Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

ными брюшины оказываются верхние участки задней поверхности caecum. При данном расположении протяженность безбрюшинного поля у взрослых чаще измеряется 3,5—4 см и не превышает 6,5 см. Ширина безбрюшинного поля составляет 3—3,5 см.

Червеобразный отросток располагается ин-траперитонеально и имеет свою брыжеечку (mesoappendix), в которой проходят сосуды и нервы. Длина брыжеечки зависит от длины отростка и в большинстве случаев колеблется в пределах 8—18 см (Б. М. Хромов).

С в я з к и с л е п о й кишки. Обычно отмечают верхнюю и нижнюю

подвздошно-слепо-кишечные связки. Последние представляют собой дупликатуры брюшины, идущие с конечной части подвздошной кишки, выше и ниже ее, к внутренней поверхности слепой кишки. В нижней связке проходят нередко довольно крупные сосуды. Позади этих складок между подвздошной кишкой и слепой образуются верхний и нижний подвздошно-слепокишечные карманы, ге-cessus ileocaecalis superior et inferior. Верхняя под-вздошно-слепокишечная связка нередко отсутствует или бывает слабо выраженной. В отдельных же случаях ее длина составляет 0,8—1 см. Нижняя подвздошно-слепокишечная связка наблюдается постоянно. Длина ее колеблется от 1,5 до 4,2 см, а глубина нижнего подвздошно-слепокишечного кармана колеблется от 0,8 до 2,5 см (Э. А. Лусь). Отсутствие нижнего кармана встречается крайне редко. При мезоперитоне-

альном положении имеют место и так называемые околокишечные связки, lig. paracolici, которые образуются в участках перехода серозного покрова с кишки на стенку живота'. Число этих связок от 1 до 4. Протяженность складок в среднем равна 2 см (Э. А. Лусь).

Следует, однако, иметь в виду, что описанные выше отношения брюшины к слепой кишке характеризуют норму. Эти отношения резко изменяются в тех случаях, когда в результате воспалительного процесса, локализующегося в области слепой кишки, образуются сращения между висцеральной брюшиной, покрывающей слепую кишку, и париетальной брюшиной, при - лежащей к задней стенке живота. В тех случаях, когда имеются сращения, захватывающие caecum, colon ascendens и терминальную часть ilei,

возникает неподвижность слепой кишки. Связки ч е р в е о б р а з н о г о о т р о -

с т к а . Как уже было отмечено выше, червеобразный отросток снабжен хорошо выраженной брыжеечкой. У женщин выделяют также не -

постоянную связку, lig. appendiculo-ovaricum, ко-

торая представляет собой складку брюшины, простирающуюся от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки. При наличии этой связки в ней проходят обычно лимфатические и, реже, кровеносные сосуды. Существова - ние связей лимфатических сосудов отростка и яичника может стать причиной перехода воспалительных процессов с одного из этих органов на другой.

Общая характеристика

олстая кишка, intestinum crassum, пред-

ставляет собой конечный отдел пищеварительной трубки, берущий начало от илеоцекального соединения и заканчивающийся прямой кишкой с

анальным каналом. Прямая кишка в силу своего расположения и топографоанатомических взаимоотношений с соседними органами рассматривается, как правило, при описании хирургической анатомии органов таза. Отдельно выделяют также и слепую кишку, которая вследствие неразрывной анатомической и функциональной связи с конечным отрезком подвздошной кишки объединяется с последней в единое образование — илеоцекальную область.

Весь отрезок толстой кишки, расположенный между слепой кишкой и прямой, обозначают вследствие его характерной конфигурации (рис. 329) одним общим наименованием — ободочная кишка, colon. В последней различают восходящую ободочную кишку, colon ascendens, поперечную ободочную кишку, colon transver-sum, нисходящую ободочную кишку, colon descendens, и сигмовидную ободочную кишку, colon sigmoideum. Места перехода восходящей в поперечную, а поперечной в нисходящую рассматривают отдельно, как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, flexura hepatica, и левый ободочной изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну, flexura lienalis.

Исходя из практических соображений, связанных с оперативными вмешательствами, а также вследствие ряда особенностей кровоснабжения и иннервации толстую кишку подразделяют также на правую и левую половины или правый и левый фланги. Правая половина простирается от илеоцекального соединения до середины поперечной ободочной кишки, левая половина — от середины последней до места перехода сигмовидной ободочной кишки в прямую.

Необходимо подчеркнуть, что выделение ободочной кишки в качестве единого образова-

ния и подразделение ее на отделы основаны лишь на внешних анатомических данных и не отражают морфологическую и функциональную неоднородность различных сегментов ободочной кишки.

Данные морфологов, физиологов и клиницистов свидетельствуют, что толстая кишка в своих различных отделах обладает не только своеобразными особенностями строения, но выполняет также и неодинаковую физиологическую функцию. Одни из ее отделов (слепая кишка, восходящая ободочная, правая половина поперечной ободочной) имеют в основном отношение к абсорбции. Здесь происходит всасывание воды и сгущение кала. Благодаря перистальтическим и антиперистальтическим движе - ниям в слепой и восходящей ободочной кишке кишечное содержимое подвергается тщательному перемешиванию. Неудивительно, что слепую кишку считают как бы вторым желудком, где особенно тщательной обработке подвергается целлюлоза и довершается переваривание углеводов, не переваренных в вышележащих отделах кишечника.

Дистальные отделы толстой кишки (нисходя - щая ободочная и особенно сигмовидная) имеют главным образом отношение к хранению каловых масс и выполняют преимущественно транс-Портно-эвакуаторную функцию.

Анатомо-физиологическое значение различных отрезков ободочной кишки, мест ее перегибов и «сфинктеров» во многих отношениях еще неизвестно. Выяснение этих вопросов требует проведения специальных экспериментальных и клинических исследований.

Клинические наблюдения указывают также на неодинаковую подверженность различных отделов толстой кишки воспалительным процессам, туберкулезу, а также доброкачественным и злокачественным опухолям.

Установлено, что дивертикулы толстой киш - ки, представляющие собой ограниченные выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через щели в мышечной, чаще всего локализуются в сигмовидной кишке. В этой же кишке наиболее часто локализуются полипы (рис. 330).

то, что она, имея брыжеечное прикрепление к задней стенке, оказывается относительно подвижной в отличие от фиксированных головных и хвостовых частей первичной кишки.

Постепенно с развитием зародыша средняя кишка растет в длину, отходит от дорсальной стенки тела и образует петлю, обращенную выпуклостью вентрально (см. рис. 279). Петлю средней кишки называют пупочной или желточной. Это объясняется тем, что на вершине петли в нее впадает желточно-кишечный проток, который первоначально связывает ее с желточным мешком, а после редукции его — с пупком.

Кровоснабжение средней кишки происходит из тех сосудов, которые питали желточный мешок. При этом две желточные артерии соединяются и образуют общий ствол — верхнюю брыжеечную артерию.

В пупочной петле различают два колена: одно из них располагается проксимальнее места впадения жел-точно-кишечного протока и носит наименование проксимального или переднего; другое расположено дисталь-нее места впадения желточно-кишечного протока и носит наименование дистального, нисходящего или заднего.

Из переднего или проксимального колена, имеющего направление кпереди и книзу, формируется в дальнейшем тонкая кишка.

Заднее колено средней кишки, имеющее восходящее направление и обращенное кзади и кверху, превращается в конечном итоге в толстую кишку, а именно: в слепую, восходящую ободочную и правые две трети поперечной ободочной кишки. Источником развития левой трети поперечной ободочной кишки, а также нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной является задняя кишка.

Сегмент брыжейки средней кишки, расположенный краниально по отношению к проходящему в ней стволу a. mesenterica superior, называется преартериальным сегментом. Из него впоследствии образуется брыжейка тонкой кишки. Сегмент брыжейки средней кишки, расположенный дистально по отношению к верхней брыжеечной артерии, называется постартериальным. Впоследствии из него образуется брыжейка правой половины толстой кишки.

Превращение восходящего или дистального колена пупочной петли в толстую кишку происходит в результате следующих преобразований: уже на ранней стадии развития, у зародыша 10—12 мм, в дистальном колене пупочной петли, вблизи ее вершины, появляется конусовидный выступ, представляющий собой закладку слепой кишки с червеобразным отростком.

С появлением зачатка caecum возникает граница между тонкой кишкой и толстой. Часть восходящего колена между местом впадения желточно-кишечного протока и выступном слепой кишки превращается в конечную часть подвздошной.

Формирование различных отделов толстой кишки прежде всего связано с неравномерным ростом и с перемещениями отделов кишки.

На протяжении 4—5-й недели зародышевой жизни средняя кишка растет очень быстро. Данное обстоятельство ставят в связь с ее относительно свободным положением в отличие от головной и хвостовой частей кишки. Это приводит к тому, что эмбриональная собственная полость (целом) не может вместить быстро удлиняющуюся кишку с ее многочисленными петлями. В результате часть средней кишки выталкивается через узкий пу-

почный канал в экстраэмбриональную полость, в пуповину. Эти приводит к временному, физиологическому образованию грыжи.

Вместе с этим возникают и перемещения средней кишки, которые разделяют на три стадии вращения.

Первая стадия вращения происходит вокруг артериальной оси примерно до 10-й недели. Желточно-кишечный проток облитерируется, сжимается. Когда наступает облитерация полости пуповины, то из последней как бы выталкивается находившаяся в ней часть средней кишки, и это ведет к вправлению физиологической грыжи. Вышедшая, как грыжа, средняя кишка возвращается в интраэмбриональную вторичную полость. Происходит вращение петли кишки, причем более дис-тальные петли располагаются каудально и вправо.

Вторая стадия вращения заключается в том, что дистальное колено пупочной петли перекидывается спереди от проксимального и перекрещивает его на уровне двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что дистальное колено пупочной петли вместе с развивающейся слепой кишкой оказывается лежащим очень высоко справа, у самого нижнего края печени. С этого места толстая кишка принимает поперечное направление, ложится спереди от двенадцатиперстной кишки, направляясь справа налево в левое подреберье.

Поперечная часть толстой кишки пересекает корень верхней брыжеечной артерии. Достигнув селезеночного изгиба, толстая кишка резко меняет горизонтальное направление на вертикальное и переходит в нисходящую кишку, а последняя — в прямую.

Таким образом, в этот период развития еще отсут-

ствуют colon ascendens et colon sygmoideum, слепая кишка переходит непосредственно в поперечную, а нисходящая — в прямую.

Третья стадия вращения приводит к дальнейшему перемещению слепой кишки. В связи с усиленным ростом кишечника выше слепой кишки развивается colon ascendens; слепая кишка опускается в правую подвздошную яму, т. е. занимает свое нормальное положение.

Дорсальная брыжейка на флангах срастается с задней стенкой тела, что ведет к уничтожению брыжейки слепой кишки, восходящей части ободочной, печеночной кривизны и нисходящей части толстой кишки.

Одной из аномалий, возникающих при нарушении этого процесса, является расположение слепой кишки выше подвздошной ямы, даже под печенью.

Каудальный отдел первичной кишки, непосредственно следующий за пупочной петлей, представляет собой заднюю кишку зародыша. Последняя образует левую треть поперечной ободочной кишки, нисходящую и сигмовидную кишку.

Как уже отмечалось, первоначально нисходящая кишка переходила непосредственно в прямую. В дальнейшем, в связи с усиленным ростом кишечника в нижнем отделе colon descendens, происходит образование сигмовидной кишки.

К 4-му месяцу внутриутробной жизни заканчивается формирование всех отделов толстой кишки, и к моменту рождения кишечный тракт имеет все присущие ему у взрослого анатомические черты.

С ростом зародыша наступают изменения и со стороны брыжейки. Первоначально кишечная трубка была как бы подвешена по срединной плоскости к задней стенке при помощи дорсальной брыжейки. Последняя в этот период является общей для тонкой и толстой киш-

ки и носит наименование mesenterium dorsale commune.

При вращении пупочной петли первичной кишки с наложением начальных отделов толстой кишки на двенадцатиперстную кишку исчезают свободные правые и левые участки брыжейки, связанные с colon ascendens

и с colon descendens.

При нарушении нормального развития может и после рождения сохраниться общая брыжейка, mesenterium commune, ^вследствие чего все отделы кишечника сохраняют внутрибрюшинное положение.

Аномалии развития толстой кишки

В толстой кишке могут иметь место следующие аномалии развития.

А т р е з и я . Различают перепончатую атре-зию и мешотчатую. При перепончатой имеется различной толщины мембрана, проходящая через просвет кишки и вызывающая его полную закупорку. Мешотчатая атрезия характеризуется тем, что имеется сегмент толстой кишки, заканчивающийся слепым мешком, карманом. При этом остальная часть толстой кишки сохраняет нормальную трубчатую структуру. Для объяснения возникновения атрезий предлагают различные теории: неправильное вращение кишечника, аномалия сосудов, перитонит плода, врожденный сифилис и т. д.

Стеноз представляет собой частичное сужение просвета кишки, которое может наступить либо в результате существования тонкой перепонки (перепончатый стеноз), либо в результате локального утолщения стенки кишки (пристеночный стеноз). Стеноз может быть в одном участке или в нескольких.

Атрезия и выраженный стеноз вызывают у новорожденных непроходимость кишечника и являются показаниями для неотложного оперативного вмешательства. Операцией выбора при этих аномалиях является резекция пораженных сегментов кишечника.

Удвоение или у т р о е н и е т о л - с т о й кишки встречается значительно реже по сравнению с атрезией и стенозом. При данной аномалии имеются мешотчатые или трубчатые структуры, которые сообщаются с просветом кишки. Обычно одна из стенок является общей у этой структуры и у сегмента толстой кишки (рис. 331).

Полагают, что образование этой аномалии является результатом сохранения дивертикулов, которые в норме в процессе эмбриогенеза исчезают.

Микроколон — равномерное сужение либо всей толстой кишки, либо ее длинного сег-

мента. Просвет толстой кишки может настолько уменьшиться, что возникнет картина стеноза с признаками непроходимости.

Макроколон — удлинение всей толстой кишки или отдельных ее частей. Избыточно длинную толстую кишку называют также долихоколон. При данной аномалии ненормально длинная толстая кишка обычно образует в отдельных местах петли.

Мегаколон — аномалия, при которой наблюдается необычно большое расширение толстой кишки. Иногда представляет собой самостоятельную аномалию, не сочетающуюся с удлинением кишки. Чаще при расширении кишки имеет место и удлинение ее. В этих случаях говорят о наличии мегадолихоколон. Мегаколон может быть ограничен одним или несколькими сегментами толстой кишки, либо распространяться на всю эту кишку. Врожденный мегаколон подразделяют на первичный и вторичный (Ю. Ф. Исаков, 1965).

Первичный мегаколон может проявиться в виде мегадолихоколон или в виде идиопатиче-ского мегаколон. При мегадолихоколон имеет место врожденный гигантизм толстой кишки с преимущественным удлинением ее и умеренным равномерным расширением. Толстая кишка, особенно сигмовидная, удлинена, расширена и сложена в несколько петель. Идиопа-тический мегаколон

представляет собой врожденный гигантизм толстой кишки с преимущественным увеличением диаметра, особенно ее аборальных отделов.

Вторичный врожденный мегаколон может быть вызван врожденным механическим препятствием в нижнем отделе толстой кишки (свищевые формы атрезий заднего прохода, стеноз прямой кишки и др.) или врожденным аган-глионозом толстой кишки. Эта врожденная аномалия, которая получила наименование болезни Гиршпрунга по имени автора, описавшего ее впервые в 1886 г., занимает особое место в патологии толстой кишки. При данной аномалии находят резкое удлинение и расширение либо всей толстой кишки, либо только ее нижних отделов. Последнее встречается значительно чаще. Сигмовидная кишка при этом может быть настолько расширенной, что почти полностью занимает брюшную полость. В основе болезни Гиршпрунга лежит врожденное отсутствие в определенной зоне толстой кишки узлов межмышечного и подслизистого нервных сплетений (см. иннервацию толстой кишки).

А н о м а л и и р а з в и т и я ,в о з н и к аю щ и е в т е ч е н и е с т а д и й в р а щ е н и я кишки.

Нарушение первой стадии вращения может сказаться тем, что средняя кишка оказывается фиксированной на первичной дорсальной брыжейке и открывается около пупочной области, в то время как задняя кишка и клоака открываются на передней брюшной стенке. При этом четко видны отверстия мочеточников. Тон - кая кишка и правая половина толстой могут быть расположены в пуповине. Это приводит обычно к пупочной грыже.

Нарушения второй стадии могут выражаться отсутствием вращения, вращением в противоположную сторону и неправильным вращением петли кишки. При отсутствии вращения прокси - мальное колено пупочной петли не переходит влево и каудально по отношению к направлению a. mesenterica superior. Тонкий кишечник оста-

ется с правой стороны, а толстый — с левой. При этой аномалии подвздошная кишка входит в слепую с ее правой стороны, а не слева, как это бывает в норме. Примером подобной аномалии может быть наблюдение И. К. Анистра-тенко (рис. 332). Им при вскрытии трупа мужчины 22 лет было отмечено расположение тонкой кишки в брюшной полости справа, а всей толстой — слева. Имелась короткая общая брыжейка толстой кишки.

При вращении в противоположную сторону дистальное колено пупочной петли занимает положение не справа, а слева и проходит по-

зади a. mesenterica superior. Поперечная часть толстой кишки лежит позади двенадцатиперстной, между верхней брыжеечной артерией и аор - той. В остальном расположение петель тонкой кишки является нормальным. При неправильном вращении возникающие нарушения обязаны тому, что вращение может быть либо частичным, либо сочетаться с вращением в противоположную сторону.

Нарушение третьей стадии врашения приво-

дит к неполному опущению слепой кишки из правого подреберья в правую подвздошную область. Благодаря этому слепая кишка остается под печенью, в правом подреберье; восходящая кишка и печеночная кривизна отсутствуют, и слепая кишка переходит непосредственно в поперечную ободочную кишку.

Возможна и другая аномалия — чрезмерное опущение слепой кишки, когда последняя сви - сает в малый таз. Это сочетается с недостаточной фиксацией слепой кишки, в результате на-

Рис. 331. Удвоение толстой кишки и терминальной части подвздошной.

В области поперечной ободочной кишки они сливаются в одну, но сохраняют разделяющую их перегородку (пунктирная линия). Одна толстая кишка открывается в прямую кишку, другая — во влага-

лище (по Brunschwig, Dargeon, Russel).

личия у нее брыжейки. Для нарушений, возникающих в этой стадии вращения, характерным является также недостаточная фиксация постартериальной брыжейки. В результате это приводит к образованию подвижной проксимальной части colon с четко выраженной брыжейкой восходящей ободочной кишки.

О возможных врожденных аномалиях толстой кишки, их характере и изменениях в топографии, которые при них наблюдаются, необходимо помнить и при постановке диагноза и при проведении оперативного вмешательства.

Анатомическая характеристика ободочной кишки

Толстая кишка, intestinum crassum, имеет ряд характерных особенностей, позволяющих по внешнему виду отличить ее от тонкой.

Толстая кишка о т л и ч а е т с я от <. т о н к о й значительно большим диаметром ки- 1) шечной трубки, который достигает наибольших ' цифр в начальных отделах и постепенно уменьшается в аборальном направлении. В области

Рис. 333. Сфинктеры по ходу толстой кишки (по А. А. Аминеву).

Объяснения в тексте.

тер Бузи ■— на границе слепой и восходящей ободочных кишок; 3) сфинктер Гирша — на границе средней и верхней трети восходящей ободочной кишки; 4) сфинктер Кеннона—Бема ■— на границе правой и средней трети поперечной обо - дочной кишки; 5) сфинктер Хорста — на середине протяжения поперечной ободочной кишки; 6) сфинктер Кеннона левый — на месте перехода поперечной ободочной кишки в селезеночный изгиб; 7) сфинктер Пайра—Штрауса — в области селезеночного изгиба; 8) сфинктер Бал-ли — на месте перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную; 9) сфинктер Росси— Мутье в средней части сигмовидной кишки; 10) сфинктер О'Берна—Пирогова—Мутье — несколько выше перехода сигмовидной кишки в прямую (рис. 333).

Описанные различными авторами «сфинктеры» по ходу толстой кишки являются весьма непостоянными и в норме никогда не закрывают ■) просвет кишки. Только при спастических сокра-/ тениях, под влиянием патологических раздражителей, в области сфинктеров может возникать стойкое сужение кишки с сильными боле-1 ними ощущениями. Наиболее постоянными являются сфинктеры нижних отделов толстой кишки (А. М. Аминев, А. А. Барышников). Следует подчеркнуть, что до настоящего времени

не доказано наличие в подобных образованиях утолщенных циркулярных мышечных пучков. Мнение Балли о том, что сфинктеры Варолиуса, Бузи, Гирша и Мутье имеют выраженное утолщение мышечной оболочки, не получило общего признания. Поэтому следует, по-види- мому, считать «сфинктеры» толстой кишки функциональными.

Толстая кишка отличается от тонкой наличием отростков серозной оболочки или сальниковых отростков (или привесков), appendices epiphicae. Они имеют в длину Л—5 см и представляют собой дупликатуру висцеральной брю - шины с большим или меньшим содержанием жировой ткани.

Appendices epiploicae располагаются вдоль свободной и сальниковой лент и в зависимости от отдела кишки имеют различное строение. На восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочной кишках appendices epiploicae образуют чаще два ряда, а на поперечной — один ряд. На слепой кишке они обычно отсутствуют. Особенно большого развития сальниковые отростки достигают на поперечной и сигмовидной ободочных кишках. В начальных отделах colon жировые привески имеют горизонтальное направление, они плоские, ровные. По направлению к конечным отделам ободочной кишки они удлиняются и становятся от-ростчатыми. На сигмовидной кишке они разветвлены надвое или натрое.

В жировые привески может вворачиваться слизистая оболочка кишки, образуя дивертикулы, способствующие иногда возникновению клинической картины «острого живота». Заворот сальникового отростка может возникнуть при относительно большой величине привеска и наличии у него тонкой ножки, способной перекручиваться. Последнее ведет к некрозу жировой ткани и может вызвать перитонит. Некротизированные жировые привески могут кальцифицироваться и находиться свободно в брюшной полости в виде отдельных желтоватых конгломератов. В жировых привесках может также развиться острый воспалительный процесс, способный привести к некрозу жировой ткани.

Приведенные выше внешние морфологические особенности толстой кишки характерны для взрослого организма. У новорожденных и детей первых лет жизни haustrae и taeniae либо отсутствуют, либо очень слабо выражены, что объясняется слабым развитием в этом возрасте