Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

полой веной, изгибы головки и хвоста этого ор - гана кзади в известной мере повторяют контуры тел поясничных позвонков.

На рентгенограммах органов брюшной полости, сделанных в передне-заднем направлении, истинные размеры поджелудочной железы обычно определить не удается из-за расположения ее головки, тела и хвоста на различной глубине.

Индивидуальные особенности скелетотопии поджелудочной железы характеризуются сле - дующим образом. У одних людей, по данным О. В. Пронина (1957), головка органа определяется на уровне XII грудного — I поясничного позвонков, тело проецируется на XII грудной позвонок, а хвост — у межпозвоночного хряща между XI и XII грудными позвонками. У других головка находится на уровне IV поясничного позвонка, тело — у Ш поясничного позвонка, а хвост — на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка (рис. 256). При грушевидной форме живота с основанием книзу поджелудочная железа находится несколько ниже, чем при овальной.

Поджелудочная железа может занимать различное положение по отношению к правому и левому краям поясничного отдела позвоночника. Так, при крайне правом положении головка железы может находиться на 7 см кнаружи от правого контура позвоночника, тело накладывается на этот контур, а хвост определяется в пределах до 2 см от его левого края. В других случаях, при крайне левом положении поджелудочной железы головка органа проеци-

руется непосредственно на позвоночник, а тело и хвост находятся слева от него, при этом конец хвоста определяется на расстоянии до 9 см от левого контура позвоночника.

У плодов и новорожденных поджелудочная железа располагается обычно выше, чем у взрослых, на уровне XI—ХП грудных позвонков. Положение железы почти во всех случаях косое, причем головка располагается ниже хвоста. Взаиморасположение частей поджелудочной железы мало чем отличается от такового у взрослых (К. И. Кульчицкий, 1951).

Внастоящее время определенный интерес представляют панкреатограммы, полученные при заполнении контрастным веществом выводной системы железы во время операции (В. В.

Виноградов, 1963; Leger et Arvay, 1951, и др.).

На таких рентгенограммах, сделанных в перед- не-задней проекции, поджелудочный проток определяется в виде длинного шнура, имеющего изгибы в области головки и хвоста. Первый изгиб обычно имеет форму дуги, иногда петли, второй — зигзагообразную форму. Дополнительный проток определяется в виде шнура меньших размеров, расположенного в верхних отделах головки.

Влевой боковой проекции оба протока кон-турируются частично или полностью кпереди от позвоночника. Основной поджелудочный проток всегда дугообразно изогнут.

Анализ панкреатограмм показывает, что поджелудочный и дополнительный поджелудочный протоки наиболее часто проецируются

на уровне I поясничного позвонка. Вместе с тем следует отметить, что устье поджелудочного протока определяется чаще на уровне II поясничного позвонка.

Индивидуальные особенности расположения устья основного протока характеризуются следующим образом. Наиболее высоко это устье определяется на уровне верхней трети I поясничного позвонка, а наиболее низко — на уровне нижней трети IV поясничного позвонка. Сами протоки, как поджелудочный, так и дополнительный поджелудочный, определяются у разных людей в пределах XI—XII грудных —

забрюшинного

пространства, топографоанатомически наиболее тесно связана с забрюшинно расположенными органами и сосудами. Органы же, находящиеся впереди железы, лишь прилежат к ней (рис. 257). Такие взаимоотношения закладываются уже в период эмбрионального развития, оформляясь окончательно к моменту завершения роста организма (24—25 лет).

Головка поджелудочной железы, распола-

гаясь забрюшинно, размешается во внутренней части изгиба двенадцатиперстной кишки. Осо-

бенно тесно с pars descendens duodeni связан ее правый край. Проток поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком прободают стенку в этой части duodeni и открываются на ее большом соске. В одних случаях головка же-

лезы срастается с медиальной, вогнутой по - верхностью двенадцатиперстной кишки на не - большом протяжении, в других — паренхима органа окружает нисходящую часть кишки с трех сторон.

На передней и задней поверхностях головки расположены анастомозирующие между собой верхние и нижние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии и вены. Иногда эти сосуды проходят в бороздках между двенадцатиперстной кишкой и головкой. На передней поверхности последней одноименные артерии лежат поверхностнее вен, а на задней — артерии погружены в паренхиму железы глубже, чем вены.

Передняя поверхность головки поджелудоч - ной железы покрыта корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и частью поджелудочно-ободочной связки в виде перевернутой буквы «Т», разделяясь этими образованиями на три части. По данным С. И. Елизаровского (1961), корень mesocolon располагается чаше всего в области средней ее трети (63%) в виде полосы, ширина которой достигает 2—2,5 см. В отдельных случаях корень брыжейки может прилежать к верхней или нижней ее третям или прикрывать головку железы полностью.

Во время удаления по разным показаниям головки поджелудочной железы большие труд - ности для хирурга составляет выделение ниж-

ней ее части, особенно крючковидного отростка. Это связано с тем, что последний располагается за верхней брыжеечной веной, а иногда и за одноименной артерией. Здесь же, в области inci-sura pancreatis, в верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная, правая желудочно-сальниковая, нижняя брыжеечная вены, а также вены поджелудочной железы и тонкой кишки. Ветви a. mesenterica superior к

начальной части тонкой кишки и поджелудочной железе прочно связаны с крючковидным отростком органа эластическими волокнами (Л. Т. Гладченко, 1963).

Задняя поверхность головки железы всегда тесно связана с обшим желчным протоком, воротной веной и ее притоками. Позади головки располагаются нижняя полая вена с v. renalis dextra и почечная артерия.

С практической точки зрения важно, что взаимоотношения между задней частью головки и общим желчным протоком могут быть различными (рис. 258). В одних случаях этот проток располагается в неглубоком желобке на задней поверхности головки вплоть до места его впадения в duodenum, в других — он окружен железистой тканью со всех сторон, располагаясь в ее паренхиме. По сборной статистике Д. Э. Одинова и И. Г. Руфанова (1925), второй вариант встречается в 30—95%. Г. Ф. Талышин-

ский (1957) обнаружил общий желчный проток в паренхиме головки железы в 46 из 65 случаев. По О. В. Пронину (1957), железистая ткань головки окружает общий желчный проток со всех сторон в 59%, в 21% — на очень ограниченном участке в области его устья, а в 20% — лишь соприкасается с ним.

Головка поджелудочной железы соприкасается с общим желчным протоком чаще всего на протяжении 2/з ее высоты (от верхнего до нижнего краев) и лишь в отдельных случаях — х/з высоты или же всей высоты головки.

Задняя поверхность головки железы ограничена слева бороздой, в которой находится воротная вена с притоками. По данным О. В. Пронина (1957), в 55% случаев эта борозда неглубокая, и воротная вена лишь прилежит к железе. В остальных случаях борозда имеет большую глубину, и в ней располагается до половины окружности вены (14%) или вся вена целиком (31%). Отделить воротную вену от железы здесь довольно трудно, так как в этой области в вену впадает несколько мелких ее притоков из головки органа.

Головка железы прикрывает нижнюю полую вену на протяжении 5—8 см. Между ними всегда имеется слой рыхлой клетчатки, что позволяет (при операции) легко отделить от вены головку органа вместе с двенадцатиперстной кишкой.

Тело о р г а н а . Передняя поверхность тела железы покрыта брюшиной, которая является задней стенкой bursae omentalis. Задняя поверхность желудка отделена от нее узкой щелью. Если поджелудочная железа располагается высоко или имеется опущение желудка, то тело ее, особенно сальниковый бугор, может находиться выше малой кривизны желудка и тогда соприкасается с печеночно-желудочной связкой и хвостатой долей печени.

У верхнего края тела железы иногда можно видеть селезеночную артерию; последняя всегда лежит забрюшинно.

Вдоль нижнего края тела железы обычно располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки. В некоторых случаях mesocolon не только прилежит к телу железы, но и прикры - вает часть его передней поверхности.

Задняя поверхность тела железы находится в тесных взаимоотношениях с селезеночными сосудами. Иногда для этих сосудов в теле имеются различной глубины борозды. Селезеночная артерия обычно располагается выше одно-

именной вены (62%), а в ряде случаев между этими сосудами находится треугольной формы пространство, основанием обращенное к воротной вене. A. et v. lienales прилегают в % случаев к верхнему краю задней поверхности тела, в 1j3 случаев — на протяжении верхней ее половины,

ав остальных случаях — по всей ее площади

(О. В. Пронин, 1957, и др.).

Позади тела поджелудочной железы, в за-брюшинной клетчатке, располагаются аорта,

атакже отходящие от нее чревный ствол (за верхним краем железы) и верхняя брыжеечная артерия (выходит из-под нижнего ее края). Расстояние между этими сосудами у места отхождения их от аорты обычно составляет от 0,5 до 3,0 см, но иногда они отходят общим стволом. Вокруг непарных ветвей аорты, чаще позади железы и над нею, забрюшинно лежат узлы чревного и верхнего брыжеечного нервных сплетений. От них по ходу артерий направляются многочисленные ветви к органам брюшной полости.

Хвост поджелудочной железы располагается забрюшинно, окруженный слоем жировой клет - чатки, и частично — у ворот селезенки в lig.

этот отдел имеет с селезеночными сосудами. В большинстве случаев эти сосуды находят у верхнего края железы; реже они прилежат к верхней половине или ко всей ее передней поверхности. Вдоль нижнего края хвоста располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки, чаще всего у ее селезеночного изгиба. К передней поверхности хвоста pancreatis также прилежит желудок, отделенный щелью полости малого сальника.

Конец хвоста железы обычно достигает ворот селезенки, соприкасаясь с ее нижним полю - сом. По А. Ю. Созон-Ярошевичу, такие взаимоотношения встречаются в 66% случаев. В остальных случаях хвост железы отделяется от ворот селезенки слоем клетчатки толщиной от 1 до 4 см. По данным Р. А. Аляви (1965) и др. у долихоморфных хвост железы находится у ворот селезенки в 4 раза чаще, чем у брахиморфных.

В забрюшинной клетчатке хвост железы прикрывает расположенные глубже левые почечную артерию и вену, а также ворота и переднюю поверхность левой почки. Эти взаимоотношения меняются в зависимости от положения самой железы и высоты расположения левой почки и ее сосудов. В одних случаях pancreas прилежит к верхней половине почки, а в других — оставляет открытым только нижний ее полюс.

422

проявляются как в норме, так и в патологии. Например, известно, что селезенка является активатором деятельности печени и лимфатических узлов; она способствует усилению гемолитической функции печени, расщеплению гемо - глобина и выработке билирубина (Л. И. Геллер). Определяется антагонизм селезенки и щитовидной железы. Удаление гипофиза ведет к гипоплазии селезенки и снижению регенератив - ных процессов в ней.

Основываясь на многочисленных фактах бла - гополучного хирургического удаления селезенки при травмах и заболеваниях, обычно считают, что она не является жизненно необходимым органом. В подтверждение этого ссылаются на редкие случаи врожденного отсутствия селезенки. Это приводит иногда к неоправданной легкости в оценке показаний к спленэктомии да - же при незначительных травмах органа.

Действительно, через некоторое время после экстирпации селезенки находят компенсаторную гипертрофию ретикулоэндотелия в печени, костном мозгу, лимфатических узлах. Нередко определяются гемолимфатические узлы по ходу селезеночной артерии или появляются множест - венные маленькие селезеночки, рассеянные по всей брюшине (И. Л. Фаерман). Но вместе с тем экспериментальными наблюдениями доказаны

ипроисходящие нарушения функций ряда органов, которые лишь внешне мало ощутимы в первое время.

Так, после удаления селезенки снижается, на - пример, скорость обновления белков в печени

иее антитоксическая функция, снижается холе - стериногенная функция, способность печени окислять тирозин, увеличивается активность щитовидной железы, уменьшается число и резистентность эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов крови, плохо срастаются переломы костей. Организм становится менее устойчивым к инфекции, легче возникают гнойные осложне - ния в органах. Неслучайно сберегательная тактика хирургического лечения повреждений селезенки находит теперь все большее число сторонников.

Вряде случаев селезенка становится патоло - гическим очагом, способствующим развитию тяжелых заболеваний (болезнь Верльгофа, гемолитическая анемия, болезнь Банти и др.), и своевременным удалением ее хирург нередко добивается выздоровления больного.

Большое практическое значение имеет депонирующая и сократительная функции селе-

зенки. Уже давно Barcroft показал, что в селезенке может задерживаться до 16% общего количества циркулирующей крови. Правда, эти данные были получены в опытах на собаках. По данным Е. В. Капустиной, предельная емкость сосудистого русла селезенки человека со - ставляет 130—140 мл, хотя, вероятно, цифры эти в сравнении с жизненной действительностью депонирования значительно занижены. Но, независимо от цифровых различий, в эксперименте и клинике твердо установлено, что селезенка способна активно расширяться и вмещать значительное количество крови с большим или меньшим содержанием форменных элементов. Hahn, Bale, Bonner в опытах на собаках, например, установили, что расширенная селезенка может вмещать от 18 до 29% всей массы эритроцитов.

Опорожнение депонированной крови в общее сосудистое русло достигается сокращением селезенки под влиянием различных условий. Резкое уменьшение объема селезенки происходит при кровопотере, мышечной работе, асфиксии и других состояниях, когда возникает потребность организма в увеличении количества циркулирующей крови и гемоглобина. Эти сильные тонические сокращения, равно как и расширения селезенки, возникают рефлекторно при раз - дражении экстеро- и интерорецепторов различных областей тела человека. Имеются и гуморальные механизмы (К. М. Быков, В. В. Парин, В. Н. Черниговский и др.).

Рефлекторные сокращения селезенки были получены при раздражении рецепторов кожи (С. П. Боткин), периферических чувствительных нервов (Barcroft), селезеночных нервов (А. С. Дмитриев), мочеотделительной системы и перикарда (И. П. Кричевская), при снижении артериального давления в области синокаротидной зоны (Heymans) или в брыжеечных сосудах (М. А. Вайн-Риб). Расширение селезенки получено в ответ на повышенное давление в легочных сосудах (В. В. Парин, В. Н. Черниговский), в синокаротидной области (Heymans) или при раздражении депрессорного нерва (А. П. Полосухин), после пересечения селезеночных нер - вов (В. Н. Черниговский) и др.

В то же время селезенка сама может оказывать рефлекторное влияние на состояние других органов и систем по принципу обратной связи, осуществляемой через заложенные в ней рецепторы. Так, при повышении давления в сосудах селезенки были отмечены рефлекторные

тесно связано с преобразованием желудочно-кишечного тракта и брюшинных листков. Поворот желудка большой кривизной влево и переход его в горизонтальное положение обусловливает рост и выпячивание mesogastrium dorsale вперед и влево в виде брюшинного кармана. Зачаток селезенки при этом постепенно удаляется от желудка, смещаясь влево и кзади от него. Задний листок образующегося брюшинного кармана с расположенной в нем закладкой pancreas приближается к задней стенке полости живота и в течение 3—4 месяцев эмбриогенеза соединяется с ней, превращаясь в париетальную брюшину. Передняя часть mesogastrium dorsale по мере роста и выпячивания книзу преобразуется в большой сальник, а участок между желудком и селезенкой — в lig. gastrolienale. Последняя расширяется книзу и остается узкой вверху, где селезенка по-прежнему близко прилежит к желудку.

В процессе роста зачаток селезенки из уплощенного треугольной формы превращается в округлый, а затем овальный. При этом он все больше выпячивается из mesogastrium dorsale влево и на 3-м месяце почти обособляется от нее, сохраняя, однако, брюшинный покров и оставаясь связанным с брыжейкой в том месте, где сосуды внедряются в селезенку. Часть спинной брыжейки (ее левый листок), связывающая селезенку с диафрагмой, превращается в lig. phrenicolienale. Ободочно-диафраг- мальная связка появляется позднее, на 4-м месяце развития.

У эмбриона 50 мм (3-й месяц развития) начинается формирование капсулы селезенки, которая вначале составлена сетью эластических волоконец, расположенных под брюшинным мезотелием (Hartmann). В конце 3-го месяца между этими волоконцами расположены мио- и фибробласты. В это же время определяются развивающиеся трабекулы. Одни из них растут вглубь зачатка со стороны капсулы, другие, более мощные, тянутся от ворот селезенки по ходу сосудов.

С развитием трабекул на поверхности селезенки появляются втяжения, ведущие иногда к образованию дольчатости или даже к отшнуровке части органа. Позднее такие вырезки постепенно уменьшаются, и остаются лишь небольшие углубления на переднем крае селезенки.

К концу 4-го месяца эмбриогенеза капсула селезенки уже хорошо дифференцирована, трабекулы достаточно развиты, в тесную связь с ними вступают артерии и вены. Отмечается значительное развитие стволовой сосудистой системы, мезенхимная ткань начинает приобретать ретикулярную структуру, хотя еще значительная часть ее остается не дифференцированной. Все артериальные капилляры окружены равномерным слоем юной ретикулярной ткани. В мезенхиме образуются межклеточные люки, в которых находятся белые и красные кровяные тельца. В результате селезенка постепенно приобретает лакунарное строение. С образованием лакун начинается развитие собственно венозных синусов, не имеющих вначале эндотелиальной выстилки.

После перемещения закладки селезенки в дефинитивное положение, дифференцировки основных сосудов и соединительнотканных образований подготовительная стадия ее развития, по существу, заканчивается.

Во второй период эмбриогенеза происходит формирование остальных структурных элементов селезенки.

На 5-м месяце из клеток мезенхимы дифференцируется и принимает свой обычный вид ретикулярная основа органа. Продолжает усиливаться и рисунок тра-

бекул. Вместе с тем происходит дифференцировка специфичных для селезенки внутриорганных сосудистых образований. Вначале вокруг сосудов и, особенно, капилляров из ретикулума образуется более или менее равномерный волокнистый каркас. Затем ретикулярные муфты, развиваясь, концентрируются главным образом только в области прекапилляров, образуя здесь так называемые артериальные гильзы (Hiilsenarterien).

Ретикулярная ткань принимает участие также и в построении венозных синусов, теперь уже соединенных с артериальными капиллярами. У эмбриона 25 см отчетливо определяется эндотелиальная выстилка венозных синусов, стенки которых ранее составляли юные ретикулярные волокна и отчасти недифференцированные клетки мезенхимы.

На 6-м месяце развития (эмбрион 30 см) формирование ретикулума селезенки и венозных синусов завершается. В это же время (плоды 25—30—35 см) четко определяется нервное сплетение селезенки, которое многократно обменивается ветвями с левым надпочечным сплетением.

Нервные ветви оплетают селезеночную артерию по всему ее ходу, в том числе в веществе селезенки (Р. Г. Дианова и Л. Л. Зельгинд).

По мере дифференцировки мезенхимы и преобразования сосудов развивается и лимфоидная ткань органа. Уже в конце 4-го месяца в пульпе находятся немногочисленные лимфобласты (Опо). В начале 5-го месяца лимфоидные клетки еще беспорядочно разбросаны среди петель мезенхимы, но вскоре они группируются преимущественно вокруг артерий, составляя очажки размножения.

У эмбриона 27—30 см пульпа селезенки уже мелоидная. С этого времени эритропоэз сменяется лимфопоэзом. Разрастаясь, лимфоидная ткань постепенно соединяется в лимфоидные узелки (мальпигиевы тельца), внутренняя сосудистая сеть которых обнаруживается в конце 7-го месяца эмбриогенеза (плод 38 см). Однако даже у плодов поздних сроков лимфоидные тельца еще не получают своего полного развития.

Впроцессе формирования селезенка постепенно увеличивается в продольных размерах и, располагаясь под левым куполом диафрагмы, на 6-м месяце развития достигает своим верхним полюсом XI, а нижним — ХП грудного позвонка.

Вдальнейшем вертикальное положение селезенки меняется на косое, при этом нижний полюс перемещается кпереди, а верхний кзади.

Таким образом, второй период эмбриогенеза характеризуется формированием селезенки как органа, со всеми специфическими для него чертами. Тем не менее процесс развития на этом еще не заканчивается. После рождения ребенка рост И дифференцировка органа продолжаются до периода полового созревания.

Под влиянием различных внешних и внутренних условий может происходить задержка развития отдельных элементов, отставание их в росте, перемещении и т. п. Поэтому в дефинитивном состоянии возникают различия в форме, положении, размерах селезенки и ее отдельных образований — сосудистых, нервных и др. При резком отклонении естественного хода развития возникают различные аномалии.