Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

515

Лимфа из мышечной оболочки поступает

mesenterici, расположенных между двумя лист-

главным образом в лимфатические капилляры

ками брыжейки. Кроме того, в брыжейке тон-

серозной оболочки, а затем в отводящие лим-

кой кишки имеется мелкопетлистая сеть лим-

фатические сосуды серозной оболочки. Возмо-

фатических капилляров серозного покрова с вы-

жен и второй путь оттока лимфы от мышечной

ходящими от этой сети отводящими сосудами,

оболочки — в подслизистое сплетение. Соеди-

которые вливаются в лимфатические узлы.

нение этих двух сплетений допускает двусто-

Отводящие лимфатические сосуды

тонкой

ронний ток лимфы и является запасным направ-

кишки формируются и распределяются на обе-

лением, которое используется при повышении

их ее поверхностях и переходят в брыжейку, где

уровня лимфообразования в слизистой оболоч-

располагаются в два слоя, соответственно двум

ке кишки (Д. А. Жданов, А. В. Борисов).

листкам брыжейки. Они называются млечными

По данным А. Кахарова, из мышечной сети

сосудами, так как содержат после приема пищи

лимфатических капилляров начинаются лимфа-

жидкость молочного цвета, chylus (млечный

тические сосуды, расположенные между двумя

сок).

имеют

слоями мускулатуры. Они пронизывают про-

Млечные сосуды, vasa chilifera,

дольный мышечный слой у брыжеечного края

четко-образную форму за счет наличия

кишки и соединяются с лимфатическими сосу-

многочисленных

клапанов.

Калибр

дами серозной оболочки.

лимфатических сосудов, составляющий в

Лимфатические капилляры серозной обо-

среднем 1,5—3 мм, увеличивается в направлении

лочки тонкой кишки образуют мелкопетлистую

к центральному брыжеечному лимфатическому

сеть разнообразной формы. Из сети лимфати-

сплетению. Лимфатические сосуды брыжейки

ческих капилляров серозной оболочки и мышеч-

многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем

ной сети начинаются лимфатические сосуды се-

артерий и вен. Залегают они в под-брюшинной

розной оболочки I порядка. Сливаясь между со-

соединительной ткани или в жировой клетчатке

бой последовательно, они образуют сосуды П,

брыжейки.

тонкой

Ш и IV порядков. Лимфатические сосуды сероз-

Отводящие лимфатические сосуды

ной оболочки имеют четкообразную форму за

кишки, проходя в брыжейке вместе с кровенос-

счет клапанов.

ными сосудами и без них, прерываются брыже-

Отводящие лимфатические сосуды слизисто-

ечными лимфатическими узлами, noduli lympha-

го и подслизистого слоев, сливаясь с отводя-

tici. Количество их колеблется от 120 до 200

щими сосудами мышечной и серозной оболо-

(Г. Т. Красовский, 1963; Г. И. Иосифов, 1930)

чек у брыжеечного края кишки или без слияния,

или от 150 до 350 узлов (Л. С. Беспалова,

становятся экстраорганными и идут в брыжейке

1964).

к регионарным лимфатическим узлам. Отводя-

Лимфатические узлы с впадающими и вы-

щие лимфатические сосуды тонкой кишки про-

ходящими из них лимфатическими сосудами ле-

ходят в серозном покрове вдоль ее значитель-

жат в два слоя, соответственно левому и пра-

ное расстояние (до 20 см). На границе перехода

вому листкам брыжейки, и принимают правые—

в брыжейку сосуды изменяют свое направление

лимфу правой полуокружности кишки, а ле-

на поперечное и приближаются к кишечным вет-

вые — левой половины кишки.

вям кровеносных сосудов. Лимфатические со-

Различные авторы выделяют неодинаковое

суды терминального отдела подвздошной кишки

количество рядов расположения лимфоузлов в

направлены параллельно продольной оси кишки

брыжейке тонкой кишки: М. С. Спиров — 3,

в дистальном направлении и сливаются с лим-

Sappey — 10. Д. А. Жданов выделяет четыре

фатическими сосудами толстой кишки в облас-

ряда узлов.

ти илеоцекального угла, что способствует рас-

Первый ряд составляют наиболее дистальные

пространению воспалительных процессов и зло-

брыжеечные узлы небольших размеров, распо-

качественных новообразований с одного отдела

ложенные вдоль брыжеечного края кишки,

кишки на другой (А. В. Борисов, Н. А.

между ней и последней артериальной аркадой.

Велико-речин).

л и м ф а т и ч е с к и й

Таких узлов у взрослых до 30 и более. Лучше

В н е о р г а н н ы й

всего они развиты в пятилетнем возрасте. Они

аппарат тонк ой к ишк и слаг ается из

могут быть расположены в два слоя, соответ-

лимфатических сосудов, vasa lymphatica

ственно правому и левому листкам брыжейки.

intesti-nalia, и лимфатических узлов, noduli

Особенностью

-дистальных лимфатических

lymphatici

узлов тонкой кишки является то, что они не

подвздошной кишки и

вдоль

ствола

Выносящие

лимфатические

сосуды

подвздош-но-ободочной артерии и ее ветвей.

илеоце-кальных узлов вливаются в средние или

Группа илеоцекалъных узлов также сравни-

центральные брыжеечные узлы.

тельно велика. Число их в среднем равно 24

Отводящие лимфатические сосуды узлов по -

(от 11 до 40). Величина этих узлов значительно

следних рядов начального, среднего и конеч-

уступает величине остальных узлов брыжейки:

ного отделов тонкой кишки впадают в сплете-

крайние размеры их у взрослых — 0,1x0,2 и

ние лимфатических сосудов и узлов, располагаю-

1,0x0,8 см. Эти узлы разграничены на нижнюю

щихся в два слоя вокруг ствола верхней брыже-

и верхнюю группы. Нижняя группа располага-

ечной артерии на протяжении от начала ее до

ется у места разделения подвздошно-ободочной

места отхождения подвздошно-ободочной ар-

артерии на ее конечные ветви, верхняя — у места

терии. Как было отмечено выше, лимфатические

отхождения этой артерии от верхней брыжееч -

узлы этого отдела называются центральными

ной артерии. М. О. Финкелынтейн выделяет еще

брыжеечными. В некоторых случаях они могут

среднюю группу лимфатических узлов, которая

отсутствовать (М. С. Спиров).

располагается между нижней и верхней группа -

Основная масса

выносящих лимфатических

ми и Является непостоянной. Иногда отсут-

сосудов из указанного сплетения направляется

ствуют верхние илеоцекальные узлы, полностью

в париетальные лимфатические узлы, лежащие

сливаясь с центральными брыжеечными. В илео -

вокруг аорты и нижней полой вены на уровне

цекальные узлы отток лимфы происходит как

корня верхней брыжеечной артерии, почечных

от терминального отдела подвздошной кишки,

и нижней брыжеечной артерии. Выносящие со -

слепой и восходящего отдела толстой кишки,

суды этих узлов вступают в левый поясничный

так и от правого яичника и матки, откуда воз-

лимфатический ствол и далее в грудной проток.

можно метастазирование

опухоли

(М. С.

В ряде случаев (39%) выносящие сосуды бры-

Спи-ров).

жеечных, печеночных узлов и узлов, лежащих

на аорте около ствола чревной артерии, соеди-

формация лимфососудов, их неравномерное

няются" в короткие стволы, называемые trunci

расширение и сужение, а местами и полная об-

intestinaies, которые впадают или непосредствен-

литерация.

но в начало грудного протока, или в левый (ред-

С возрастом изменяются и лимфатические

ко в правый) поясничный проток (Д. А. Жданов).

узлы брыжейки. Лимфатические узлы брыжейки

Слияние лимфатических сосудов и узлов

у детей увеличиваются с ростом организма,

варьирует в рамках двух крайних форм — кон-

появляются новые. Наибольших размеров лим-

центрированного и дисперсного (см. рис. 298).

фоузлы достигают в возрасте 3—11 лет. При

Лимфатические узлы забрюшинного прост-

этом они чаще всего имеют дольчатое строение.

ранства принимают лимфу от нескольких орга-

У пожилых людей и стариков размеры их ока-

нов верхнего и нижнего этажа брюшной по-

зываются меньшими, чем у детей и взрослых.

лости (печень, желудок, поджелудочная железа,

Ткань лимфатического узла достигает макси-

толстая кишка и др.), чем можно объяснить ме-

мального развития к периоду половой зрелости.

тастазы через эти узлы из этих органов в лим-

Затем происходит инволюция лимфоузлов, ко-

фоузлы брыжейки тонкой кишки (Б. В. Огнев,

личество их уменьшается.

Е. А. Печатникова).

Так, у новорожденных общее количество

Исследованиями Б. В. Огнева, В. X. Фраучи,

брыжеечных узлов колеблется от 80 до 90.

Л. С. Беспаловой было доказано, что в

В первые недели жизни ребенка заметно нарас-

забрю-шинном пространстве лимфатические

тание числа брыжеечных узлов до 120—180.

сосуды могут впадать прямо в вены или иметь

В период от 1 года до 9 лет количество узлов

анастомозы с венозной системой. Поэтому

достигает максимальных цифр (180—200). У де-

метастази-рование может идти лимфогенным,

тей в возрасте 9—15 лет число узлов в среднем

гематогенным,

лимфо-гематогенным

и

150—180. В период с 15 до 30 лет наблюдается

гематогенно-лимфогенным путями.

постепенное снижение общего числа лимфати-

Возрастные изменения лимфатической сис-

ческих узлов брыжейки до 120—140, к старости

темы тонкой кишки выражаются в изменении

число узлов значительно уменьшается, и каж-

диаметра лимфатических капилляров и сосудов,

дый из оставшихся узлов имеет большую тер-

изменениях характера их сетей, строения лим-

риторию притока.

фатических узлов. Так, у детей младшего воз-

После 30 лет постепенно утолщаются капсу-

раста петли лимфатических сетей мелкие, а диа-

ла и трабекулы лимфатического узла, умень-

метр сосудов относительно большой. С ростом

шается масса лимфоидной ткани. Часть лим-

организма к 15 годам лимфатическая сеть ста-

фатических узлов может заместиться соедини-

новится широкопетлистой, в то же время проис-

тельной и жировой тканью (Д. А. Жданов,

ходит образование новых капилляров и сосудов

Л. С. Беспалова, Г. Т. Красовский).

за счет слепых пальцевидных выпячиваний.

Изменения лимфатической системы тонкой

К 25—30 годам широкопетлистая сеть ста-

кишки при патологических состояних разнооб-

новится мелкопетлистой, калибр лимфатиче-

разны. При развитии острого воспалительного

ских капилляров уменьшается.

процесса в стенке тонкой кишки наблюдается

В пожилом и старческом возрасте происхо-

расширение лимфатических капилляров с после-

дит редукция корней лимфатической системы;

дующей их деформацией. Хроническое воспа-

капилляры

истончаются

и

частично

ление ведет к значительной облитерации лим-

запусте-вают,

просвет

их

становится

фатического русла и редукции капилляров и со-

неравномерным, контуры неровными (Д". А.

судов. При хроническом перитоните лимфати-

Жданов, Е. А. Вы-ренков). После 60 лет

ческие капилляры серозной оболочки тонкой

млечные синусы ворсинок

непосредственно

кишки деформируются за счет развития суже-

переходят в сеть лимфатических капилляров

ний и своеобразных шаровидных вздутий.

подслизистого слоя, так как лимфатические

Особый интерес представляют патологиче-

капилляры слизистой оболочки редуцируются.

ские изменения лимфатических капилляров при

Ранее замкнутые сети всех слоев становятся

злокачественном росте. Капилляры вокруг опу-

разомкнутыми (А. Кахаров).

холей деформируются, расширяются и обра-

В период роста организма прогрессивно уве-

зуются новые. Сети их становятся гуще, теряют

личивается и калибр лимфатических сосудов

свою форму; исчезает ориентация петель. Рядом

брыжейки, достигая после 20 лет 1,5—3 мм в

с опухолью происходит разрастание сетей ши-

диаметре. В старческом возрасте появляется де-

глионарные симпатические волокна, которые в

составе гг. intestinale идут к мускулатуре, сосу-

Чревные вервы содержат как афферентные

(чувствительные), так и эфферентные (двига-

тельные) волокна, которые образуют рефлек-

торную дугу. Афферентные волокна проводят

импульсы от рецепторов слизистой оболочки и

сосудов тонкой кишки, образуя афферентную

часть висцеральной рефлекторной дуги. Эффе-

рентные волокна, выходящие из клеток боко-

вых рогов VI—XI грудных сегментов спинного

мозга, прерываясь или без перерыва в верхнем

брыжеечном

сплетении,

идут

до

интрамураль-ных ганглиев или прямо к

кишечной мускулатуре.

Симпатический отдел вегетативной нервной

системы замедляет перистальтику, угнетает

секрецию желез, замедляет всасывание из тон-

кой кишки.

Эфферентные волокна чревных нервов обес-

печивают и вазомоторную иннервацию (суже-

ние) сосудов тонкой кишки. Перерезка чревных

нервов ведет к наполнению сосудов кишечника

(«внутреннее кровотечение»). На этом основа-

нии производится операция пересечения чрев-

ных нервов для лечения гипертонической болез -

ни (А. В. Бондарчук, Peet, 1947, и др.). Меж-

брыжеечный тракт соединяет чревное, верхне-

брыжеечное, почечное, аортальное и нижне-

Рис. 299. Схема иннервации тонжой кишки

брыжеечное

сплетения,

осуществляя

(no Clara).

висцеро-висцеральную связь органов брюшной

1 — п. iplanchnicus; 2 — п. vagus; 3 — л. phrenicus; 4 — п. splanchnicus;

полости, связь тонкой кишки с толстой (Е. П.

5 — gin. celiacum; 6 — plexus mycntericus: 7 — pltxus submucosus.

Афферентные волокна — синие, эфферентные симпатические волокна

Колоко-лова, 1966).

зеленые; эфферентные парасимпатические волокна — фиолетовые

Узлы верхнего брыжеечного сплетения рас-

(арыангл и пиарные участки — сплошная линия, поел англнонарные

волокна ■— штриховые линии).

полагаются

по обе стороны

от

места

отхожде-ния верхней брыжеечной артерии.

в нервных ганглиях, рассеянных по ходу ветвей

Чревные и верхние брыжеечные узлы дают

брыжеечного сплетения.

большое количество нервных стволиков, кото-

Симпатические

волокна,

иннервирующие

рые вместе с веточками дорсальной хорды

тонкую кишку, выходят из клеток, расположен-

блуждающего нерва и стволиками межбрыжееч -

ных в боковом роге спинного мозга на уровне

ного тракта окутывают верхнюю брыжеечную

VI—XI грудного сегмента (п. splanchnicus major)

артерию как бы сеткой на всем ее протяжении,

и X—XI (п. splanchnicus minor). Далее эти во-

образуя верхнее брыжеечное сплетение. Но,

локна по соответствующим rr. communicantes

дойдя до артериальных аркад, большая часть

albi проходят без перерыва через пограничный

нервов отделяется от сосудов и, разветвившись,

ствол и формируют большой и малый чревные

вместе с веточками артериальных дуг и неза-

нервы.

висимо от сосудов проникают в стенку тонкой

Преганглионарные волокна этих нервов про-

кишки.

должаются до солнечного и верхнего брыжееч-

Размеры, число узлов и связей в верхнем

ного сплетений и прерываются в них.

брыжеечном сплетении крайне вариабельны.

От клеток ганглиев солнечного или верхнего

В строении верхнего брыжеечного сплетения

брыжеечного

сплетений

начинаются

выявлены три формы: рассыпная, концентриро-

постган-

521

ванная и переходная (А. Н. Максименков,

лее тонкие стволы. Последние анастомозируют

Е. М. Маргорин, Т. В. Струкгоф).

между собой,

образуя широкопетлистое

При рассыпной форме (рис. 300) на передней

сете-видное сплетение нервных стволиков,

поверхности начальной части верхней брыжееч -

окутывающее тонкую кишку на всем

ной артерии находится 4—5 мелких узлов, со-

протяжении.

единенных между

собой,

а

также

с

plexus

Мелкие стволики обычно состоят только из

ce-liacus и plexus aorticus большим числом

безмякотных нервных волокон, в более толстых

связей. От этих узлов отходят ветви к

встречаются и мякотные. Это сплетение распо-

поджелудочной железе, к тонкой кишке, к

лагается в нескольких плоскостях, поэтому в

слепой кишке и червеобразному отростку. Связи

нем выделяют поверхностный и глубокий слои

между

ветвями

многочисленны.

При

(Н. С. Кондратьев).

концентрированной форме на начальном отделе

По ходу нервных стволов подсерозного спле-

верхней брыжеечной артерии имеется лишь один

тения иногда распределяются небольшие ган-

крупный узел звездчатой формы, связанный с

глии, состоящие из 2—4 нейронов.

узлами

pi.

celiacus

и

pi.

aorticus

Межмышечное сплетение наиболее развито

немногочисленными ветвями. Между нервными

и находится в соединительной ткани между про -

ветвями, направляющимися к кишкам, связей

дольным и циркулярным слоями мышечной

немного. Между этими двумя крайними

оболочки (Auerbach, 1864). У взрослого чело-

формами

могут

наблюдаться

всевозможные

века оно

состоит

из

пучков безмякотных и

переходные. Ветви, идущие от верхнего

мя-котных нервных волокон различной

брыжеечного сплетения, содержат различные по

толщины, которые перекрещиваются между

своей природе волокна. Здесь содержатся мо-

собой, образуя своеобразную непрерывную сеть

торные волокна для гладкой мускулатуры киш -

(рис. 301). Мякотные волокна очень тонкие и

ки, вазомоторные, секреторные и афферентные

встречаются редко (Н. М. Жук). В местах

(чувствительные) волокна (Clara). Эксперимен-

перекреста

нервных

пучков

находятся

тальные и клинические наблюдения показали,

различного размера ганглии треугольной и

что солнечное и верхнее брыжеечное сплетения

многоугольной формы, состоящие из большого

с их ветвями очень чувствительны к давлению

числа нервных клеток. Последние могут

и тракции, что следует учитывать при опера-

встречаться и по ходу меж-ганглионарных

тивных вмешательствах на тонкой кишке и ее

тяжей.

брыжейке.

Ганглиозные клетки имеют разнообразную

Ин тр ам ур а л ь на я н е р в н а я

с и с тема

форму (угловатые, вытянутые, веретенообраз-

т о н к о й

кишки

сложна. Многочисленные

ные) и величину. Наряду с очень мелкими клет-

нервные

ветви,

идущие

от

верхнего

ками, бедными отростками и протоплазмой,

брыжеечного сплетения, входя в стенку тонкой

встречаются многоотростчатые с большим ко-

кишки, многократно делятся, отдавая тонкие ве -

личеством протоплазмы. После классических

точки, которые либо включаются

в

состав

работ А. С. Догеля (1895, 1896) принято разли-

ин-трамуральных

сплетений,

либо

чать в кишечных сплетениях человека три вида

оканчиваются самостоятельно в виде -нервных

нейронов: клетки первого, второго и третьего

окончаний в различных слоях стенки тонкой

типа Догеля.

кишки.

Для клеток Догеля первого типа характерно,

Это сплетение располагается в 2 этажа:

первый — находится в непосредственной бли-

зости к кольцевой мускулатуре между ней и

подслизистой. По форме сети и характеру нерв-

ных стволиков и узлов сплетение этого яруса

похоже на ауэрбахово, но отличается от него

большей величиной петель. Оно выделяется под

названием

plexus

entericus

internus

(А.

Л.

Ша-бадаш).

Второй этаж, расположенный ближе к сли-

зистой, plexus submucosus (Meissner, 1857), отли-

чается густой сетью, малыми размерами пе-

тель, очень большим числом узлов. В нем на-

ходится много чувствительных клеток второго

типа Догеля, которые вместе с клетками первого

типа Догеля образуют местные рефлекторные

дуги.

Рис. 301. Общий вид межмышечного сплетения тонкой

Глубокое

подслизистое

нервное

сплетение

тесно связано с богатой сетью кровеносных со-

кишки взрослого человека с чувствительными волокнами

судов подслизистого слоя и имеет отношение не

(по Н. Г. Колосову).

только к иннервации слизистой оболочки, но и

к регуляции кровообращения. Подслизистое

сплетение

переходит

в

сплетения

вокруг

пише-варителъных желез и в ворсинках

слизистой оболочки.

Во всех отделах тонкой кишки наряду с

под-серозным, мышечным и под слизистым

сплетениями Н. Г. Колосов выделяет

самостоятельное чувствительное сплетение.

Как показали его исследования, все элемен-

ты тонкой кишки: серозная, мышечная и сли-

зистая оболочка, сосуды, железистые образо-

вания и отдельные клетки — обильно снабжены

нервными веточками с концевыми пуговчатыми

утолщениями или окончаниями кустиковой фор-

мы, представляющими рецепторный нервный

аппарат тонкой кишки (рис. 303). Такие же нерв -

ные окончания имеются и в нервных сплетениях

(см. рис. 301).

По данным Н. Г. Колосова, Е. М. Крохиной,

Т. С. Ивановой и др., интерорецепторы тонкой

кишки представляют собой нервные окончания

аксонов клеток спинномозговых ганглиев. На

протяжении всей тонкой кишки они располо-

жены неравномерно. Наибольшее количество их

находится в подвздошной кишке.

Эти

окончания

составляют

группу

интеро-рецепторов: механо-, термо-, хемо-,

осморецеп-торы.

О

наличии

их

свидетельствуют

физиологические

исследования

К.

М.

Быкова, В.

Н.

Чер-

Рис.302. Клетки II типа Догеля в тонкой кишке

ниговского, Т. С. Ивановой и др. Однако мор-

фологическая дифференцировка этих рецепто-

человека (а и 6)

(по Н. Г. Колосову).

ров до настоящего времени еще не изучена.