Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Рис. 348. Скелетотопия корня брыжейки поперечной ободочной кишки (по Э. А. Лусь). а — у люяей

среднего возраста: 6 — у пожилых и стариков.

Описывают также lig. hepatocolicum, простирающуюся от малого сальника по направлению

кпеченочной кривизне; lig. cysticocolicum, идущую от желчного пузыря к печеночной кривизне и продолжающуюся в lig. hepatoduodenale; lig. gast-roduodenocolicum; lig. he pa toe о lieu m,

идущую от задней поверхности печеночной капсулы к правому ободочному изгибу. Однако все связки, исключая lig. phrenicocoHcum dextrum,

весьма непостоянны и чаще представляют собой отдельные более или менее выраженные складки брюшины. Имеются также небольшие складки брюшины, которые идут от печеночной кривизны кишки к задней стенке брюшной полости. Они чаще наблюдаются при мезоперитонеальном положении кишки.

Фиксация печеночной кривизны достигается посредством: а) непрерывного ее соединения с colon ascendens и colon transversum; б) брюшин-

ного покрова или брыжейки, фиксирующих ее

кзадней стенке брюшной полости; в) связок брюшины; г) большого сальника, который подтягивает ее кверху и прижимает кзади; д) внутри-брюшного давления.

Поперечная о б о д о ч н а я к и ш к а , colon transversum. Голотопия. Поперечная обо-

дочная кишка своим начальным отделом располагается в правом подреберье, затем переходит в собственно подчревную и пупочную об-киасти и конечной своей частью заканчивается в левом подреберье, где переходит в селезеночную кривизну.

Скелетотопия поперечной ободочной кишки (см. рис. 346) крайне непостоянна. Это находит объяснение в большой подвижности данного сегмента colon. Отношение поперечной ободочной кишки к скелету изменяется от положения тела, степени наполнения colon transversum, a также от степени наполнения соседних органов, особенно желудка и тонкой кишки. Кишка может иметь поперечное направление, подниматься справа налево и снизу вверх, свисать в виде петли книзу, создавать иногда впечатление сдвоенных участков, повторяя как бы положение восходящей или нисходящей ободочной кишки.

Определенное значение в положении colon transversum имеют пол и возраст. Так, у женщин сравнительно низкое положение colon transversum встречается значительно чаще, нежели у мужчин. Низкое положение ее у женщин позволяет понять те случаи, когда поперечная обо - дочная кишка оказывается вовлеченной в воспалительный процесс тазовых органов и может образовывать спайки с маткой, маточными трубами и яичниками. Свисающая вниз colon transversum может стать содержимым грыжевого мешка и быть обнаруженной при пупочных грыжах, вентральных, а в некоторых случаях и при бедренных и паховых грыжах.

Крайнее непостоянство в положении colon transversum делает необходимым судить о ее скелетотопии главным образом по линии прикрепления корня ее брыжейки к задней стенке брюшной полости. По данным С. И. Елизаров-ского, наиболее постоянно корень брыжейки colon transversum возле печеночной кривизны находится на уровне нижней половины III поясничного позвонка; по средней линии тела — на высоте нижней половины I Поясничного позвонка и в области селезеночной кривизны — на уровне верхней половины I поясничного позвонка. Линия прикрепления корня брыжейки colon transversum проходит таким образом, что левые ее участки расположены несколько выше, чем правые.

По данным Э. А. Лусь, корень брыжейки поперечной ободочной кишки (рис. 348) по средней линии тела чаще расположен на уровне II поясничного позвонка. Отклонения здесь наблюдаются в пределах одного позвонка как вверх, так и вниз. Уровень корня брыжейки справа от позвоночника мало отличается от положения его в зоне средней линии тела. Слева же от поз-воночника корень брыжейки располагается обыч-

но на один-два позвонка выше, но чаще соответственно уровню I поясничного позвонка. У людей пожилого возраста и особенно у женщин наблюдается, почти как правило, относительно более низкое положение корня брыжейки, нежели у детей и у взрослых мужчин в возрасте до 50 лет. У стариков брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется к задней стенке брюшной полости на один позвонок ниже, чем у людей других возрастных групп.

Сштопия. В связи с большой подвижностью colon transversum взаимоотношения ее с соседними органами весьма непостоянны. Наибольшим постоянством в своем положении обладают лишь начальный и конечный участки colon transversum (печеночная и селезеночная кривизны) и корень брыжейки поперечной ободоч - ной кишки.

Линия прикрепления корня брыжейки colon transversum к задней стенке брюшной полости пересекает на своем пути нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу и левую почку.

Отношение корня брыжейки поперечной ободочной кишки к двенадцатиперстной кишке до - вольно вариабельно. Он может пересекать нисходящую часть duodeni в ее верхней, средней или нижней трети.

Наиболее часто корень брыжейки поперечной кишки пересекает нисходящую часть две - надцатиперстной в ее средней трети. Место перехода duodeni в тощую кишку располагается, по данным Э. А. Лусь, либо сразу же у корня брыжейки (в 34,9% случаев), либо ниже этого корня, но не далее 3 см (в 47,6%), или непосредственно включается в корень брыжейки colon transversum (в 17,5%).

Отношение корня брыжейки поперечной ободочной кишки к поджелудочной железе также непостоянно. Э. А. Лусь установил, что по отношению к высоте головки поджелудочной же - лезы корень брыжейки colon transversum может располагаться в пределах ее верхней, средней и нижней трети. Чаще всего он пересекает головку поджелудочной железы на высоте ее средней трети. У детей наблюдается относительно более частое расположение корня брыжейки по - перечной ободочной кишки на уровне верхней трети головки поджелудочной железы.

По отношению к телу поджелудочной железы корень брыжейки colon transversum, по данным С. И. Елизаровского, располагается наиболее часто по нижней ее границе. Очень редко на-

блюдаются случаи, когда корень mesocolon расположен ниже поджелудочной железы или фиксирован к верхней ее грани. В области хвоста поджелудочной железы корень mesocolon наиболее часто проходит ниже железы на 0,5—1 см.

Отношение корня брыжейки поперечной ободочной кишки к левой почке индивидуально раз - лично. Корень mesocolon может пересекать левую почку на уровне ее верхней, средней, нижней трети либо проходить выше почки. Наиболее постоянно корень брыжейки поперечной ободочной кишки пересекает левую почку в преде - лах ее средней трети (Э. А. Лусь).

Отношение к брюшине. Поперечная ободоч-

ная кишка в большинстве случаев расположена интраперитонеально, т. е. окружена брюшиной со всех сторон, и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Вместе с тем

вотдельных своих участках поперечная ободоч - ная кишка может быть лишена брюшинного покрова и располагаться мезоперитонеально. Так, по данным Э. А. Лусь, в ряде случаев лишенное брюшины поле печеночной кривизны распространяется на часть или всю правую половину задней стенки поперечной ободочной кишки. Наиболее часто безбрюшинное поле печеночной кривизны равняется в длину 4 см и

вширину 1,8 см; наибольшие его размеры достигают в длину 12 см и в ширину 4 см. Безбрюшинное поле colon transversum в этих случаях не распространяется обычно далее правой лопаточной линии, но в ряде случаев может доходить до средней линии тела или даже достигать уровня левой позвоночной линии. Высота брыжейки, т. е. распространение ее от корня до прикрепления к кишке, достигает наибольших размеров по средней линии. Здесь она равняется в среднем 12 см. По правой околопозвоночной линии высота брыжейки равна в среднем 7,5 см и по левой околопозвоночной линии —

10 см.

Длина брыжейки, т. е. протяженность корня mesocolon справа налево, равняется в среднем 15 см', наибольшая длина может достигать 26,8 см, наименьшая — 5,9 см (Э. А. Лусь).

Большим своим участком mesocolon размещается в левой половине брюшной полости, образуя нижнюю стенку полости малого сальника и ограничивая сверху правую и левую бры - жеечные пазухи. На кишке mesocolon прикрепляется по taenia mesocolica, которая служит продолжением задне-медиальной ленты COIOH ascen-dens.

Связки colon transversum наиболее выражены у ее начальной и конечной частей, т. е. в области печеночной и селезеночной кривизны. Из связок, имеющих непосредственное отношение к colon transversum, наиболее развиты связки правого отдела поперечной ободочной кишки, а также желудочно-толстокишечная связка, lig. gastro-colicum. К связкам правого отдела colon

hepatoduodeno-pylorocolicum (no определению М. М. Рязанова) и пузырно-толстокишечная связка, lig. vesico-colicum.

Печеночно-толстокишечная связка имеет направление от нижней поверхности правой доли печени к месту перехода печеночной кривизны в поперечную ободочную кишку. Высота этой связки колеблется в пределах от 1 до 7 см и чаще измеряется 3 см. Длина этой связи варьирует от 1 до 8 см и в большинстве случаев равняется 4—5 см (Э. А. Лусь).

Пузырно-толстокишечная связка простирается от желчного пузыря поперек двенадцатиперстной кишки к colon transversum. Величина этой связки в длину варьирует от 2,0 до 10 см и в ширину от 1,5 до 5 см.

Lig. vesicocolicum и lig. hepatocolicum не яв-

ляются постоянными и служат дополнительным фиксирующим аппаратом правой половины поперечной ободочной кишки. Подобные связки не определяются на детских трупах и развиваются в процессе роста и созревания организма (Э. А. Лусь).

Желудочно-толстокишечнаЯ или желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, начинается от большой кривизны желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки и прикрепляется к taenia omentalis поперечной ободочной кишки. Дальнейшим продолжением lig. gastrocolicum служит большой сальник, omentum majus, свисающий книзу от taenia omentalis и покрывающий спереди тонкую кишку. Желудочно-ободоч-ная связка является, таким образом, частью большого сальника, расположенной выше уровня colon transversum. Фиксация большого сальника к стенке colon transversum является характерной особенностью строения поперечной ободочной кишки. Большой сальник, отходящий книзу от taenia omentalis, укрывает colon transversum спереди, и

поэтому при лапаротомии по перечная ободочная кишка может быть не видна либо слегка просвечивает через большой сальник. Только после того, как сальник вместе с

фиксированной к его задней поверхности поперечной ободочной кишкой будет оттянут кверху, становится видной задняя поверхность colon transversum, свободная мышечная лента, taenia libera, и mesocolon. Lig. gastrocolicum отчетливо выражена только у взрослых людей. У детей она представляет участок большого сальника, слабо фиксированный к поперечной кишке.

Кроме указанных выше связок colon transversum, отмечают также в качестве таковых складки брюшины, идущие от нижней поверхности mesocolon к противобрыжеечному краю проксимальной части подвздошной кишки; складки брюшины между внутренней поверх-

ностью colon ascendens и нижним краем colon transversum, а также у соприкасающихся краев нижней поверхности colon transversum и селезеночным изгибом.

Фиксация colon transversum достигается бла-

годаря: а) непрерывному соединению с печеночной и селезеночной кривизной; б) брыжейке поперечной ободочной кишки; в) сосудистой нож - ке; г) нормальному внутрибрюшному давлению.

С е л е з е н о ч н а я к р и в и з н а о б о - д о ч н о й к и ш к и . Г о л о т о п и я . С е л е з е н о ч - ная кривизна (flexura coli lienalis) находится в левом подреберье, под селезенкой. По сравнению

спеченочной кривизной она располагается значительно выше и глубже (дорсальнее). В связи

сэтим селезеночная кривизна является наиболее труднодоступным отделом ободочной кишки.

Скелетотопия. По данным П. А. Куприянова, положение селезеночной кривизны подвер - жено в большой мере индивидуальным различиям. Он обнаружил расположение селезеночной кривизны на уровне V ребра, VI—VII ребер, VIII—IX ребер, X ребра, XI ребра. Наиболее часто flexura lienalis располагается на уровне 9-го или 8-го реберного хряща. По отношению к позвоночнику селезеночная кривизна наиболее постоянно занимает уровень I поясничного позвонка. Крайние отклонения — XII грудной позвонок и III поясничный позвонок (Э. А. Лусь).

Синтопия. Среди органов, к которым flexura lienalis имеет наиболее тесное отношение, следует указать на левую почку, расположенную в забрюшинном пространстве позади селезеночной кривизны, и селезенку, находящуюся внутри-брюшинно сверху и слева от flexura lienalis. Отношение flexura lienalis к левой почке подвержено индивидуальным различиям (рис. 349). Наиболее постоянно селезеночная кривизна нахо-

дится на высоте средней трети почки (Э. А. Лусь) или верхней ее половины (В. А. Павленко), будучи отделена от нее брюшиной с забрюшин-ной клетчаткой, предпочечной фасцией и околопочечной клетчаткой. Корень брыжейки селезеночной кривизны обычно располагается соответственно верхней трети левой почки. До верхнего полюса почки корень брыжейки или граница безбрюшинного поля селезеночной кривизны обычно не доходит. Более тесное прилегание селезеночной кривизны к левой почке, по данным Э. А. Лусь, наблюдается у мужчин и особенно при заполнении кишки газами. Спереди от селезеночной кривизны находится тело желудка, часть левой доли печени; позади левые ножки диафрагмы, околопочечная клетчатка, хвост поджелудочной железы и левый край те-socolon. Сверху и слева от flexura lienalis

находится селезенка. Близкое отношение к селезенке flexura lienalis объясняет изменение положения последней при увеличении селезенки. Селезеночная кривизна при этом опускается книзу и кнутри.

Отношение к брюшине. Селезеночная кри-

визна наиболее часто располагается внутрибрю-шинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. По данным Э. А. Лусь, нитраперитонеаль-ное расположение flexura lienalis имеет место в 71,8% случаев, при этом высота ее брыжейки составляет 2,5—3,0 см и не превышает 5,2 см. В 28,2% случаев flexura lienalis расположена ме-зоперитонеально и ширина ее безбрюшинного поля равна в среднем 2,8 см, а максимально — 4 см.

Связочный аппарат представлен в основном левой диафрагмально-ободочной или диафраг-мально-толстокишечной связкой, lig.

диафрагмально-ободочной связке, левая одноименная связка хорошо выражена и встречается почти постоянно. Lig. phrenicocolicum sinistrum

идет от латеральной поверхности селезеночной кривизны кнутри и кверху по направлению к диафрагме. Длина левой диафрагмально-обо- дочной связки равна в среднем 3,5 см, ширина — 2,8 см. Наибольшие ее размеры в длину равняются 7 см и в ширину (высоту) — 9 см (Э. А. Лусь). Кроме вышеописанной связки, в области селезеночного изгиба наблюдаются дупликату-ры брюшины, направляющиеся от кишки к селезенке и далее к диафрагме. В подобных случаях выделяют две связки — селезеночно-диа-фрагмальную связку, lig. phrenicolienale, и се-лезеночно-ободочную связку, lig. splenocolicum (Э. А. Лусь). Обычно

се-лезеночно-ободочной, и их разделение может быть чисто условно (В. М. Ошкадеров, Э. А. Лусь).

Следует подчеркнуть тот факт, что селезеночный изгиб ободочной кишки фиксирован значи - тельно лучше по сравнению с печеночным. Вследствие этого выраженность печеночного из - гиба не всегда имеет место, селезеночный же угол всегда существует и варьирует лишь в степени резкости его.

Фиксация flexura lienalis. Селезеночная кри-

визна — один из наиболее фиксированных от-

Наконец, конечный отдел colon sigmoideum, pars sacralis, переходит в прямую кишку. Нередко подвздошную и поясничную части объединяют и в сигмовидной кишке различают два отдела — подвздошный и тазовый. Последний рассматривают также и как самостоятельный отрезок colon —■ тазовую кишку. В подвздошной части сигмовидная кишка прилежит своей задней по-

верхностью к m. iliopsoas и к vasa iliaca ex-terna. Эта часть colon sigmoideum обычно связана с фасцией, покрывающей m. iliopsoas, и потому мало подвижна. Тазовая часть сигмовидной кишки снабжена хорошо выраженной брыжейкой и потому обладает большой подвижностью. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник. Растянутая colon sigmoideum прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Сзади тазовая часть colon sigmoideum прилежит к крестцу.

Важным с практической точки зрения является взаимоотношение корня брыжейки сигмовидной кишки с левым мочеточником. Восходящий участок корня брыжейки наиболее часто пересекает мочеточник на уровне V поясничного позвонка и при этом кнаружи от левой околопозвоночной линии. У детей взаимопересечение мочеточника и корня брыжейки colon sigmoideum происходит несколько выше — на уровне IV или Ш поясничного позвонка. Нисходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки располагается, как правило, на 1,5— 2,5 см кнутри от мочеточника.

Отношение к брюшине. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет на

всем протяжении хорошо выраженную брыжей - ку. Подобное положение, по данным Э. А. Лусь, о тм ечается в 9 8,2 % случаев . Очень редко

(в 0,9%) colon sigmoideum на части протяжения располагается мезоперитонеально и в таком же проценте случаев занимает мезоперитоне-альное положение по всей длине. Высота брыжейки сигмовидной кишки нарастает обычно к середине ее протяжения и колеблется в пределах от 1,5 до 18,3 см, в среднем будучи равной 8,2 см. Линия прикрепления брыжейки к задней стенке брюшной полости состоит из двух участ ков. Первый участок корня направлен вправо и второй — вниз. Длина участка корня брыжейки сигмовидной кишки, направленного вправо, наиболее часто равна 9,5 см и не превышает 15 см. Нисходящий участок корня брыжейки имеет в большинстве случаев протяжение, равное 8 см (Э. А. Лусь).

Роль связок сигмовидной кишки играют склад-

ки брюшины, расположенные у места перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную. Они направляются вниз и влево от корня брыжейки сигмовидной кишки. На нижней поверхности брыжейки сигмовидной кишки, как правило, имеется карман брюшины, открытый книзу. Вершина его обращена в сторону кишки. Глубина кармана колеблется от 0,5 до 2,6 см и в среднем равна 1,8 см.

Фиксация сигмовидной кишки осуществля-

ется: а) посредством брыжейки сигмовидной кишки; б) непосредственной связью с нисходящей ободочной кишкой сверху и прямой кишкой — снизу; в) нормальным внутрибрюшным давлением.

Xирургическая анатомия полости живота не может не включать в себя рассмотрения забрюшинного прост-.ранства со всеми его анатомическими образованиями. Однако порядок изложения этой главы в данном руководстве, рассчитанном на хирургов общего профиля, должен отличаться некоторыми особенностями по сравнению с главами, посвященными каждая строению и топографии лишь одного из органов. В связи с тем, что почки и мочеточники вместе с мочевым пузырем являются предметом изучения особой отрасли хирургии — урологии, рассмотрению деталей строения этих органов здесь может быть уделено меньшее внимание за счет изложения обших вопросов хирургической анатомии забрюшинного пространства, имеющих близкое отношение к хирургической анатомии органов брюшной полости, а также некоторых связей са-vum retroperitoneale (и образований, в нем

расположенных) с соседними полостями.

Общая характеристика забрюшинного прост-

ранства. Забрюшинным пространством именуют часть полости живота, лежащую позади брюшной полости между фасцией endoabdominalis и париетальной брюшиной.

Здесь в клетчатке, расслоенной фасциями, на - ходятся почки с мочеточниками, надпочечники, брюшная аорта с ее крупными ветвями, нижняя полая вена с рядом крупных притоков, восходящие поясничные вены, начальные отделы w. azygos и hemiazygos, вегетативные нервные сплетения, поясничный отдел симпатического нервного ствола, лимфатические узлы, лимфосо-суды, поясничные лимфатические

железа, корни воротной вены, восходящая и нисходящая ободочные кишки.

Образования, расположенные за брюшиной, объединены топографоанатомически в комплекс органов сосудов и нервов забрюшинного пространства.

Однако этот комплекс неотделим от комплекса органов брюшной полости, и вместе они составляют единый комплекс органов живота.

Забрюшинное пространство не только непосредственно входит в состав области живота, но и тесно связано и анатомически, и функционально с ближайшими областями — груди и таза, позвоночника и даже более отдаленными, такими как области шеи и нижних конечностей.

Анатомическая связь областей шеи, груди, живота и таза выражается прежде всего в общности костной опоры, представленной позвоночником. Последний является основой фиксации мышечных стенок соответствующих полостей.

Стенки этих полостей выстланы изнутри единой в топографоанатомическом отношении фас - цией, носящей лишь различные названия в зависимости от того, где мы ее обнаруживаем: fascia endoabdominalis переходит выше в. f. en-dothoracica и далее в f. endocervicalis (парие-

тальный листо к четверто й фасции шеи по В. Н. Шевкуненко), а ниже — в f. endopelvina.

Внутри полостей, окруженных этими фас-циальными листками, за органами, лежащими в полостях, расположены связанные друг с другом клетчаточные пространства: ретровисце-ральное — на шее, позадипищеводное или заднее средостенное — в груди, забрюшинное и ретроректальное — в полостях живота и таза.

Непосредственно связаны между собой системы артериального кровоснабжения органов забрюшинного пространства и органов соседних полостей, системы венозного и лимфатического оттока, системы иннервации всех этих органов; системы кровообращения, лимфооттока и иннервации стенок всех смежных полостей.

Ряд образований кровеносной, лимфатической, нервной, пищеварительной, выделительной систем непосредственно переходят из области в область, имея большее или меньшее отношение к забрюшинному пространству.

Особенности сложных анатомических соотношений и функциональных связей органов, со - судистых и нервных образований, фасций и клет-чаточных скоплений забрюшинного простран-

ства между собой и с образованиями других об - ластей создают возможности возникновения здесь и распространения сюда (и отсюда) самых разнообразных патологических процессов.

В определении вероятных путей распространения гематом, гнойных затеков в забрюшин-ном пространстве, возможностей распространения здесь растворов при новокаиновых блокадах и местной анестезии или газа при введении его в забрюшинную или другую ретровисцераль-ную клетчатку, в осуществлении доступов к органам за брюшинного пространства основное значение имеет знание строения и соотношений клетчатки и фасций cav. retroperitoneale.

Фасции и клетчаточные пространства cav. retroperitoneale расположены слоями. Клетчаточные слои утолщаются по направлению к верхнему отделу поясничной части позвоночника и выражены тем более, чем больше упитан человек.

При рассмотрении с поверхности в глубину (в соответствии с хирургическими доступами к органам забрюшинного пространства) слои последнего располагаются в следующем порядке

(trans-versalis, iliaca, psoatis, praevertebralis и др., в

зависимости от участка стенки живота, который она выстилает; при обычном внебрюшинном заднем доступе к органам забрюшинного пространства— это f. transversalis). Фасция представляет собой тонкий плотный фиброзный листок, лежащий непосредственно на мышце или ее апоневрозе и сращенный с ними.

2. T e x t u s c e l l u l o s u s r e t r o p e r i t o - n e a 1 i s — обычно не толстый ячеистый слой жировой клетчатки, являющийся продолже нием кзади предбрюшинной клетчатки передне -

боковой стенки живота. Расположен между f. en doabdominalis и f. retroperitonealis. Внизу этот слой переходит непосредственно в тазовую клет чатку, расположенную между париетальным

листком f. endopelvina и комплексом органов малого таза, окруженных висцеральным лист ком этой фасции. Наиболее широко он связан с рыхлой ретроректальнои клетчаткой в капсуле

Amussat. Вверху textus cellulosus retroperitonealis

в щелях между ножками диафрагмы, главным образом в hiatus aorticus сообщается с клетчат кой заднего средостения.

3. Fascia r e t r o p e r i t o n e a l i s — фас-

циальный листок, начинающийся у латераль ного края бокового канала (от места перегиба

Рис. 353. Топография фасций я клетчаточных слоев за - брюшинного пространства на сагиттальном распиле через область правой почки {по Г. Г. Стромбергу).

1 — диифрагмальнан плевра; 2 -— диафрагма; 3 — диафрагмальная Фасция; 4 — надпочечник; J —- дупликатура фасции praerenalis, образующая капсулу надпочечника: Й — правая ПОЧКА; 7 — брюшина;

8 — f. praerenalis; P — f. Toldti; 10 — paranephron: // ■— перемычки,

замыкающие почечное влагалище снизу; 12 — coloii aacendens; 13 ■— paracolon; 14 — ыочеточния; IS — paraureleron; 16 — appendix; 1? — фасция, окружающая vasS iliaca communis; IS — m. iJiacua; 19 — f. iliaca; 20 — crista iliaca; 21 — m. erector trunci; 22 — textus cellulasus retroperitonealis; 23 — f, reTrorenalis; 24 — f. quadrata {f. endoabdomi* naLis); 25 — m, quadracus lumborum; 26 — aponeurosis mr transversi abdominis; 27 — arcus lumbocostalis Int.; 28 — XII ребро; 29~~ f. thdfa-colunibBlij; 10 — XI ребро; ■" — pleura castalls.