3,5 см. В части случаев складка брюшины, от граничивающая карман, имеет в себе нижнюю брыжеечную или среднеободочную вену. Сосуд расположен или в свободном крае складки, или у места соединения ее с корнем брыжейки попе речной ободочной кишки. Подобная форма кар мана встретилась на 5 трупах из 112 (4,46%). В 2 случаях вена располагалась у основания, а

в1 случае—в свободном крае складки брюшины (И. А. Искренко).

3.Карман брюшины, расположенный слева от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

Спереди он ограничен складкой брюшины, на тянутой от левого края изгиба к париетальной брюшине. Сзади — брюшиной, покрывающей аорту и забрюшинную клетчатку в области ле вой большой поясничной мышцы. Справа стенку кармана образует двенадцатиперстно-тощеки- шечный изгиб. Вход в карман открыт вниз. Вер

шина кармана доходит до поджелудочной же лезы или расположена сзади от нее. Брюшинный карман подобной локализации И. А. Искренко обнаружила у 13 трупов из 112 (11,6%). Глубина кармана — 1,2—5 см (чаще 2—3 см), ширина отверстия — 2—4 см (чаще 3—4 см). В передней или задней стенке кармана в большинстве слу чаев расположена нижняя брыжеечная вена.

Брюшинный карман такой формы Sauramo, Tapiovaara и некоторые другие авторы называют верхним двенадцатиперстным карманом

иотмечают, что встречается он в половине всех наблюдений. А. Я. Ясногородский отмечает, что нижняя брыжеечная вена лежит слева от кармана, а верхушка кармана не достигает поджелудочной железы. По наблюдениям Sauramo и Tapiovaara, брюшинный карман такой формы встречается в 33% наблюдений. Нижняя брыжеечная вена располагается у верхнего или левого края кармана или рядом с ними. По данным этих авторов, часто встречается сочетание верхнего и нижнего двенадцатиперстно-тощеки-шечного карманов. И. А. Искренко подобную комбинацию наблюдала в 1 из 112 случаев.

4. Карман, расположенный сзади от две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба. Складка брюшины от изгиба кишки тянется в сагиттальной плоскости к корню mesocolonis и париетальной брюшине, ограничивает карман слева. Вход в карман открыт вниз. Такую форму кармана И. А. Искренко наблюдала у 3

из 112 трупов (2,7%). Sauramo и Tapiovaara называют такой карман recessus retroduodenalis и

наблюдали его в 1% случаев. По данным И. А. Искренко, длина свободного края складки брюшины — 1,4—3 см, глубина кармана — 2

см, ширина — 1—2 см. Sauramo и Tapiovaara

встретили карман шириной 1,5 см и глубиной 4

см.

2. Recessus duodenojejunalis inferior. Представ-

ляет собой карман брюшины, открытый вверх. Он ограничен складкой брюшины, свободный край которой обращен вверх или вверх и вправо. Складка брюшины натянута от левого края две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба и восходящей части двенадцатиперстной кишки к париетальной брюшине. Складка брюшины серповидной или четырехугольной формы расположена во фронтальной или сагиттальной плоскости. Вход в карман расположен слева от двенадцатиперстной кишки, полость кармана — слева или сзади от нее. Величина и форма кармана весьма различны. Размеры входного отверстия иногда малы по сравнению с величиной полости кармана. У края отверстия кармана, огибая его, расположена под брюшиной нижняя брыжеечная вена.

Среди различных форм нижнего двенадцати-перстно-тощекишечного кармана могут быть выделены следующие:

1.Входное отверстие кармана открыто вверх

ивперед. Оно при оттянутой вверх поперечной ободочной кишке ограничено складкой брюшины, расположенной между левым краем flexurae duodenojejunalis и pars ascendens duodeni с одной стороны и париетальной брюшиной и корнем mesocolonis —- с другой. Свободный край складки обращен вверх и вправо, а сама складка расположена почти в сагиттальной плоскости и имеет четырехугольную или серповидную форму. Эта складка брюшины ограничивает карман слева. Справа он ограничен началом брыжейки тощей кишки, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей аорту. Входное отверстие кармана округлой или четырехугольной формы, размером 2—4 см. Полость кармана, как правило, шире входного отверстия и может иметь размеры в глубину 3—4 см и в ширину 1,5—8 см