Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

В абсолютном большинстве случаев a. lienalis представляет собой одиночный ствол. Изред - ка наблюдаются 2 артерии, идущие к селезенке, которые возникают из разных источников: аорты и чревного ствола (Ш. Г. Рагимова) или аорты и левой желудочной артерии (А. Ю. Со- зон-Ярошевич). При этом одна из них довольно тонка и следует, как правило, к одному из полюсов селезенки, обычно к верхнему.

Уровень отхождения селезеночной артерии у взрослых и детей чаще соответствует XI грудному позвонку, с колебаниями от X грудного до II поясничного позвонка.

По отношению к продольной оси тела a. lienalis ответвляется под острым углом (в 70%) или, реже, под прямым (30% наблюдений), что более характерно для короткого чревного ство - ла длиной от 6 до 20 мм и чаще обнаруживается у новорожденных и детей. При длинной чревной артерии (15—40 мм) селезеночная артерия отделяется обычно под острым углом (Н. С. Шадрина).

Размеры селезеночной артерии весьма варьи-

руют. Считают, что она является самой крупной ветвью чревного ствола. Диаметр ее начального отдела чаще равен 7—10 мм с колебаниями, по данным разных авторов, от 3,5 до 11 мм. По мере приближения артерии к селезенке и от - деления боковых ветвей ствол ее постепенно сужается. Однако у новорожденных и детей раннего возраста ветви I и П порядка мало отличаются от основного ствола (Ф. И. Валькер). Увеличение диаметра с возрастом происходит неравномерно и соответствует в основном периодам роста селезенки и поджелудочной железы. Особенно интенсивное увеличение артерии происходит в детском возрасте и в периоде полового созревания (Н. С. Шадрина).

Длина селезеночной артерии чаще равна 10—12 см. Однако она далеко не одинакова у разных людей и колеблется в пределах от 8 до

32 см (Michels) или от 7 до 26,6 см (А. Д. Хру-

сталев). У детей длина a. lienalis колеблется от 3,5 до 9,5 см. Удлиняясь с возрастом, она в своих размерах варьирует и в пределах отдельных возрастных групп.

Положение селезеночной артерии. Возникнув из tr. coeliacus, артерия проходит горизонтально или несколько косо влево по направлению к се - лезенке и на пути отдает ряд боковых ветвей к соседним органам (см. ниже). При этом сначала ствол селезеночной артерии располагается позади верхнего края тела pancreas, затем над ним,

местами соприкасаясь с тканью железы или частично погружаясь в нее. На границе тела и хвоста поджелудочной железы, на верхнем крае ее, обычно имеется небольшая вырезка. Здесь a. lienalis переходит на переднюю поверхность хвоста pancreas и далее в lig. phrenicolienale. На различном расстоянии от селезенки a. lienalis делится на свои конечные ветви (rami lienales), которые и внедряются в ворота селезенки.

Однако при оценке деталей топографии следует иметь в виду, что, по существу, не встречается двух препаратов, на которых расположение a. lienalis было бы совершенно одинаково.

В целом различают восходящее, горизонтальное и нисходящее направление селезеночной артерии при ее прямолинейной форме. В первом случае a. lienalis возникает обычно из чревного ствола позади тела поджелудочной железы или иногда позади нижнего края последней (О. В. Пронин). Горизонтальное или нисходящее положение a. lienalis наблюдается тогда, когда она отходит на уровне верхнего края поджелудочной железы или выше него.

Несмотря на различия мнений, в большинстве все же находят a. lienalis позади верхнего края поджелудочной железы, реже — непосредственно по ее верхнему краю. В 6% на блюдений селезеночная артерия лежит над pancreas вне железы (Н. С. Шадрина), хотя А. Ю. СозонЯрошевич, а затем А. Д. Хрусталев считали, что это имеет место в большинстве наблюдений

(до 90%).

Особый практический интерес представляют случаи залегания a. lienalis позади тела поджелу^ дочной железы (10% по П. П. Петрову) и, что весьма важно, в паренхиме железы. Внутрижелезистое положение артерии на всем протяжении вблизи верхнего края pancreas, по мнению Н. С. Шадриной, наблюдается в 12%. Michels считает, что вторая четверть селезеночной артерии обычно полностью или частично лежит в веществе поджелудочной железы. В этих случаях создаются иногда серьезные трудности мобилизации a. lienalis в связи с высокой чувствительностью поджелудочной железы к травме.

Не менее важна также возможность расположения селезеночной артерии спереди от pancreas (от 3% по О. В. Пронину и Н. С. Шадриной до 11% по Ш. Р. Рагимовой). Это требует от хирурга достаточной внимательности при рассечении железы по поводу острых панкреати - тов в связи с вероятностью опасных кровотечений. Последнее касается и хвоста поджелудоч-

ной железы, где a. lienalis в большинстве случаев располагается спереди ближе к верхнему краю pancreas (О. И. Елецкая).

Одна из трудностей в оценке положения a. lienalis на ее протяжении заключается в том, что форма ее далеко не одинакова на каждом препарате. Прямолинейный ствол артерии находится, например, лишь в 15% наблюдений (Michels). В большинстве же случаев a. lienalis зигзагообразная, слегка изогнута, дугообразная, извитая или петлеобразная, S-образная, сильно извитая и т. п. Обычно короткие селезеночные артерии (8—11 см) слабо извиты, длинные (13—32 см) ■— значительно.

Прямая форма артерии более характерна для новорожденных, детей и молодых людей. Извилистость a. lienalis чаще появляется с 30 лет

иособенно прогрессирует после 50 лет, когда положение артерии оказывается более сложным (рис. 264). При этом нередко появляются 1—2

иболее витков спирали, петли которых могут отстоять до 7 см от оси основного ствола. Это значительно усложняет и топографические отношения артерии.

Учитывая эти сложности, с практической точки зрения целесообразно различать несколько отрезков артерии, представляющих разный интерес при оперативных вмешательствах на селезенке, поджелудочной железе и на самой a. lienalis. Michels выделяет 4 сравнительно равных отдела: надпанкреатический, панкреатический, предпанкреатический и прегилюсный.

Надпанкреатический отрезок представляет собой начальную часть артерии от места ее возникновения до соприкосновения с поджелудочной железой; длина его 1—3 см. По мнению Н. С. Шадриной, начальная часть a. lienalis в 64% лежит в веществе поджелудочной железы и только в 15% поверхностно, позади ее верхнего края.

Панкреатический сегмент артерии довольно извитой, составляет вторую ХД ее. Чаще артерия здесь лежит позади верхнего края тела поджелудочной железы, нередко дугообразно поднимаясь над ним. Выделение ее затруднено из-за обилия отходящих коротких ветвей к поджелудочной железе и частого погружения артерии в ткань железы.

Предпанкреатический сегмент обычно соответствует отрезку артерии, лежащему косо спереди от хвоста pancreas, ближе к верхнему его краю. Нередко артерия на этом уровне лежит

ипозади хвоста поджелудочной железы (2—3%

по А. Ю. Созон-Ярошевичу и 10% по П. П. Петрову). A. lienalis в этом сегменте далеко не всегда представляет собой одиночный ствол, что необходимо учитывать при пластических и других восстановительных операциях.

Прегилюсный сегмент артерии составляет часть ее между хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки. Этот отрезок, расположенный в брюшинной связке, наиболее сложен в топографическом отношении в результате мно - жественного ветвления кровеносных сосудов (см. ниже). Следует иметь в виду, что во многих случаях хвост поджелудочной железы интимно прилежит к воротам селезенки и поэтому выделение самостоятельного прегилюсного отрезка артерии, как можно согласиться с Ш. А. Чантурия, не совсем оправдано.

Место и характер деления селезеночной ар-

терии на органные ветви весьма разнообразны. Исследования показывают, что чаще всего деление артерии происходит на уровне хвоста поджелудочной железы или на протяжении между хвостом pancreas и селезенкой, т. е. между листками брюшины, составляющими lig. phrenicolienale. При этом расстояние до ворот селезенки чаще равно 2—3,5 см, реже 3,5—7 см (Ш. Г. Рагимова). Наблюдаются и существенные отклонения от указанных цифр. По данным

Michels, rr. lienales в 70% начинают отходить от II и III, а иногда и от I отделов селезеночной артерии. Отсюда и длина первичных ветвей артерии колеблется у разных людей от 1 до 12 см, чаще составляя 2—4 см. С. И. Елизаровский наблюдал раннее деление a. lienalis в 24%.

Согласно данным ряда исследований послед - него времени основной ствол селезеночной артерии, перед тем как войти в селезенку, в большинстве случаев (80—90%) делится дихотомическина 2 ветви I порядка: верхнюю и нижнюю. Первая из них, чаще более крупная, направляется к верхней (задней) половине селезенки, вто - рая — к нижней (передней), имея нередко слож - ный характер ветвлений. Однако места подхода этих ветвей к органу и, следовательно, углы раз - ветвлений индивидуально различны. Чаще (около 2/3 наблюдений) обе первичные ветви распо - ложены под острым углом друг к другу и подходят к селезенке в средней трети ее ворот. Нередко (около 10%) они широко расходятся к полюсам, отдавая по пути тонкие ветви в ткань органа, или более крупная направляется преимущественно к его середине, а другая к одному из полюсов (Н. С. Шадрина).

Вряде наблюдений (по данным исследовате - лей — от 4 до 20%) a. lienaJis делится на 3 первичные ветви, распределяющиеся более или ме - нее равномерно к обоим полюсам селезенки и

кцентральной ее зоне. Е. И. Иванова считает, что такая форма ветвлений артерии наблюдается чаще — в 46,5%. Как исключение возможно деление a. lienalis сразу на 4 ветви (В. В. Дибижев, А. Д. Хрусталев).

Чем дальше от ворот селезенки возникают rr. lienales, тем под более острым углом они расположены: иногда же первичные ветви залегают почти параллельно друг другу.

Вдальнейшем артериальные ветви I порядка обычно еще до погружения в паренхиму или уже в самом органе распадаются на ветви П, а затем III порядка. В конечном счете каждая ветвь I порядка распадается на 2—6 истончающихся артерий, которые и входят в селезенку.

Однако далеко не всегда характер ветвления a. lienalis укладывается в приведенные выше схемы.

Вряде наблюдений (около 10%) основной ствол селезеночной артерии идет до ворот селезенки, не делясь на первичные селезеночные ветви. Подобную форму описывают как ма - гистральную. При этом обычно отмечается ком - пактный гилюс селезенки. А. Д. Хрусталев на - блюдал подобную картину на 15 препаратах из 141. В этих случаях ствол a. lienalis проходил до ворот селезенки и здесь поворачивал к верхнему полюсу, отдавая последовательно ветви в па - ренхиму органа. А. Ю. Созон-Ярошевич в свое время считал, что магистральная форма селезеночной артерии отмечается в 60%. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, этот процент следует считать завышенным, так как ос - новной ствол артерии все же чаще делится на ветви I порядка еще до ворот селезенки.

Вдругих случаях отмечается как бы обратная картина — раннее деление a. lienalis на свои конечные селезеночные ветви. При этом ворота селезенки обычно растянуты по длине (дисперсная форма). По данным Н. С. Шадриной, подоб - ная картина имеет место в 11% наблюдений. Ш. А. Чантурия отметил такую форму ветвления a. lienalis у плодов и новорожденных в 29%.

Довольно часто перед делением a. lienalis на ветви I порядка от ее основного ствола отходит тонкая ветвь к одному из полюсов селезенки, чаще к верхнему. По данным Michels, это наблюдается в 75%. Иногда же полюсная артерия отходит от начального отдела a. lienalis и даже

Рис. 264. Возрастные различия селеэеночной артерии (по А. Ю. Созон-Ярошевичу).

.

от чревного ствола или от левой желудочной артерии. Н. Д. Чхолария утверждает, что верхняя полюсная артерия отходит от основного ствола селезеночной артерии в 61,7%, а нижняя — в 33,3% наблюдений.

Определенную сложность внешней архитектоники и топографических взаимоотношений в области ворот селезенки создает характер деления ветвей I—II и III порядка. Каждая из них чаще раздваивается, сохраняя до известной степени характер первичного дихотомического ветвления. Нередко одна или несколько возникших артерий I—П порядка распадается сразу на 3 и иногда даже на 4 ветви, что создает в целом довольно сложную общую картину.

В связи с этими индивидуальными особенностями в паренхиму селезенки у разных людей входит различное количество ветвей — в пределах от 6 до 36 (по Michels) или от 7 до 26 (по А. Д. Хрусталеву). Чаще их насчитывают от 8 до 12. При этом в воротах селезенки можно наблюдать не только ветви I—II—III порядка, что отмечается чаще, но иногда ветви IV и даже V порядка, растянутые на большом протяжении. Отсюда понятно, что лигатура a. lienalis вблизи ворот селезенки при спленэктомии не всегда может быть легко выполнимой и успешной, а в ряде случаев и не может считаться оправданной. Равным образом использование прегилюсного участка селезеночной артерии с целью наложения сосудистых анастомозов, например с почечной артерией при гипертонии, не всегда оказывается осуществимым из-за раннего ее ветвления.

В е т в и с е л е з е н о ч н о й артерии к другим органам. Как отмечалось выше, помимо гг. lienales селезеночная артерия на своем пути отдает к соседним органам ряд боковых ветвей, количество и размеры которых, а также места возникновения индивидуально различны.

Уже в самом начальном отделе от a. lienalis иногда отходят: левая нижняя диафрагмальная артерия, задняя артерия поджелудочной железы, задние пищеводно-желудочные ветви, добавочные желудочная, печеночная или верхняя брыжеечная артерии (Michels).

В следующем, панкреатическом участке артерии, как правило, возникают множественные гг. pancreatici, иногда левая желудочно-сальни- ковая артерия, а также короткие артерии желудка и добавочная a. gastrica sinistra. По данным Ш. А. Чантурия, у плодов и новорожден-

ных в 38,7% здесь отходит желудочная ветвь ив 16,1% желудочно-селезеночная, разветвляющаяся на обоих органах.

В предпанкреатическом и конечном участке как от основного ствола a. lienalis, так и от ее ветвей I—II порядка с разной частотой отделяются левая желудочно-сальниковая артерия, аа. gastricae breves, ветви к хвосту поджелудочной железы, иногда задняя желудочно-пищевод- ная ветвь, задняя артерия желудка, а также ветви к поперечной ободочной кишке и большому сальнику.

Таким образом, наиболее насыщенной боковыми ветвями является дистальная половина селезеночной артерии.

Особый практический интерес как в оценке уровней перевязки селезеночной артерии, так и в развитии окольного кровообращения имеют короткие артерии желудка, a. gastro-epiploica sin. и ветви, отходящие к поджелудочной железе, что заслуживает наиболее подробной их систематизации.

Короткие желудочные артерии в числе от 2

до 6 чаще возникают от ствола a. lienalis (74,3%), реже от верхней ветви I порядка (14,3%) или от ветвей II—III порядка (8,6%). Иногда они отходят от нижней первичной селезеночной ветви (Ш. Г. Рагимова). Следует также подчеркнуть, что короткие артерии желудка могут отходить по 1—2 из разных мест, в том числе часто в области ворот селезенки от верхней полюсной артерии. Иногда одна из коротких желудочных артерий может выходить из паренхимы заднего полюса селезенки. В зависимости от мест возникновения длина аа. gastricae breves колеблется от 1,3 до 8 см. Располагаются они в желуд очноселезеночной связке.

Левая желудочно-сальниковая артерия —

наиболее крупная из концевых ветвей a. lienalis.

В72% она возникает на 1—4 см проксимальнее первичного деления селезеночной артерии, в 22% начинается от нижней ветви I порядка или ее производных в области ворот селезенки, реже отходит от среднего ствола в случае трифуркации основной магистрали (Michels). Иногда на-

чалом a. gastro-epiploica sin. служит верхняя се-

лезеночная ветвь I порядка (Ш. Г. Рагимова).

Вряде случаев левая желудочно-сальниковая артерия сама отдает ветви к поджелудочной железе и селезенке, в том числе нижнюю полюсную артерию. Следует отметить, что нередко наблюдается наличие 2—3 отдельных стволиков, занимающих положение желудочно-саль-

персную форму, сама же селезенка обычно удлинена. В таких случаях трудно или невозможно наложить лигатуру en masse в области ворот, а перевязка ствола на протяжении может не дать желаемого результата остановки кровотечения из селезенки или значительного сокращения кровотока в ней при циррозах и спленомегалии.

Другая крайняя форма a. lienalis, наоборот, отличается наличием длинного ствола артерии, доходящего до самых ворот; единичными, хотя порой и относительно крупными, боковыми ветвями к другим органам; слабо выраженными единичными внеорганными анастомозами. При этом ворота селезенки компактны, не занимают более 73 медиальной поверхности органа, а сама селезенка чаще приближается к округлой форме. Перевязка a. lienalis в области ворот в таком случае технически осуществляется легко, но может вызвать некроз селезенки и летальный исход.

Внутри ор г а нные а р т е р и и с е - л е з е н к и . Как отмечалось выше, в ткань селезенки внедряются обычно ветви a. lienalis II или III порядка, а при делении основного ствола

вобласти ворот органа — и производные артерии I порядка.

Войдя в селезенку, эти артериальные сосуды продолжают многократно ветвиться и, следуя

вразных направлениях, достигают периферических частей органа. Наиболее отчетливо мож - но проследить внутриорганные ветви до IV—VI порядка. В результате последующего деления сосуды значительно истончаются и образуют густую периферическую артериальную сеть, в которой уже трудно выделить основные стволики.

Более крупные артериальные сосуды проходят, как правило, в трабекулах селезенки, а отделившиеся от них множественные тонкие ветви уходят в пульпу органа (см. гистотопографию селезенки).

Характерно то, что расположенные на периферии сосудики разветвляются наподобие изо - лированных кустиков или «метелочек», тончайшие стволики которых лежат почти параллельно друг другу или под некоторым углом с общим направлением в сторону капсулы селезенки. При этом на рентгенограммах по всей поверхности обычно выявляется как бы бессосудистая суб - капсулярная полоса толщиной 0,1 см, увеличивающаяся до 0,3 см при склерозе артерий и некоторых патологических изменениях селезенки (лейкозы и др.).

Рис. 265. Внутриорганкые артерии селезенки (отпечаток с рентгенограммы).

1,2 — первичные ветви; 3 — задняя полюсная артерия; 4,5 — срединные зональные артерии; 6 — передняя полюсная артерия.

Характер деления и положение крупных вет - вей II—III порядка индивидуально различны, хотя имеют место и некоторые закономерности.

Ветви II порядка в большинстве случаев (около 60—75%) делятся дихотомически или распадаются на 3 и, реже, 4 сосуда, что более характерно для артерий полюсов.

При дихотомической форме ветвления одна из образующихся артерий Ш порядка, обычно более крупная, следует от ворот перпендикулярно или несколько под углом к продольной оси селезенки, по направлению к ее верхнему краю. Другая, сравнительно небольшая, направляется в сторону нижнего края, обеспечивая кровоснабжение участка почечной поверхности селезенки (рис. 265). От этих стволиков, особенно то верхнего, последовательно или по рассыпному типу отходят следующие порядковые артерии и множество тонких веточек по направлению к диафрагмальной поверхности органа.

Вобласти полюсов селезенки нередко можно видеть деление входящей артерии на 3 ветви, которые идут по радиусам от места внедрения одна к верхушке полюса, две другие ■— выше

иниже от нее.

Вслучае деления вторичного стволика a. lienalis на 3 и 4 ветви в области центральной части органа 2 или 3 из них чаще разветвляются соответственно территории желудочной поверхности селезенки, а одна идет вниз, соответственно почечной поверхности.

При внедрении в селезенку ветвей a. lienalis III или IV порядка последние обычно распространяются в одной какой-либо половине, чаще

вверхней; реже они следуют к нижнему краю органа. У детей внутриорганные артерии обычно прямые. После 30 и, особенно, 50 лет они становятся все более извитыми (Е. И. Иванова, А. Д. Хруста лев).

Таким образом, в результате деления ветвей a. lienalis II порядка в селезенке образуются 2 группы более или менее изолированных сосудов. Одна из них распространяется на большой площади, соответствующей желудочной поверхности органа. Другая проецируется на почечную поверхность. Однако строгой границы между этими территориями нет, так как сосуды переходят из одного участка в другой. При этом наиболее крупные артерии III—IV порядка лежат ближе к висцеральной поверхности и почти параллельно ей, а отходящие от них ветви идут вверх, вниз, кпереди или прямо к диафрагмальной поверхности. Следовательно, всякий продольный разрез или ранение селезенки, особенно на висцеральной поверхности, будет сопровождаться повреждением ряда наиболее крупных артериальных стволиков и значительным кровотечением. Равным образом, продольная резекция органа также является мало оправданной из-за трудности остановки кровотечения. Поперечные же разрезы в центральной части органа и радиальные у полюсов должны сопровождаться повреждением меньшего числа крупных артериальных ветвей, что создает более благоприятные условия для иссечения пораженной части органа. Следует также подчеркнуть, что ветви, отходящие к диафрагмальной поверхности, распределяются в основном кустообразно. Такой характер ветвления определяет нередко и форму инфарктов селезенки. Последние обычно напоминают треугольник, основание которого обращено к диафрагмальной поверхности (А. И. Струков, А. И. Абрикосов).

Анастомозы между внутриорганными ветвями a. lienalis наблюдаются как в пределах одного сосудистого пучка, так и соединяют два соседних. Однако, по мнению ряда исследователей, такие анастомозы определяются довольно редко (4—7%), а при их наличии последние малочисленны и имеют небо льшой диаметр (С. И. Банайтис, Е. В. Капустина, Е. И. Иванова, А. Д. Хрусталев, Н. Д. Чхолария, Herrath и др.). Эти данные как-будто подтверждаются тем, что в анатомическом эксперименте после перевязки крупной артериальной ветви II порядка нагнетание контрастной массы в основной ствол a. lienalis не приводит к заполнению ветвлений выключенной артерии. Д. Л. Пармененков находил прямые межсосудистые связи типа прекапилляров в 28,3% и более крупные анастомозы между внутриорганными артерия-

ми—в 29%.

Наряду с этим существует представление, что внутриорганная система артериальных коллатералей селезенки развита достаточно (А. В. Мельников, Ф. И. Валькер, Н. А. Быкова), что всегда имеется сильно развитая сеть анастомозов между ветвями II—V порядка (Н. С. Шадрина). Н. А. Быкова во всех случаях отмечала небольшое число анастомозов, и диаметр их составлял 80—200 [I. Чаще они находились на уровне ветвей V—VII порядка в виде коротких прямых соединений, иногда в виде сплетений. Значительно реже анастомозируют ветви II—Ш порядка, причем диаметр соединяющих их коллатералей равен 1—1,5 мм.

Столь противоположные точки зрения объясняются, вероятно, разными целями и условиями исследований. Если, например, произвести инъекцию артерий селезенки грубодисперсной массой без всякой подготовки органа, то анастомозы на рентгенограмме почти не наблюдаются, видны лишь изолированные крупные артериальные ветви. Если же ввести тонкую массу в подготовленное русло артерии, то можно видеть густую сеть взаимосвязанных сосудов на периферии. Это свидетельствует о том, что имеющиеся анастомозы в селезенке имеют небольшой диаметр. Подтверждением служат и эксперименты, в которых перевязка отдельных ветвей a. lienalis обычно не сопровождается некрозом части селезенки; возникает лишь обратимая атрофия с последующим восстановлением обычной структуры органа (Б. А. ДолгоСабуров, М. Э. Комахидзе, Н. Д. Чхолария и др.). В последнем случае через некоторое время