Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

ны, отростки варикозно вздуты и иногда фраг-ментированы. В стволе блуждающего нерва нервные волокна имеют варикозные утолщения, часть волокон фрагментирована. Некоторые волокна образуют клубки, сходные по картине с невромами. Можно полагать, что характерными для язвенного процесса являются явления раздражения нервных образований; дегенеративные процессы, вероятно, связаны с осложнениями язвенного процесса (А. Н. Картавенко).

Наиболее значительные патологические изменения при язвенной болезни желудка наблюдаются в его интрамуральном нервном аппарате. Самые грубые нарушения отмечают в области язвы и прилежащих отделах желудка. При этом имеют место как необратимые, так и обратимые явления со стороны нервного аппарата, а также выраженная воспалительная инфильтрация. В зоне язвы и в прилежащих участках нервные аппараты подвергаются дегенеративным изменениям. Наблюдается хроматолиз нервных клеток, нейронофагия, фрагментация нервных волокон. Нервные клетки сморщены, вакуолизированы. Часть нервных волокон в стадии раздражения имеет набухания и варикозные расширения. Местами нервные волокна прерываются рубцами и образуют микроневромы. Часть волокон в зоне язвы теряет мякотные оболочки.

В отдаленных от язвы отделах желудка морфологические изменения нервного аппарата небольшие. В некоторых нервных клетках, нервных волокнах можно встретить признаки реактивного состояния: отложение пигментов, усиление окраски, наплывы протоплазмы (Б. А. Сенников, И. Г. Чернецов, А. Н. Картавенко).

Изменения рецепторов желудка встречаются в основном в зоне язвы. В других отделах желудка они выражены слабо (В. А. Бахтиаров, Б. А. Сенников) (рис. 130).

По мере удлинения срока болезни наблюдается углубление патологических сдвигов в интрамуральном нервном аппарате. При длительном заболевании изменения охватывают большие территории желудка (Г. Г. Татишвили, В. А. Кузнецов). При хроническом течении язвенной болезни с частыми обострениями в нервном аппарате почти всего желудка преобладают изменения крайней и средней степени. При хроническом течении с длительными ремиссиями имеют место очаговые изменения средней и легкой степени поражения (В. А. Кузнецов, Н. Н. Журавлев). При высоких каллезных язвах

малой кривизны изменения нервных приборов наблюдаются почти во всех отделах желудка, причем они значительно интенсивнее, чем при язвах duodeni (Б. А. Сенников). Вероятно, этим можно объяснить тот известный клинический факт, что неосложненные язвы двенадцатиперстной кишки лучше рубцуются под влиянием консервативного лечения, чем язвы желудка.

Интересен вопрос о причинно-следственных связях патологического процесса и изменений нервного аппарата желудка в связи с нейроген-ной теорией язвенной болезни. Ряд авторов (А. Н. Картавенко, Г. Г. Татишвили, П. В. Си-повский) полагают, что изменения нервных аппаратов являются первичными, обусловливающими нарушение трофических процессов в желудке и возникновение язвы. А. Н. Картавенко, вызывая адекватные морфологические нарушения в блуждающем нерве и его узле, смог в эксперименте создать модель язвенной болезни желудка. Другие авторы (В. А. Бахтиаров, Б. А. Сенников), не отрицая целиком такой возможности, считают, что нарушение нервных образований желудка создает «порочный круг», углубляя язвенный процесс и поддерживая его в хронической стадии. С этих позиций можно думать, что при выраженных деструктивных изменениях нервного аппарата желудка паллиативные операции при язве желудка типа ушивания, гастроэнтероанастомоза или консервативное лечение успеха иметь не будут. В таких случаях методом выбора должна явиться операция резекции желудка. Однако если указанные изменения охватывают диффузно весь желудок и экстраорганные нервные образования, то и резекция пораженной части вряд ли даст полное выздоровление. Возможно, что диффузные поражения экстра- и интраорганных нервных образований желудка объясняют рецидивы язвенной болезни после его резекции.

Более значительные изменения структуры нервных образований желудка имеют место при опухолях. Как и при язвенной болезни, при опухолях нервный аппарат желудка, включая и экстраорганный, подвергается изменениям двух видов: более выраженным дегенеративно-дис- трофическим и менее выраженным — компен- саторно-приспособительным. Установлено, что нервный аппарат опухоли подобен нервному аппарату ткани, из которой развивается опухоль (А. Д. Черняховский, В. С. Кандаратский, Т. Д. Горделадзе, А. Г. Хоциревич, X. А. Коломейцев и В. А. Федоров).

При полипах желудка нервные волокна, отходящие от его интраорганных нервных сплетений, проникают вместе с сосудами через основание полипа и образуют в нем узкопетлистое сплетение, создающее впечатление «избыточной иннервации».

В раковых опухолях желудка имеется выраженный нервный аппарат, состоящий из сплете - ния пучков нервных волокон и окончаний. Од - нако в местах массивного инфильтративного роста нервные стволы в опухоли подвергаются перерождению, атрофии, лизису и фрагментации. Тяжи опухолевой ткани, прорастая нервы, разрушают их. Прерванные волокна имеют признаки регенерации: разрастание, образование концевых утолщений (колб роста). Нервные во - локна в ткани варикозно изменены, фрагменти-рованы (К. П. Косова и И. Е. Гончаренко , Е. П. Милянцевич). В окружности опухоли в

стенке желудка наблюдаются подобные же изменения нервного аппарата, хотя менее выраженные. Нервные клетки подвергаются сморщиванию, вакуолизации. Отмечается фибрил-лоз ганглиозных клеток вплоть до их распада, нервные волокна и дендриты подвергаются фрагментации и распаду. В далеко зашедшем опухолевом процессе в интрамуральном нервном аппарате отмечается массовая гибель нервных клеток (В. И. Неводник).

В экстрамуральном нервном аппарате, узлах чревного сплетения, чревных нервах, блуждающих с их узлами, узлах грудного отдела пограничного ствола при опухолях желудка в клетках наблюдаются дистрофический и атрофический процессы: накопление пигментов, сморщивание клеток, фрагментация дендритов, склероз стро-мы, в нервных волокнах варикозное! ь, фрагментация и распад.

жении внутренностей. В таких случаях малая кривизна желудка обращена вверх и влево, большая — вниз и вправо, а продольная ось проходит сверху, справа вниз и влево.

Рентгенологически с помощью введения контрастных смесей легко определяется положение желудка, его форма, перистальтика, отношение к другим органам. Путем изменения положения тела обследуемого больного (лежа на спине, на боку и т. д.) можно получить данные о перемещении желудка.

П о д в и ж н о с т ь ж е л у д к а в р а з н ы х его отделах неодинакова. Наименее подвижна кардиальная часть желудка, и при наполнении его она почти не перемещается. Будучи фиксированной к диафрагме (см. стр. 161), кардия обладает также незначительной пассивной подвижностью. Малоподвижна в физиологических условиях и выходная часть желудка, pars pylo-rica. При отсутствии пищи в желудке привратник находится вблизи позвоночника, при умеренном наполнении — на 3—5 см, а при сильном наполнении — на 6—8 см вправо от средней плоскости. Однако благодаря высоким эластическим свойствам связочного аппарата пилори-ческая часть обычно достаточно смещаема при манипуляциях хирурга.

Слабой активной физиологической подвижностью обладает малая кривизна. При наполнении желудка происходит лишь небольшое смещение ее кзади. Более подвижно дно желудка, которое может сильно расширяться под влиянием накапливающегося газового пузыря. Наиболее подвижны тело и большая кривизна. При увеличивающемся наполнении желудка тело его расширяется в небольшой степени влево и вперед, главным же образом книзу, смещаясь до уровня пупка и ниже (П. Ф. Лесгафт). Благодаря большой подвижности тело желудка в большин-

стве случаев может быть легко выведено через операционную рану.

Сокращением мышц брюшной стенки нижний край желудка (т. е. большая кривизна) может быть поднят на 5—13 см. Положение желудка вследствие его подвижности меняется при изменении положения тела. Так, в горизонтальном положении тела желудок перемещается вверх на 5—10 см. При наблюдениях над гимнастами в положении «стойки на кистях» (т. е. вертикальном вниз головой) большая кривизна смещалась в краниальном направлении на расстояние до 20 см (А. А. Дешин).

У детей желудок более подвижен. Отмечается увеличение подвижности желудка и у стариков.

Резкое снижение подвижности имеет место при заболеваниях, связанных с длительным голоданием, а также при перивисцеритах. Наоборот, резко усиленная подвижность желудка отмечается при гастроптозе.

При увеличении подвижности желудка может образовываться заворот его, volvulus ven-triculi, сравнительно редкое заболевание (в литературе опубликовано около 100 наблюдений заворота желудка). Наиболее частой формой заворота является поворот желудка на 180° вокруг продольной оси. При этом большая кривизна поворачивается вперед, далее кверху и вправо, задняя стенка желудка, прижатая большим сальником, оказывается спереди, передняя — сзади, кардия при перекручивании смещается кверху и вперед, а привратник поднимается и ложится за кардию. Возможен заворот желудка и вокруг горизонтальной оси.

Скелетотопия ж е л у д к а . Положение кардии в зависимости от индивидуальных особенностей соответствует левой поверхности X—XII грудных позвонков или точке, лежащей

подразделяется на два отдела — верхний и нижний, сообщающиеся между собою посредством желудочно-поджелудочного отверстия, foramen gastropancreaticum. Так как протяженность желудочно-поджелудоч-ных и при врат ни ко во-поджелудочных связок бывает неодинакова (см. стр. 163), то и величина сообщительного отверстия между верхним и нижним отделами сальниковой сумки бывает различной. В 60% указанные связки отстоят друг от друга далеко, и оба отдела сумки сообщаются через весьма большое желудочно-под-желудочное отверстие. В 23% связки сближены, и вследствие этого отверстие небольшое. В 17% связки примыкают др уг к др угу впло тную (в 10%) или даже наслаиваются одна на другую, образуя косо идущий слева направо канал (в 7%). При этом в 8% они срастаются и полностью перегораживают полость сальниковой сумки {В. X. Фраучи).

Верхний отдел сальниковой сумки образован спереди — малым сальником, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей аорту, сверху — хвостатой и левой долями печени, снизу — привратниково-поджелудочной и же луд очно-поджелудочной связками. В нем выделяют преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis —■ часть сумки, прилежащей к сальниковому отверстию, кардиальный заворот, ге-cessus cardialis — углубление позади кардиальной части желудка и верхний заворот, recessus superior — участок от верхнего края поджелудочной железы до диафрагмы (рис. 134).

Кардиальный заворот простирается от брюшного отдела пищевода. Брюшина, образующая его заднюю стенку, покрывает левый надпочечник. Верхний заворот, составляющий в высоту 3—6 см, распространяется вверх кзади от хвостатой доли печени до диафрагмы; справа он ограничен брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Нижний отдел сальниковой сумки ограничен спереди — задней поверхностью желудка, желу-дочно-ободочной связкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, сверху — привратниково-поджелудочной и желуд очно-поджелудочной связками, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее бры жейкой. Нижний отдел сальниковой сумки состоит из 3 заворотов: селезеночного, recessus lienalis, образованного клиновидным схождением к воротам селезенки желудочно -селезеноч-

Рис. 132. Скелетотопия и проекция желудка (по В. М. Омельченко).

Рис. 133. Пространства, окружающие желудок (по В. М. Омельченко).

/ — малый сальник; 2 — сальниковое отверстие; 3 — сальниковая сумка; 4 — поджелудочная железы; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 — поиерсчнан ободочная »L I I I H , L I . 7 — брыжейка поперечной ободочной кишки; S — желудок; 9 — печень.

Указанные отношения объясняют случаи пе-нетрации язв, расположенных в пшюрической части желудка, в печень и желчный пузырь. Точно так же могут быть объяснены образования пузырно-жслудочных соустий с отхожде-нием кам ней желчного пузыр я в желудо к (А. А. Бусалов, А. Т. Лидский, С. П. Федоров и др.).

Дно желудка прилежит к диафрагме, селезенке и к левому изгибу ободочной кишки (рис. 137). Степень соприкосновения передней поверхности желудка с диафрагмой в зависимости от его формы различна. При высоком положении желудка формы рога дно желудка и кардиальная часть прилежат к диафрагме — (средней ее части и левому куполу). Переполне -

ние желудка и образование «газового пузыря» в его полости может приподнимать диафрагму, смещать сердце, вследствие чего работа п^рлед-него затрудняется. В редких случаях язвы кар-диальной части желудка могут пенетрировать в диафрагму и далее в перикард (П. К. Хсменко, А. А. Бусалов, А. Т. Лидский и др.).

Участок передней поверхности желудка, прилежащий к диафрагме и прикрытый левой ре - берной дугой, проецируется на переднюю груд - ную стенку в виде полулунного пространства, ограниченного сверху — линией, идущей по V—VI реберным хрящам, снаружи — по средне-ключичной линии, снизу — по краю реберной дуги oi мечевидного отростка до конца X левого реберного хряща. Указанный участок но-