Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

направление в сторону каудальных отделов co-

ством брюшного аортального сплетения и меж-

lon, присоединяются также ветви, берущие на-

брыжеечного тракта, расположенного слева от

чало из брюшного аортального, верхнего

брюшной аорты, нижнее брыжеечное сплетение

под-чревного и нижнего подчревного сплетений.

связывается с верхним брыжеечным, чревным,

Основным источником симпатической иннер-

почечным сплетением и другими сплетениями

вации левой половины colon является нижнее

чревной группы. Реже встречается концентриро -

брыжеечное сплетение.

ванная форма, когда в составе нижнего брыжееч-

Plexus mesentericus inferior расположено у

ного сплетения имеется два массивных звездооб-

корня нижней брыжеечной артерии. Его внеш-

разной формы узла, длина которых достигает 2

ние морфологические особенности, так же как

см и ширина колеблется до 1 см. Узлы распола-

и верхнего брыжеечного сплетения, индивиду-

гаются на a. mesenterica inferior; их

ально изменчивы и находятся в зависимости от

межганглио-нарные связи, а также связи с

концентрации ганглиозных масс.

другими сплетениями (plexus mesentericus

Е. М. Маргорин выделяет в строении ниж-

superior, plexus renalis, plexus aorticus abdominalis,

него брыжеечного сплетения три формы: рас-

plexus hypogastricus superior et inferior и др.)

сыпную, концентрированную (рис. 344) и пере-

выражены значительно слабее, нежели при

ходную. Для рассыпной формы характерна дис-

рассыпной форме. Наиболее часто встречается

персность в расположении ганглиозных масс.

переходная форма, которая представляет собой

Количество узлов достигает 12—15. Они соеди-

среднюю ступень между этими двумя

нены между собой тонкими пучками нервов,

крайними формами. Количество узелков при

расположенных непосредственно на аорте, а

этой форме обычно 3—4.

также на некотором расстоянии от нее. Посред-

От piexus mesentericus inferior по направлению

к брыжеечному краю левой части colon trans-

versum, colon descendens, colon sigmoideum и на-

чальной части примой кишки отходят толсто -

кишечные нервные ветви, гг. colici. Большая

часть ветвей нижнего брыжеечного сплетения

достигает кишки, следуя по ходу сосудов: ле-

вой ободочной артерии, сигмовидных артерий

и верхней прямокишечной артерии, меньшая —

вне сосудов. По пути эти нервные ветви много-

кратно соединяются между собою и образуют

ряд вторичных сплетений — левое ободочное

сплетение, сплетение сигмовидной кишки, верх-

нее прямокишечное сплетение (А, П. Амвросьев,

1958). От этих вторичных сплетений идут нерв-

ные веточки к cietiKL' кишки. Нередко нервные

ветви образуют дуги, расположенные вблизи

брыжеечного края кишки. От дуг отходят нерв -

ные стволики, которые у стенки кишки направ -

ляются в ее толщу вместе с сосудами. Количе -

ство нервных стволов, вступающих в стенку

кишки, значительно меньше артериальных (Н. А.

Сержанина, 1949). Помимо толстокишечных

нервных веточек, идущих по ходу артерий,

имеются нервные стволики, образующие спле-

тения вне сосудов. Такие сплетения располага -

ются в брыжейке между левой артерией ободоч-

Рис. 345. Нервы сигмовидной кишки

ной кишки, артерией сигмовидной кишки и со -

(по Е. П. Мельману).

ответствующим отрезком брюшной аорты (Н. А.

1 — нисходящая ободочная кишка; 2 —- сигмовидная кишки; J —

Сержанина).

От этого сплетения отходят нерв-

ле-еьгй мочеточлик; 4 —■ ветви от тазового сплетения; 5 — мочевой

пузырь; 6 — тазовое сплетение; 7 — конечные ветви восходящи*

ные веточки, которые, достигнув брыжеечного

нервных стволов; S — связи воеходящих нервных стволов; 9 — нижняя

брыжеечная артерия; 10 — верхняя прямокишечная артерия и окру-

края кишки, проникают в толщу ее стенки. Ха -

жающее ее нервное сплетение: U — верхнее подчревное сплетение;

рактер расположения толсто кишечных нервных

12 — пучок восходящих нервных стволов тазового сплетения; 13 —

каудалъный отдел нижнего подчревного сплетения; /■' — стволики

ветвей на периферии связан со степенью концен-

от крестцового отдела потраннчного ствола к нижнему подчревному

сплетению; 15 —узловая пластинка тазового сплетения; 16— тазовые

трации ганглиозных масс. При выраженной кон-

нервы.

центрации гг. colici расположены обычно по хо-

ду сосудистых ветвей нижней брыжеечной арте -

стоятельность и непосредственно достигают

рии и имеют разобщенный характер. В случаях,

стенки кишки (А. П. Амвросьев, 1958). К

когда ганглиозные массы рассеяны, толстоки-

кау-дальному отделу сигмовидной кишки

шечные нервные ветви идут из

plexus

подходит значительно больше нервных ветвей,

mesenteri-OUS inferior независимо от сосудов и,

нежели к ее краниальному отделу.

соединяясь друг с другом, образуют на

Территория распределения нервов,. идущих

периферии подобие сети.

от подчревных сплетений, занимает обычно не

Богатую иннервацию имеет, сигмовидная

более нижней половины сигмовидной ободоч-

ободочная кишка (рис. 345). Помимо ветвей,

ной кишки и соответствует зоне сигмовидной

идущих от нижнего брыжеечного сплетения к

кишки, кровоснабжаемой за счет самой нижней

сигмовидной кишке, из полости малого таза

сигмовидной артерии и частично верхней пря-

идут восходящие ветви от верхнего и нижнего

мокишечной артерии (Н. А. Сержанина, 1949).

подчревных сплетений или тазового сплетения.

В симпатические нервные сплетения брюш-

При этом

восходящие ветви

верхнего

ной полости поступают преганглионарные во-

нодчрев-ного и тазового сплетений в

локна, берущие начало из симпатических ядер

большинстве своем располагаются вне сосудов.

боковых рогов серого вещества спинного мозга

Восходящие ветви верхнего и нижнего

в его т о рак о люм бальном отделе (от С8—D^ до

подчревных сплетений входят в состав

L^—L^). Те преганглионарные волокна, которые

брыжейки сигмовидной ободочной кишки,

проходят без перерыва через грудные симпати-

однако сохраняют обычно свою само-

новении новых узлов и пучков, а также в уве-

деляются главным образом в краниальном и

личении толщины соединительнотканного фут-

каудальном отделах пищеварительной

трубки

ляра, в котором заключено ауэрбахово сплете-

(пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка

ние. И. Н. Потаповой было установлено, что

и прямая кишка), клетки же II типа распреде-

наибольший прирост количественных показа-

ляются преимущественно в средних ее отделах,

телей и связанных с этим наиболее выраженных

т. е. в тощей кишке, подвздошной, слепой и обо -

качественных

различий

всех

ингредиентов

дочной. Вместе с этим отмечено, что распреде-

ауэр-бахова сплетения наступает у человека в

ление клеток I типа Догеля совпадает с распро-

возрасте от

1 до 3 лет. Это

объясняется,

странением по длине желудочно-кишечного

по-видимому, тем обстоятельством, что именно

тракта блуждающих и тазовых нервов.

в этом возрасте наблюдается наиболее

Установлено

также,

что

степень

интенсивный рост длины кишечника, что, в

механоре-цепции

на

протяжении

свою очередь, зависит от смены пищи и

пищеварительного

канала

соответствует

в

усиления процессов всасывания. С возрастом в

основном распределению клеток I типа Догеля,

ауэрбаховом сплетении появляются новые узлы,

а хеморецепции — клеток II типа Догеля (В.

более выраженными становятся связи между

Н. Черниговский, 1949; В. А. Лебедева, 1949,

узлами, нарастает также масса нейроглиального

1952).

синцития, увеличивается количество глиальных

Трудами отечественных авторов (Б. И. Лав-

клеток, нарастает степень миелинизации

рентьев, Н. Б. Колосов, И. Ф. Иванов и др.)

волокон. Этим, вероятно, следует объяснить, что

подробно

изучена

структура

нервноклеточных

у детей раннего возраста тонус и моторика

элементов вегетативных интрамуральных спле-

кишечника

отличаются

беспорядочностью,

тений кишечника и определена их функциональ-

которая по мере развития ребенка исчезает.

ная роль. Установлено, что клетки I типа Догеля

Подслизистое, или мейснерово, сплетение

по своей природе относятся к парасимпатиче-

толстой кишки располагается в подслизистом

ской нервной системе. Б. И. Лаврентьевым при

слое и представляет собой густую сеть нервных

помощи

экспериментально-морфологического

пучков, в местах переплетения которых распо -

метода доказано, что преганглионарные волокна

лагаются нервные узелки. Количество нервных

блуждающего

нерва,

вступающие

в

клеток в узлах значительно меньше, нежели в

интраму-ральные нервные сплетения кишки,

узлах межмышечного сплетения. Подслизистое

оканчиваются своими

перицеллюлярными

нервное сплетение толстой кишки отличается,

аппаратами на клетках I типа Догеля. Клетки I

по данным Е. П. Мельмана и Н. В. Долишнего,

типа Догеля являются эфферентными и

большим полиморфизмом узлов. Сплетение

относятся к моторным, обеспечивающим

связано многочисленными нервными стволи-

двигательную деятельность кишечника.

ками с межмышечным нервным сплетением.

Клетки II типа Догеля являются афферент-

Особенности строения нервных клеток, на-

ными, чувствительными. Своими дендритами

ходящихся в составе интрамуральных сплете-

они оканчиваются в слизистой оболочке, а ней-

ний кишечника, были впервые подробно опи-

рит их вступает в контакт с клетками I типа

саны в классических исследованиях А. С. Догеля

Догеля. Отмечено также, что дендриты клеток

(1895, 1896). А. С. Догель различал в интраму-

II типа образуют нередко типичные чувстви-

ральных нервных сплетениях кишечника два

тельные нервные окончания.

типа клеток — I и II типов.

Таким образом, клетки I и II типов, будучи

Клетки I типа Догеля имеют разнообразную

различными по своей природе — эфферентными

форму и характеризуются множеством коротких

и афферентными и вступая друг с другом в

сильно разветвленных дендритов, не выходящих

си-наптический

контакт,

составляют

за пределы ганглия. Нейрит у этих клеток длин -

морфологическую

основу

местной

или

ный, тонкий и выходит за пределы ганглия.

периферической рефлекторной дуги.

Клетки II типа Догеля имеют иную форму.

Не совсем ясной до настоящего времени яв-

Они обычно круглые, мультиполярные, имеют

ляется структура синаптических связей между

нейрит и снабжены ветвящимися дендритами,

нейронами I и II типов Догеля, однако сущест-

выходящими за пределы ганглия.

вование подобной связи считают доказанным.

Трудами Б. И. Лаврентьева и его школы

В качестве ассоциативных элементов, соединяю -

установлено, что клетки I типа Догеля распре-

щих между собой клетки I и II типов Догеля,

описывают клетки, также впервые отмеченные

может, по утверждению McConnella и Hardman,

она может сжать кишку, согнуть ее или стать

вызвать натяжение верхней брыжеечной арте-

той фиксирующей точкой, вокриг которой мо-

рии и привести в последующем к сдавлению ею

жет произойти заворот более подвижной части

двенадцатиперстной кишки.

colon.

Связками colon ascendens служат складки

Фиксация восходящей ободочной кишки осу-

брюшины, lig. paracolici, простирающиеся от

ществляется благодаря: а) непосредственной

восходящей ободочной кишки к задне-боковой

связи со слепой кишкой — снизу и печеночной

стенке брюшной полости. Эти серозные складки

кривизной — сверху; б) брюшинному покрову,

аналогичны околокишечным складкам слепой

который фиксирует кишку к задней стенке брюш-

кишки. О происхождении этих брюшинных

ной полости; в) связкам или брюшинным

складок единого мнения нет. В то время как

складкам; г) брыжейке colon ascendens, если та-

Д. Н. Зернов и Lanes считают подобные складки

ковая имеется; д) внутрибрюшному давлению.

последствием воспалительного процесса, другие

П е ч е н о ч н а я

к р и в и з н а

о б о д о ч -

авторы придерживаются иного мнения, считая

н о й кишки,

flexura coli hepatica. Голотопия.

их анатомическими структурами, образовавши -

Печеночная кривизна располагается в правом

мися в процессе развития и формирования тол-

подреберье и представляет собой сегмент тол-

стой кишки (М. М. Резанов, П. А. Герцен,

стой кишки, служащий непосредственным про-

М. Ю. Лорин-Эпштейн, Jackson, Э. А. Лусь и

должением colon ascendens и идущий от послед-

другие).

ней под прямым (чаще) или острым углом не-

По данным Э. А. Лусь, эти складки брюшины

сколько книзу и кпереди.

идут от задненаружной поверхности кишки к

Скелетотопия. По отношению к позвоноч-

задненаружной стенке полости живота и в боль-

нику высота расположения печеночной кривиз -

шинстве случаев имеют направление вниз и не-

ны в большинстве случаев соответствует II—III

сколько кнаружи. Протяжение их в среднем рав -

поясничному

позвонку.

Так,

С.

И.

но 1—1,5 см и не превышает 2,5 см. Они не

Елизарав-ский в результате изучения 170 трупов

содержат обычно сосудов и нервов. Чаще встре-

нашел печеночную

кривизну

расположенной

чается одна складка, реже две, три и четыре

на уровне

складки.

II поясничного позвонка в 76 случаях, на уровне

Кроме этих складок, имеются также склад-

III поясничного позвонка — в 50 случаях и на

ки брюшины, расположенные со стороны внут-

уровне I поясничного позвонка — в 44 случаях.

ренней стенки colon ascendens, на месте под-

Подобные же данные получил и Э. А. Лусь.

хода ветвей верхней брыжеечной артерии. Здесь

Он отметил в качестве крайних вариантов ске-

также определяют от одной до четырех скла-

летотопии печеночной кривизны уровень II пояс

док. Длина их колеблется от 0,5 до 2 см. При

ничного позвонка и уровень V поясничного по

звонка.

По отношению к ребрам, как было установ-

траперитонеально

(в

57,3%),

либо

лено П. А. Куприяновым, печеночной изгиб

мезопери-тонеально

(в

42,7%).

При

ободочной кишки в 44,6% наблюдений нахо-

мезоперитонеальном

положении печеночной

дится на уровне X ребра, в 2,1% — на уровне

кривизны ширина ее внебрюшинного поля

VII ребра и в 4,2% — на уровне XI ребра.

измеряется в среднем 2,2 см.

Синтопия. Печеночная кривизна располага-

Наибольшая величина безбрюшинного поля

ется под нижним краем правой доли печени,

толстой кишки в области печеночной кривиз-

кпереди от нижнего полюса правой почки. Пе-

ны достигает 4,5 см. При наличии брыжейки

ченочная кривизна оставляет на этих органах

в зоне печеночной кривизны она обычно имеет

вдавление, соответствующее ее расположению.

незначительную величину и выявляется лишь

Своей передне-медиальной стороной печеноч-

при потягивании за кишку. Высота брыжейки

ная кривизна близко прилежит к желчному пу -

чаще измеряется 1—1,5 ел и в некоторых слу-

зырю. Эта близость в их расположении позво-

чаях достигает 4,5 см. У детей до двух лет бры-

ляет понять попадание желчных камней в про -

жейка печеночной кривизны относительно длин -

свет colon при воспалительных процессах желч -

нее, чем у взрослых, и flexura hepatica поэтому

ного пузыря, сопровождающихся развитием

более подвижна.

спаек с кишкой и перфорацией их стенок, а так -

Связки печеночной кривизны. Как при наличии

же образование свищей между желчным пу-

у flexura coli hepatica брыжейки, так и при мезо-

зырем

и

печеночной

кривизной.

С

перитонеальном ее положении нередко хорошо

задне-ме-диальной стороны от печеночной

выраженной

является

правая

кривизны

находится

нисходящая

часть

диафрагмально-ободочная

связка,

lig.

двенадцатиперстной

кишки.

Отношение

phrenicocolicum dextrum. Эта связка идет от

печеночной кривизны к правой почке может

диафрагмальной поверхности последних ребер и

быть различным (рис. 347). Наиболее часто

теряется в области печеночного угла и colon

имеет

место

расположение

печеночной

ascendens.

При

значительной

степени

кривизны на уровне нижней трети пра вой почки.

выраженности

она

образует

подобие

Реже печеночная

кривизна

оказывается

вместилища для нижнего края печени. По дан-

расположенной под нижним полюсом почки

ным П. А. Куприянова, частота нахождения lig.

или даже не достигает его на 1—1,5 см. По

phrenicocolicum dextrum равна 38%. По данным

данным Э. А. Лусь, корень брыжейки пече-

Э. А. Лусь, протяженность по кишке lig. phre-

ночной кривизны, если он выражен, чаще рас-

nicocolicum dextrum равна в среднем 4,5 см, а

полагается на высоте средней трети почки.

наибольшая — 10 см. Высота связки, т. е. про-

Отношение к брюшине. Печеночная кривизна

тяженность в глубину, чаще составляет 3,8 см

располагается, по данным Э. А. Лусь, либо ин-

и не превышает 8 см.