Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

В практике встречаются перечисленные аномалии как самостоятельно, так и -в сочетании с аномалиями других органов, что обязывает xnpypia во время операции производить тщательный осмотр всех отделов желудочно-кишеч- ного тракта.

I . В р о ж д е н н ы е а н о м а л и и р а з - в и т и я в с а м о й к и ш к е . А т р е з и я т о н - кой кишки. Эта патология встречается крайне редко — 1 случай на 20 000 родов (Toschowski и Wichitila). Чаще всего она наблюдается в две-надцатиперстно-тощекишечном изгибе, у места, где в эмбриональном периоде в кишку впадал желточный проток, а также в месте перехода подвздошной кишки в слепую.

Анатомически различают две формы атре-зии: первая — когда просвет кишки закрыт перепонкой, вторая — когда кишка заканчивается слепо и соединяется с ее дистальным отделом плотным фиброзным тяжом, не имеющим просвета. Таких слепых мешков и тяжей на протяжении кишки может быть несколько (С. Д. Тер-новский). Вышележащие отделы тонкой кишки обычно растянуты и могут достигать диаметра 3—4 см. В связи с этим стенка кишки истончается, и возникает местная ишемия с последующим некрозом и перфорацией. От места расположения атрезии кишки зависит и время появления клинических признаков непроходимости. Чем выше располагается сужение, тем раньше развивается картина непроходимости.

Врожденный стеноз кишки. В то время как при атрезии просвет кишки совершенно закрыт, при стенозе просвет ее загорожен перфорированной перепонкой или сужение возникает за счет уменьшения всего просвета кишки до 2—3 мм в диаметре и меньше.

Кишка над местом стеноза расширена. Степень этого расширения зависит от диаметра отверстия в суженной части кишки, а также от срока жизни ребенка. Чем уже отверстие и больше срок жизни, тем больше дилатация кишки. По данным Лядда, стенозы развиваются чаще в верхних отделах тонкой кишки. Так, из 22 случаев стенозов 11 были в двенадцатиперстной кишке, 7 — в тощей и 2 — в подвздошной. Кроме того, если атрезия может быть множественной, стеноз обычно бывает только в одном месте.

Основной причиной возникновения атрезии и стенозов является нарушение роста эпителиальных клеток в кишке на 2—3-м месяце жизни плода (В. М. Пэттен).

Дупликатуры кишки. Обычно это полые об-

разования овальной формы, различной величины, состоящие из гладких мышц и слизистой той части кишки, дупликатурой которой они являются. Чаще всего они встречаются в области подвздошной кишки, особенно вблизи мекке-лева дивертикула, и имеют общие сосуды с кишкой, что следует учитывать при их удалении.

Врожденные расширения тонкой кишки чаще всего наблюдаются вследствие изменений в ганглиозных клетках plexus myentericus в определенных участках кишки.

П . Н а р у ш е н и я о б р а т н о г о р а з в и т и я ж е л т о ч н о - к и ш е ч н о г о п р о т о к а . Видное место в хирургической патологии тонкой кишки играет задержка обратного развития ductus omphaloentericus. Как известно из эмбриологии тонкой кишки, желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К началу 2-го месяца утробной жизни он запустевает, а к 3-му месяцу полностью исче- * зает, и кишка теряет связь с пупком. При задержке обратного развития желточного протока возможно образование различных патологических состояний, которые имеют значение в хирургической практике:

1.К моменту рождения сохранен весь проток,

который открывается в области пупка в виде губовидного свища (рис. 280). Через этот свищ может выделяться то или иное количество ки шечного содержимого в зависимости от диа метра свища. При широком свище у ребенка при натуживании или плаче может выпячиваться стенка свища или слизистая кищки.

М. И. Ростовцев выделяет три степени выпадения: 1) выпадение только слизистой оболочки протока; 2) выпадение всех слоев стенки протока; 3) выпадение участка кишечной петли,

вкоторую он открывается (инвагинация). При выпадении 3-й степени развиваются явления непроходимости кишечника.

2.Желточный проток облитерирован в об ласти пупка и соединен с меккелевым диверти кулом (см. рис. 280, б).

3.Желточный проток облитерирован только

укишечного конца. Периферическая часть про тока образует свищ, из которого выделяется бес цветная слизь.

4.Облитерированы оба конца протока. В сред ней замкнутой полости скапливается слизистое отделяемое и приводит к образованию кист — энтерокистом (см. рис. 280, в). При всех опи санных видах аномалий имеется дивертикул.

Толщина стенки тонкой кишки незначительна (0,3—0,5 см) и вследствие сокращения мышечной оболочки все время меняется. На всем протяжении толщина ее несколько уменьшается от начала к концу ее, равным образом от брыжеечного края к свободному.

На трупе тощая кишка обычно пуста, подвздошная наполнена кишечным содержимым и раздута газами.

В е с к и ш е ч н и к а составляет (в пустом состоянии): у новорожденного ■— 6—8%, в 1—10 лет — 4,5%, в 11—20 лет — 3,2%, в 21— 30 лет — 3,39% веса тела (Matthias, 1926).

Отделы тонкой кишки. С практической точки зрения целесообразно выделить три отдела тонкой кишки: двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis, тощую кишку, intestinum jejunum, подвздошную кишку, intesti-num ileum.

Д в е н а д ц а т и п е р с т н о - т о щ е к и - ш е ч н ы й и з г и б , о б р а з уе т с я в у ч а с т к е , где часть двенадцатиперстной кишки на уровне I или, чаще, II поясничного позвонка слева переходит в начальную часть тощей кишки. Изгиб этот фиксирован брюшиной и пучком гладких мышечных волокон m. suspensorium duodeni (см. гл. IV).

Форма двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба находится в полной зависимости от формы двенадцатиперстной кишки. Так, при подковообразной, кольцевидной и V-образной формах, изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». В том же случае, когда duodenum имеет неправильную складчатую форму, flexura duodenojejunalis может быть не выражена и наблюдается более незаметный переход одного отдела кишки в другой. В этих случаях перегиб кишки, возникающий здесь при наложении гаст-роэнтероанастомоза, особенно в пожилом возрасте, может значительно нарушать функцию анастомоза (В. Я. Шлапоберский и И.

В. Данилов).

Вобласти изгиба кишки со стороны слизистой имеется большое количество поперечно рас - положенных крупных складок, plicae circulares, которые занимают от половины до двух третей окружности.

Вследствие того, что двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб является переходным участком между неподвижным отделом двенадцатиперстной кишки и подвижным начальным отделом тощей кишки, направление последней мо жет быть различным: влево вниз, вправо вниз,

непосредственно книзу. В. Я. Шлапоберский и И. В. Данилов, изучая положение двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, в большинстве наблюдений отметили ход первой петли книзу с незначительным отклонением в левую сторону, причем петля обнаруживала большую подвижность. Сам же изгиб является наиболее фиксиро ванной частью тонкой кишки.

Фиксация

двенадцатиперстно-тощекишечно-го изгиба осуществляется подвешивающей связкой duodeni (см. гл. IV) и брюшиной, образующей складки у места перехода париетального листка в висцеральный.

Верхняя двенадцатиперстная складка, plica duodenalis superior, начинается от двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, идет обычно сверху справа вниз налево и теряется в париетальной брюшине задней стенки живота. Анатомическое положение складки непостоянно, иногда она может располагаться и более горизонтально и может направляться снизу вверх (В. Я. Шлапоберский и И. В. Данилов, И. А. Искренко). Складка имеет серповидную форму, прозрачна, лишена жировой клетчатки, бессосудиста и состоит из двух листков брюшины. Длина ее колеблется от 5 до 7 см. Боковое прикрепление этой складки на левой стороне соответствует нижней брыжеечной вене, v. mesen-terica inferior. Она может считаться опознавательным пунктом при наличии ущемленной внутренней грыжи.

Нижняя двенадцатиперстная складка, plica duodenalis inferior, расположена ниже предыдущей и представляет собой также дупликатуру брюшины, идущую от двенадцатиперстно-то-щекишечного изгиба в пристеночную брюшину. Между этими складками образуется несколько карманов, наиболее выраженный из них верхний, recessus duodenalis superior, в который могут проникать петли кишок (грыжи Трейтца). Выраженность, постоянство и количество карманов индивидуально различны.

Двенадцатиперстно-брыжеечная складка, plica duodenomesocolica, — узкая складка, идущая от восходящей части двенадцатиперстной кишки к брыжейке толстой кишки. В ней обычно проходят a. et v. colicae mediae.

Складки брюшины, образующиеся в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, по данным И. А. Искренко, встречаются в 67,9% случаев, а в 32,1% случаев отсутствуют.

Кроме названных образований, принимающих участие в фиксации начального отдела тон -

кой кишки, встречаются еще широкие складки,

идущие от первой петли тощей кишки к mesoco* Ion. Они тянутся на протяжении 3—6 см и фиксируют начальный отдел тощей кишки в горизон - тальном положении. В состав их входит волокнистая соединительная ткань, покрытая листком брюшины. Эти складки были обнаружены В. Я. Шлапоберским и И. В. Даниловым в 23 случаях из 74.

Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки. Последний легко обнаружи - вается по вскрытии брюшной полости, если при - поднять большой сальник и оттянуть его кверху вместе с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, а тонкую кишку сместить вправо. В этом положении видно место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, flexura duodenojejunalis, и две брюшинные складки — plica duodenojejunalis superior et inferior, расположен-

ные одна над другой (рис. 282).

Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis при наложении желудочно-кишечного соустья или ревизии органов брюшной полости может быть использован способ А. П. Губарева

(см. стр. 609).

Тощая кишка, intestinum jejunum, яв -

ляется непосредственным продолжением двенадцатиперстной. Дистальный отдел ее без рез - кой границы переходит в подвздошную кишку. Эту границу указывали некоторые авторы в месте, где исчезают циркулярные складки на слизистой~оболочке.

""Bescomps и Lalanbie указывали, что границу целесообразно проводить по месту впадения бывшего ductus omphaloentericus. Отсутствие от-

четливой анатомической границы между отделами объясняет и то, что в руководствах приводятся различные соотношения между длиной тощей и подвздошной кишки. Так, Д. Н. Зер-нов, В. Н. Шевкуненко, Corning относят 3/5 длины к тощей кишке, 2 /5 — к подвздошной, а Н. К. Лысенко, М. Г. Привес, И. Ф. Иванов, Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, наоборот, 2/5 относят к тощей, а 3/5 — к подвздошной.

Диаметр тощей кишки изменчив и не везде одинаков: в верхней части он составляет около ASM, а в нижней — около 3 см. Толщина стенки тощей кишки незначительна и меняется в зависимости от степени сокращения, однако она толще, чем подвздошной кишки. Тощая кишка

на всем протяжении покрыта брюшиной, имеет гладкую блестящую поверхность.

Слизистая оболочка тощей кишки имеет темно-красный цвет и покрыта на всем протяжении нитевидными ворсинками, villi intestina-lis, которые придают ей матовый, бархатистый вид. Длина ворсинок около 1 мм, они значительно больше, чем в подвздошной кишке (0,5 мм). Поверхность слизистой тонкой кишки значительно увеличивается вследствие большого количества циркулярных складок, plicae circula-res (рис. 283). Образованию складок способствует подслизистый слой, который состоит из рыхлой соединительной ткани, позволяющей слизистой оболочке легко смещаться и собираться в складки различной величины.

Складки слизистой в разных отделах тощей кишки имеют неодинаковую высоту. Наиболее высокие и длинные складки (до 5 см) находятся в верхних отделах тощей кишки, где они могут занимать 7г—2/з окружности ее с наиболее высоким местом на середине складки. Будучи довольно высокими (6—7 мм), они прилежат друг к другу и направлены своими верхушками дис-тально по ходу пищевой кашицы. В опорожненной кишке циркулярные складки накладываются одна на другую. В средней трети длина и высота складок начинают уменьшаться, расстояние между ними увеличивается.

В эмбриональном периоде развития кишечные циркулярные складки отсутствуют. В первые месяцы после рождения появляются едва заметные складки, которые создают определенный рельеф слизистой. Хорошо развитые циркулярные складки наблюдаются в кишке ребенка после 4—5 лет. С возрастом высота и частота складок увеличиваются.

Наличием складок слизистой объясняется) тонкий перистый рисунок при рентгенологиче- ) ском исследовании тощей кишки. Этим же У объясняется наличие тонкой ребристой исчер-ченности газового пузыря над жидкостью с горизонтальным уровнем на рентгенограммах тощей кишки при ее непроходимости.

На всем протяжении тощей кишки в подсли-зистом слое расположены отдельные

солитар-ные лимфатические фолликулы, folliculi lympha-tici solitarii, в виде беловатых возвышений различной формы. Чаще они бывают плоской, линзоили шарообразной формы, реже — заостренной. От формы фолликулов зависит положение покрывающей его слизистой оболочки, которая может или возвышаться над фоллику-