Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

портальных долей и концевых отделов крупных печеночных вен не совпадает. Глиссо -новы «ножки» долей располагаются в воротах печени.

Концевые отделы крупных печеночных вен, дренирующих портальные доли, находятся в так называемых кавальных воротах печени. Поэтому при выполнении резекций портальных долей до рассечения печени предварительная пе - ревязка сосудов и притоков глиссоновой систе - мы производится в воротах печени, а печеночные вены обрабатываются в кавальных воротах. Плоскость сечения печени ведется сбоку от средней печеночной вены с сохранением ее основного ствола в оставляемой части печени.

Синтопия «кавальной» и глиссоновой систем сегментов печени. Отток крови из сегментов происходит через притоки определенных пече - ночных вен. Совпадение направления хода всех сосудов и протоков печени имеет место лишь в самых периферических отделах сегментов, где благодаря этому создаются условия для проведения малотравматичных разрезов.

Дренирование сегментов осуществляется обычно не одной, а несколькими печеночными венами, которые можно перевязать при сегментарной резекции путем наложения транспаренхиматозных обкалывающих швов.

Обычно сосуды и протоки глиссоновой системы и печеночные вены проходят в сегментах, взаимно перекрещиваясь. Наиболее отчетливо такие взаимоотношения между кавальной и глиссоновой системами наблюдаются во II, III, VII сегментах. Места расположения глиссоновых «ножек» и концевых отделов и протоков не совпадают. Поэтому при резекции III, IV, VI сегментов перевязка сосудов и протоков глиссоновой системы и печеночных вен может быть осуществлена или из раздельных доступов, или одновременно при применении транспаренхиматозных обкалывающих швов. При резекции V и частичном иссечении II и VII сегментов одномоментную перевязку всех сосудов и протоков можно осуществить при применении широкого транспаренхиматозного обкалывающего шва.

Для проецирования концевых отделов печеночных вен сегментов на висцеральную поверхность печени В. Ф. Забродской и В. Д. Затоло-киным (1967) предложены схемы, построение которых производится при использовании некоторых видимых ориентиров печени (рис. 207).

Необходимость учета венозного дренирования сегментов при их резекции особенно становится очевидной в некоторых случаях. Изучение этого вопроса показало, что вследствие того, что через П и VII сегменты проходят концевые отделы крупных печеночных вен (правой верхней и левой основной), полная резекция II и VII сегментов без нарушения венозного оттока от

Желчные пути

П е ч е н о ч н ы е ж е л ч н ы е п р о т о к и (анатомическая характеристика). Из печени вы - ходят в большинстве случаев два протока: иног - да нарушается эта закономерность, и тогда в воротах печени наблюдается несколько прото-

ков (3—5).

Внутрипеченочные протоки, дренирующие левую, квадратную и хвостатую доли печени, при своем слиянии образуют левый печеночный проток (ductus hepaticus sinister); протоки правой доли печени формируют правый печеночный проток (ductus hepaticus dexter). При слиянии этих протоков образуется общий печеночный проток

(ductus hepaticus communis). Путем слияния об-

щего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток — ductus chole-dochus.

Г и с т о т о п о г р а ф и я . Внепеченочныежелчные

протоки имеют почти одинаковую структуру и состоят из однослойного высокого призматического эпителия и хорошо развитого слоя соединительной ткани. Эпителий протоков имеет ту особенность, что в цитоплазме его клеток часто находятся включения желчных пигментов и жиры. Эти включения принято считать доказательством резорбтивной функции эпителия протоков. Кроме того, встречаются бокаловидные клетки, количество которых резко увеличивается при воспалительных процес-

сах желчных путей. Соединительнотканный слой стенки желчных протоков отличается богатством эластических волокон, которые располагаются в двух направлениях — продольно и циркулярно; в небольшом количестве наблюдаются мышечные волокна.

Мышечные пучки большого размера располагаются преимущественно в наружных слоях стенки желчных ходов, а малые мышечные пучки — во внутренних слоях. В общем печеночном и в общем желчном протоках усиление мышечных структур чаще наблюдается в пункте их формирования. Выраженный мышечный слой имеется в стенке пузырного протока при переходе его в пузырь

и в стенке общего желчного протока, особенно у места впадения его в двенадцатиперстную кишку. В этих участках направление мышечных волокон главным образом циркулярное, в результате чего образуются сфинктеры, регулирующие поступление желчи в кишечник. Мускулатура конечного отдела общего желчного протока построена чрезвычайно сложно и находится в тесной связи с мышечным слоем двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди имеет три мышечные части (С. И. Юпатов, 1966, 1967, и др.). Первая циркулярно охватывает конечный отдел общего желчного протока, вторая — выводной проток поджелудочной железы, а третья — ту часть протока, которая образуется после их соединения. В подслизистом слое верхушки фатерова соска находится нежная циркулярная мышца, которая связана с мускулатурой подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Нарушения двигательной функции желчных путей лежат в основе многих заболеваний жел-чевыделительного аппарата. Различные дискинезии находятся в определенной связи с морфологическим и функциональным состоянием их мускулатуры. Имеется прямая зависимость между количеством мышечных элементов и количеством эластических и ретикулиновых волокон. В тех случаях, когда мышечные образования хорошо развиты, наблюдается обилие эластических и ретикулиновых волокон.

В раннем детском возрасте мускулатура вне- и внутрипеченочных желчных ходов развита слабо. Скудно развита мускулатура желчных ходов и у лиц преклонного возраста.

Внепеченочные желчные ходы окружены нежной ад-вентицией, в которой содержатся многочисленные тонкие сосуды и нервы, образующие широкопетлистые сети. Удаление этой адвентиции лишает желчные ходы их сосудов, нарушает их иннервацию и может послужить причиной некроза.

Желчные пути (печеночный, пузырный, общий печеночный и общий желчный) у маленьких детей имеют сравнительно малый калибр, с возрастом происходит постепенное увеличение диаметра протоков. После 60 лет наблюдается особенно заметное расширение желчных протоков, связанное с атрофией мышечной части их стенки.

Кровоснабжение печеночных желчных протоков осуществляется из собственной печеночной артерии и ее ветвей.

Лимфатические сосуды печеночных желчных протоков идут по ветвям воротной вены и печеночной артерии в виде сплетений. Они впадают в лимфатические сосуды, расположенные по ходу воротной вены. Иннервация печеночных желчных протоков осуществляется ветвями печеночного сплетения, преимущественно заднего (plexus hepaticus posterior).

Правый печеночный проток — ductus hepaticus dexter — обычно располагается в воротах печени, но иногда он залегает в печеночной паренхиме. Длина правого печеночного протока колеблется в пределах от 0,4 до 1,0 см. В среднем она равна 0,7 см. Диаметр его составляет 0,2— 1,2 см. Чаще правый печеночный проток распо - лагается сзади и над правой воротной веной.

Печеночная артерия обычно проходит ниже правого печеночного протока, а иногда впереди

от него. По наблюдениям А. И. Краковского, правый печеночный проток располагается позади шейки желчного пузыря или начального о тдела пузыр но го про то ка, на рассто янии

1—2 см.

Левый печеночный проток — ductus hepaticus sinister — всегда располагается вне паренхимы печени. Он находится впереди и над воротной веной. Диаметр левого печеночного протока не - сколько больше диаметра правого, а длина его превышает протяженность правого протока.

Средняя длина левого печеночного протока равна 2,0 см, а диаметр колеблется от 0,2 до 0,9 см. У заднелевого угла квадратной доли артерии IV сегмента часто пересекают переднюю поверхность левого печеночного протока или образующих его протоков секторов. В этом месте требуется соблюдать особую осторожность при выделении желчных протоков.

Анатомия левого печеночного протока по сравнению с правым отличается большим постоянством. Поэтому при операциях на желчных путях в области ворот печени левый пече - ночный проток является важным ориентиром. Он в большинстве случаев располагается в поперечной борозде кзади от заднего края квадрат - ной доли печени (рис. 208).

В случае создания соустья с желудочно-ки- шечным трактом протоков долей следует учитывать, что левый печеночный проток наиболее часто имеет магистральное строение и ббльшую длину по сравнению с правым.

Существование анастомозов между система-

ми правого и левого печеночных протоков не установлено. При изолированной инъекции одного из них не удается получить заполнения тер - ритории распределения другого. В условиях экспериментально вызванной желтухи у под - опытных животных (собаки, кошки) также не обнаруживаются внутриорганные связи между разветвлениями правого и левого печеночных протоков. При изучении системы желчных путей печени людей, страдавших обтурационной желтухой, А. И. Краковский (1965, 1966) даже при чрезвычайно сильном расширении протоков также не наблюдал развития внутрипеченочных анастомозов.

Общий печеночный проток —■ ductus hepaticus communis — образуется соединением правого и левого печеночных протоков впереди бифурка - ции воротной вены. Диаметр его колеблется от 0,3 до 1,1 см, а средняя длина равна 2,5 см.

Общий печеночный проток является как бы продолжением левого печеночного протока, в

Желчны й п узыр ь , vesi ca fellea, им еет темно-зеленоватую окраску и представляет со - бой резервуар для собирания желчи. В желчном пузыре происходит не только скопление желчи, но и повышение концентрации ее. Из пузыря желчь выбрасывается порциями в двенадцатиперстную кишку во время прохождения по кишке пищевых масс, вызывающих рефлекс.

Анатомическая характеристика. Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в sulcus vesicae fellae, на границе правой и квадратной долей печени. Желчный пузырь имеет грушевидную форму и подразделяется на три отдела: дно (fundus), тело (corpus) и шейку

(collum vesicae felleae).

Широкий конец желчного пузыря, выходящий несколько за передний край печени, носит название дна — fundus vesicae felleae. Противо-

положный узкий конец желчного пузыря назы -

вается шейкой—collum vesicae felleae, средняя же часть составляет тело пузыря — corpus vesicae felleae (рис. 209). Шейка продолжается непосредственно в пузырный проток. Она обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пу-

зырным протоком в lig. hepatoduodenalis. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку образуется изгиб, вследствие чего шейка пузыря лежит под углом к телу.

Стенка желчного пузыря вблизи его шейки иногда, чаще справа, образует своеобразный карман. Редко наблюдаются два кармана, свисающих по бокам с обеих сторон от шейки желчного пузыря. Образующиеся иногда в этих карманах камни могут стать причиной сдавле-ния пузырного протока.

Длина желчного пузыря 7—8 см, диаметр его в области дна равен 2—3 см. Емкость пузыря достигает 40—60 см3.

Различают две стенки желчного пузыря: верхняя стенка прилежит ко дну ямки желчного пузыря, нижняя — свободна и обращена в брюшную полость. Желчный пузырь лежит меэопсри-тонеально. Брюшина, покрывающая квадрат-

Рис. 209. Желчный пузырь и желчные протоки.

II.T M i n i - communis; 4 — duclus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus paucreaticus; 7 ■—duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae fcllcac.

ную и правую доли печени, переходит на ниж - нюю стенку пузыря, причем только дно его покрыто брюшиной на всем протяжении. Тело и шейка желчного пузыря покрыты брюшиной с трех сторон: снизу и с боков.

Между брюшиной и мышечной оболочкой стенки желчного пузыря находится тонкая фасция, покрывающая мышечный слой, и рыхлая волокнистая соединительная ткань, облегчающие субсерозно выделение пузыря при холе-цистэктомии. Помогает правильному попаданию в слой введение раствора новокаина под его серозную оболочку. Прослойка рыхлой соединительной ткани лучше выражена между висцеральной поверхностью печени и стенкой пузыря. Постепенное увеличение слоя рыхлой соединительной ткани отмечается по направлению спереди назад, от дна желчного пузыря к его шейке. Наличием прослойки рыхлой соединительной ткани между стенкой желчного пузыря и глиссоновой капсулой печени, образую-