Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Рис. 322. Нервная клетка II типа Догеля в мышечной оболочке илеоцекальной заслонки.

Об. АО, он. 5. Импрегнация по Бнльшовскому—Грос.

волокон. Безмякотные волокна встречаются редко. В местах перекреста нервных пучков п одслизистого сплетения расположены нервные узлы, включающие в себя обычно 10 клеток. Встречаются также и отдельные ганглиозные клетки, расположенные по ходу пучков нервных волокон. Пучки подслизистого нервного сплетения меньше по своему диаметру, чем пучки межмышечного сплетения, и, как уже было отмечено выше, характерны своей извилистостью.

Между циркулярным мышечным слоем и подслизистой оболочкой проходят отдельные тонкие, слабо извитые нервные пучки, которые соединяют между собою межмышечные и под-слизистые сплетения.

В составе интрамуральных нервных сплетений илеоцекального отдела кишечника нахо-

дятся клетки lull типов Догеля. Особенным бо-

гатством нервно клеточных элементов отличаются баугиниева заслонка и червеобразный отросток. В баугиниевой заслонке клетки Догеля I типа имеют большое количество коротких дендритов, не выходящих за пределы ганглия, и один длинный аксон. Последний удается обычно далеко проследить за пределами нервной клетки. Количество дендритов в клетках I типа колеблется в широких границах — от 3—5 до 15. Форма клеток весьма разнообразна

— округлая, овальная, многоугольная.

Клетки П типа Догеля не имеют множественных коротких ветвистых дендритов. У отростков клеток II типа ровные, тонкие контуры, и они далеко выходят за пределы ганглия. В большинстве клетки II типа биполярны; форма их преимущественно овальная, грушевидная или веретенообразная. Отростки отходят обычно от тела клетки в противоположных направлениях, вступают в проходящий рядом нервный пучок, проходит в составе последнего значительное расстояние и затем теряются среди его волокон

(рис. 322).

В узлах межмышечного сплетения баугиниевой заслонки клетки II типа Догеля значительно преобладают над клетками I типа. Множество ганглиев состоят из одних только клеток II типа, причем число последних достигает 15—20, а в ряде случаев и 35—50. Клеточные элементы подслизистого сплетения баугиниевой заслонки характеризуются, так же как межмышечного сплетения, клетками Догеля I и II типов, однако количество их и разнообразие формы резко уступают межмышечному сплетению. Преобла - дающими в подслизистом сплетении также яв-

ляются клетки II типа. В отличие от межмышечного сплетения, где клетки II типа отличаются большим разнообразием внешней формы, в подслизистом сплетении они почти всегда имеют овальную форму.

В составе межмышечного слоя и в подсли-зистой оболочке valvae ileocaecalis

находятся и чувствительные нервные окончания

(рецепторы). В одних случаях рецепторы представляют собой нервные волокна, которые в результате последовательного дихотомического деления оказываются разветвленными на большом протяжении в соединительной ткани tunica muscularis между пучками мышечных волокон. При этом отчетливо выражены терминали, которые, постепенно истончаясь, заканчиваются и теряются в окружающих тканях. Подобную форму чувствительного нервного окончания расценивают как диффузную арборизацию (Б. А. Долго-Са-буров). В других случаях рецепторные образования представляют собой свободные чувствительные нервные окончания. Мякотное нервное волокно теряет миелиновую оболочку и разделяется на две ветви, каждая из которых образует нервные окончания в виде диффузного кустика. При этом одно нервное окончание заканчивается на сосуде, а другое —

567

В межмышечном сплетении червеобразного отростка преобладающими являются клетки Догеля I типа. В отдельных нервных узлах число их может достигать 20—30. Значительно реже здесь встречаются клетки Догеля II типа (3. Я. Ткаченко, 1953; С. Н. Майзель, 1953; В. Н. Хо-рос и др.).

В подслизистом сплетении червеобразного отростка преобладают клетки Догеля II типа, но встречаются также и клетки Догеля I типа. Количество нервных клеток в расположенных здесь ганглиях примерно 7—10.

Характерной особенностью червеобразного отростка является богатство межмышечного и подслизистого сплетений во всех возрастных пе - риодах молодыми недифференцированными клетками типа нейробластов (М. Ф. Кирик, С. Н. Майзель, 1953). Это дало основание Н. Г. Колосову и М. Ф. Кирик высказать предположение о роли червеобразного отростка как своеобразного депо нейронов, заменяющих погибшие нейроны кишечных сплетений. В составе межмышечного сплетения червеобразного отростка находятся также многочисленные рецепторы, свободно лежащие в соединительной ткани по ходу мышечных пучков (3. Я. Ткаченко, 1953). Наиболее распространенные нервные окончания образованы безмякотными волок-

оценивать подобные рецепторы как сосудисто-тканевые (рис. 323).

Приведенные выше данные свидетельствуют о богатстве илеоцекальной заслонки человека нервными аппаратами.

Исходя из современных представлений о клетках Догеля П типа как о чувствительных нейронах и значительного преобладания их над клетками I типа, можно прийти к заключению, что илеоцекальная заслонка является высокочувствительным образованием кишечника человека; в эту же связь должны быть поставлены и нервные окончания, расположенные в подсли - зистом и межмышечном слоях1.

Нервные элементы червеобразного отростка

отличаются исключительным богатством (Рау-эр, Д. Бережиани, М. Ф. Кирик и др.). По данным Е. П. Мельмана и Н. В. Долишнего, в червеобразном отростке имеется по сравнению с другими отделами кишечника наибольшее число нервных элементов на единицу поверхности.

многочисленными пуговчатыми утолщениями. Имеются также и более сложные формы рецепторов — древовидные, кустикообразные, кор-зинчатые, сетевидные, образованные, как правило, мякотными волокнами (3. Я. Ткаченко). Сложные сетчатые рецепторы обнаружены также и в слизистой оболочке червеобразного отростка.

Таким образом, во всех слоях червеобразного отростка встречаются чувствительные нервные окончания.

Тяжелые структурные изменения претерпевает нервный аппарат червеобразного отростка при его воспалении. Изменения касаются как клеточных элементов, так и волокон. В первую очередь и особенно сильно поражаются волокна межмышечного сплетения и конечные разветвления волокон на гладких мышцах (Г. Н. Захарова, 1953). Среди клеточных элементов особенно страдают зрелые, высокодифференциро-ванные клетки. Наиболее тяжелые и распространенные изменения нервных элементов возникают при хроническом аппендиците (М. Ф. Кирик и Г. Н. Захарова).

выше образованиями может стать причиной вовлечения их в воспалительный процесс при аппендиците, а также повреждения в момент выделения из спаек слепой кишки и отростка при аппендэктомии. Справа слепая кишка прилежит к париетальной брюшине боковой стенки живота, частично ограничивая canalis lateralis dexter. Слева слепая кишка соприкасается с петлями тонкой кишки.

Синтопия слепой кишки претерпевает существенные изменения с возрастом. У новорожденных, например, слепая кишка соприкасается с печенью, печеночным изгибом ободочной кишки и петлями тонкой кишки. Лишь к 12—14 годам слепая кишка опускается до своего обычного положения и устанавливаются те взаимоотношения, которые имеют место у взрослых (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик и др.).

Положение слепой кишки с червеобразным отростком изменяется при беременности. Они смещаются обычно вверх к нижней поверхности печени, a colon ascendens приобретает поперечное направление. Эти изменения возникают с 4—5-го месяца беременности. После родов caecum вновь занимает свое обычное положение. Могут изменять положение слепой кишки также различные патологические процессы в брюшной полости, как, например, опухоли, кисты, воспаления и др.

Необычное положение слепой кишки может возникнуть и в результате различных нарушений эмбрионального развития (см. «Аномалии развития»). При этом возможно высокое положение слепой кишки, когда последняя располагается у нижней поверхности печени (задержка процесса опускания слепой кишки). В ряде случаев наблюдается и обратная картина, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается в полости малого таза. Подобное положение caecum объясняется усиленным ростом восходящей ободочной кишки во внутриутробном развитии. Высокое, подпеченочное положение слепой кишки встречается, по различным авторам, от 2 до 11% случаев (М. И. Ростовцев, Т. Ф. Лаврова, Б. М. Хромов). Низкое, тазовое положение ее встречается значительно чаще, особенно у женщин (до 43,5% по данным Т. Ф. Лавровой). Значительно реже встречаются такие необычные положения слепой кишки, как левостороннее, по середине живота и др.

Червеобразный отросток спереди покрыт петлями тонкой кишки и лишь в 4% случаев, по данным Т. Ф. Лавровой, располагается непо-

средственно позади передней брюшной стенки. Поэтому прощупать неизмененный червеобразный отросток через переднюю брюшную стенку практически невозможно.

Для отыскания отростка при выведенной в рану слепой кишке хорошим ориентиром служит передняя или свободная лента слепой кишки (taenia libera). Червеобразный отросток является прямым продолжением этой свободной ленты. Основание отростка находится обычно у места схождения трех продольных лент слепой кишки.

В синтопии червеобразного отростка важное значение с прикладной точки зрения имеют взаимоотношения его со слепой кишкой. По отношению к слепой кишке различают обычно пять возможных положений:

1.Нисходящее, или каудальное, положение. Встречается почти в половине всех случаев (40—50%) и особенно часто (до 60%) в детском

возрасте. Это положение отростка характери зуется отхождением его от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направлением книзу,

всторону малого таза. В этих случаях сзади от червеобразного отростка лежит m. psoas, по крытый брюшиной и забрюшинной клетчаткой с фасциями; спереди и снутри петли тонкой

.кишки, а снаружи — слепая кишка. Проекции vasa testicularis и vasa iliaca externa пере-

секают нижний конец отростка. В полости малого таза нижний конец отростка может достигать прямой кишки, мочевого пузыря, а у женщин — яичника и маточной трубы. В ряде случаев (по данным Т. Ф. Лавровой в 24%) имеет место тазовое положение отростка, когда последний почти на всем протяжении находится

вполости малого таза. Подобная картина наиболее часто встречается у женщин. Близость отростка к органам малого таза может в данных условиях стать причиной перехода воспалительного процесса с отростка на органы таза.

2.Латеральное положение отростка харак теризуется направлением его кнаружи в сторону паховой связки. Данное положение отростка встречается в среднем в 25% всех случаев (Б. М.

Хромов). Аппендикулярные абсцессы, образую щиеся при данном положении отростка, носят характер отграниченных «боковых абсцессов».

3.Медиальное положение отростка наблю дается в среднем в 17—20% (Б. М. Хромов). В этих случаях отросток отходит от слепой киш ки кнутри и занимает положение между петлями тонкой кишки. Такое положение отростка соз-