Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

318

равны или даже часть печени, занятая VII сегментом, оказывается больше того отдела органа, который принадлежит VI. При большой величине VI сегмента в нем легко могут быть выделены два субсегмента. Субсегмент Via по краю печени будет соответствовать переднему правому углу, субсегмент VI6 при этом займет среднюю часть правого края печени.

А н а т о м и ч е с к а я с т р у к т у р а л е - в о й доли п е ч е н и . Доля включает левые парамедианный и латеральный секторы и II, III, IV сегменты (см. рис. 176,в).

Левая борозда отделяет парамедианный левый сектор от латерального левого сектора.

На висцеральной поверхности печени левая портальная щель начинается в области ворот печени и затем, пересекая борозду пупочной вены, переходит на «классическую» левую долю и осу - ществляет ее деление на сегмент III и сегмент II (он же латеральный левый сектор). На диафраг-мальной поверхности левая портальная щель полностью соответствует межсегментарной борозде, разделяющей III сегмент от латерального левого сектора (он же сегмент II; см. рис. 176).

Секторы и сегменты левой доли печени. Ле-

вый парамедианный сектор занимает квадратную и большую часть «классической» левой доли. Борозда пупочной вены делит парамедианный левый сектор на III и IV сегменты. III сегмент занимает переднюю часть «классической» левой доли. Щель, отделяющая III сегмент от II, проходит косо сверху вниз и сзади вперед, обусловливая таким образом наслаивание задних отделов сегмента III парамедианного левого сектора над передней частью II сегмента (латеральный левый сектор). Соотношение территорий сегментов II и III изменчиво. Чаще III сегмент занимает почти две трети «классической» левой доли печени. Но иногда размеры их бывают почти равны друг другу. (В зависимости от величины II и III сегментов соответственно меняется и положение латерального отдела левой портальной щели.)

IV сегмент, включающий в свой состав квадратную долю печени, значительно превышает ее величину. На диафрагмальной поверхности печени IV сегмент, распространяясь кзади, залегает и над воротами печени и над хвостатой долей (сегмент I, дорсальный сектор). С медиальной стороны границей IV сегмента является междолевая борозда, которая отделяет его от V и VIII сегментов парамедианного сектора правой доли печени.

Величина IV сегмента также подвержена индивидуальной изменчивости и коррелирует с размерами V и VIII сегментов парамедианного правого сектора.

Левый латеральный сектор (моносегментарный, он же II сегмент) занимает небольшую часть заднего отдела «классической» левой доли и оказывается ограниченным спереди и справа соответственно бороздами: левой портальной (спереди) и задним отделом борозды пупочной вены — медиально.

Дорсальный сектор (моносегментарный) включает только один I сегмент. Территория его в основном соответствует хвостатой доле печени. По особенностям кровообращения и желчного оттока дорсальный сектор не может быть отнесен ни к правой, ни к левой анатомическим долям печени. Дорсальный сектор отделен от близрасположенных сегментов правой и левой долей печени так называемой дорсальной бороздой.

Дорсальная щель имеет аркообразную форму и окружает основание хвостатой доли (дорсальный сектор, сегмент I) спереди и с боков. Ее составляют: задний отдел борозды пупочной вены (слева), борозда ворот печени (спереди) и борозда нижней полой вены — справа

В з а и м о с в я з ь ф о р м ы п е ч е н и с е е а н а т о м и ч е с к и м с т р о е н и е м . Д л я практической хирургии имеет большое значение вопрос: можно ли по внешнему строению печени судить хотя бы до некоторой степени о форме и размерах сегментов, для того чтобы установить рациональное направление разрезов при резекциях органа?

Взаиморасположение борозд, междолевой и правой, с бороздой пупочной вены и поперечной (ворота печени) обусловливает проявление индивидуальной изменчивости размеров и фор - мы отдельных сегментов. Так, при центральном расположении ворот печени (поперечная бороз - да) передние и задние сегменты примерно равны друг другу. При смещении ворот кпереди размеры передних сегментов уступают значительно размерам задних. Особенности взаиморасположения междолевой борозды и борозды пупочной вены влияют на размеры и IV и I сегментов. При сходящихся бороздах в задних отделах органа размеры IV сегмента значительно превышают размеры I (рис. 181). При параллельном и очень близком расположении друг к другу указанных борозд размеры I и IV сегментов резко уменьшаются.

с двумя наружными третями. В плоскостях пра - вой кавальной щели проходит обычно воротная вена парамедианного правого сектора, а в левой — располагается вена парамедианного левого сектора. Каждая из кавальных долей печени (правая, средняя и левая) соответствует площади нескольких «портальных» сегментов. При проведении резекций печени в пределах ка - вальных долей в ходе операции лигируются, по -

ставляют собой каждая — комплекс сосудов, желчных протоков и нервов, окруженный соеди - нительнотканной капсулой и осуществляющий кровоснабжение, желчный и лимфатический отток и иннервацию доли, сектора или сегмента. Длина «ножки» определяется длиной соответствующей ветви воротной вены от ее устья до деления на ветви следующего порядка.

Глиссонова «ножка» располагается у вершины сегмента и сектора доли и находится вблизи ворот печени. Топография глиссоновых «ножек» имеет большое значение при проведении различных операций на печени и внутрипе-ченочных желчных путях и особенно должна учитываться при перевязке сосудов и протоков при анатомических резекциях печени.

Рис. 182. Сегменты печени (фото с коррозионного препарата, висцеральная поверхность).

Римскими цифрами обозначены сегменты печени. Правая доли печени широкая. Перепнс-эадние размеры сегментоа преобладают над поперечными.

Г. Е. Остр о верховым, В. Ф. Забродской и О. А. Умбрумянц (1966) было показано, что в составе глиссоновых «ножек» долей, секторов и некоторых сегментов находится обычно не по одной, а по 2—3 ветви артерий и протоков. При этом в глиссоновых «ножках» долей рядом с долевой ветвью воротной вены находятся часто секторальные ветви печеночной артерии и желч - ного протока, а в глиссоновых «ножках» секторов рядом с секторальной ветвью воротной вены могут находиться сегментарные разветвления печеночной артерии и желчного протока

(рис. 185).

Вглиссоновой «ножке» парамедианного левого сектора рядом с секторальной ветвью воротной вены находятся обычно сегментарные ветви печеночной артерии и желчного протока, относящиеся к Ш и IV сегментам.

Присутствие в глиссоновых ножках несколь - ких ветвей артерий и протоков объясняется несовпадением уровня их деления. Не существует точного соответствия уровня деления воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Так, например, левая долевая печеночная артерия делится раньше левой долевой ветви ворот - ной вены. Левый печеночный проток формируется также не на уровне деления долевой ветви воротной вены на ветви к секторам (см. рис. 185).

ния перевязки сосудов и желчных протоков до - лей прямо на уровне глиссоновых «ножек», без предварительной препаровки их в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Для выделения кровеносных сосудов и желч - ных протоков глиссоновых «ножек» долей, секторов и сегментов существуют так называемый «воротный» и фиссуральный доступы. При фис-суральном способе подход к сосудам и протокам глиссоновых «ножек» производят транспаренхиматозно через междолевую, межсекторальные и межсегментарные борозды с диафраг-мальной поверхности печени. Однако фиссуральный доступ к глиссоновым «ножкам» технически сложен и сопровождается значительной травмой паренхимы печени. Глиссоновы «ножки» залегают на большой глубине от диафраг-мальной поверхности печени (2,5—5,0 см). На пути оперативного доступа к «ножкам» обычно встречаются ветви печеночных вен, лигирование которых удлиняет время, необходимое для подхода к сосудам и протокам глиссоновой системы и способствует большой кровопотере. По-видимому, фиссуральный доступ к глиссоновым «ножкам» с диафрагмальной поверхности печени следует применять только в тех случаях, когда невозможен подход к ним с ее висцеральной поверхности, в том числе и «воротным» способом.

Глиссоновы «ножки» долей, секторов и сегментов находятся на глубине не более 1,5 см от висцеральной поверхности печени. Крупные печеночные вены обычно находятся выше глис - соновых «ножек». Глиссоновы «ножки» (долей, секторов и некоторых сегментов), расположен - ные в воротах печени, залегают в клетчатке, под капсулой органа. Поэтому анатомически более обоснован оперативный доступ к глиссоновым «ножкам» с висцеральной поверхности печени.

Проекция глиссоновых «ножек» долей, секторов и сегментов на висцеральную поверхность пе-

чени. Г. Е. Островерховым, В. Ф. Забродской, О. А. Умбрумянц (1965, 1966) разработаны схемы определения проекций глиссоновых «ножек» долей и секторов для наложения лигатур на от - носительно «безопасном» уровне (рис. 186, 187).

Для осуществления доступа рекомендуется разрезать только глиссонову капсулу печени. Дальнейшее выделение той или другой «ножки» должно производиться тупым путем (пальцем или инструментом). Использование пальца позволяет легко проникнуть в паренхиму органа, обнаружить место деления долевых и сектораль-

Рис. 186. Схема проекции оперативных доступов к глиссоновым «ножкам» долей с висцеральной поверхности печени.

Сплошными линиями обозначены места оперативных

доступов.

Пунктиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D., V. P. S. — основной ствол, правая и левая ветви воротной вены.

Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

Рис. 187. Схема проекции оперативных доступов к глиссоновым «ножкам» секторов с висцеральной поверхности печени, НМЛ, ЛП, ЛМЛ, ЛЛ — «ножки» секторов печени (парамедианного правого, латерального правого, парамедианного левого, латерального левого).

Сплошными линиями обозначены места оперативных доступов. Пунктиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D., V. P. S.,

— основной ствол, правая и левая ветви воротной вены. РИМСКИМИ цифрами обозначены сегменты печени.

ных ветвей воротной вены, что дает возможность контролировать правильность осуществления доступа.

Т о п о г р а ф и я с т р о м ы п е ч е н и . П е - чень с поверхности покрыта соединительнотканной пластинкой, известной под названием глиссоновой капсулы, и плотно сращенным с ней висцеральным листком брюшины.

долыси кавальной системы. От септальных вен отходят широкие капилляры (синусоиды), пронизывающие дольку. Синусоиды впадают в центральную вену дольки (v. centralis). Диаметр синусоидов колеблется от 4 до 25 ji ъ зависимости от функционального состояния пе-

чени. Child (1954), Schaffner и Popper (1957) установили наличие гладкомышечного сфинктера у места отхожде-ния синусоидов от септальных вен; они регулируют приток крови в дольку. Аналогичный сфинктер находится и на месте впадения синусоида в центральную вену (выходной сфинктер).

Печеночные артерии, подобно соответствующим венам, также распадаются на капилляры, которые входят в дольку печени и на ее периферии сливаются с капиллярами, берущими начало от септальных вен. Благодаря этому во внутридольковой капиллярной сети происходит смешение крови, поступающей из воротной вены и печеночной артерии.

Центральные вены нескольких долек сливаются в общий сосуд, называемый собирательной веной (vv. sub-lobares). Собирательные вены проходят по соединительнотканным прослойкам совершенно изолированно от других междольковых сосудов глиссоновой системы (печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков).

Архитектура дольки устроена таким образом, что эпителиальные клетки печеночных балок не только непосредственно омываются кровью, но кровь воротной вены может беспрепятственно переходить в систему печеночной вены.

В связи с этим в каждой дольке гепатоциты располагаются в виде двухслойных балок, ограничивающих синусоиды долек; противоположная поверхность печеночной паренхимы ограничивает желчные капилляры.

Синусоиды долек выстланы эндотелием и фиксированными макрофагами (клетки Высоковича—Купфера). При электронной микроскопии между гепатоцитами и эндотелием синусоидов видно пространство Диссе (рис. 189), заполненное белковым веществом (Cossel, 1964).

При остром гепатите или атональном состоянии организма пространство Диссе увеличивается. Эти пре-формированные пространства не имеют непосредственного сообщения с замкнутыми лимфатическими капиллярами в нормальном состоянии.

Некоторыми авторами (Элиас, 1949—1955) представление о балочном строении долек печени поставлено под сомнение. По их мнению, печеночные балки состоят из одного ряда клеток, имеющих форму пластинки.

Рис. 189. Структура печеночной дольки

(схема Cossel).

1 — кровеносные капилляры; 2 — печеночные балки; 3 — звездчатые клетки Купфера; 4 — желчный капилляр; 5 — пространство Диссе с ретикулярными волокнами.

Элиас путем реконструкции серийных срезов дольки печени создал объемные восковые модели участка печеночной паренхимы и показал пластинчатое строение балок.

Гепатоциты пластинок омываются кровью с двух сторон. Пластинки на периферии долек и вокруг кровеносных сосудов соприкасаются с кровью одной поверхностью, а вторая обращена к прослойке соединитель - ной ткани. Элиас такие пластинки назвал пограничными.

На срезах печени гепатоциты окрашиваются четко и составляют 60—65% числа клеточных элементов органа, имеют выраженную базофилию, обусловленную присутствием РНК.

Каждая печеночная клетка и синусоид окружены ретикулярными волокнами соединительнотканных прослоек печени.

В цитоплазме печеночной клетки выявляется много глыбок гликогена, жировых включений, пигментов, железа и различных окислительных ферментов.

Артерии печени

А р т е р и а л ь н о е к р о в о с н а б ж е ние печень получает из общей печеночной артерии

(a. hepatica communis), являющейся ветвью truncus coeliacus.

Общая печеночная артерия имеет длину 3—4

см, диаметр 0,5—0,8 см. Проходит забрю-шинно вдоль верхнего края поджелудочной же лезы вправо, по правой внутренней ножке диафрагмы, книзу от хвостатой доли печени до пе-ченочно-двенадцатиперстной связки. Здесь она непосредственно над привратником, не доходя 1—2 см до общего желчного протока,

делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.

В редких случаях общая печеночная артерия на этом уровне делится на три ветви: правую и левую печеночные артерии, которые направляются к печени, и желудочно-двенадцатиперст-ную артерию, идущую кзади от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Впеченочно-двенадцатиперстной связке более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходят правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви, идущие к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной киш - ки, и гшлорические вены.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) поднимается вверх в печеночно-две- надцатиперстной связке; при этом располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены (см. рис. 174). Длина собственной печеночной артерии ко - леблется от 0,5 до 3 см, а диаметр — от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь — правую желудочную артерию (a. gastrica dextra) и, прежде чем вступить в ворота или в пределах ворот печени, делится на правую и левую ветви.

Внекоторых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле печени. По нашим наблюдениям, срединная печеночная артерия, идущая к квадратной доле печени, может начинаться иногда от пузырной артерии.

Перед вступлением ветвей печеночной артерии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к капсуле печени, образующие довольно густую сеть. Эти артерии глиссоновой капсулы имеют связь с внутриорганной артериальной системой печени.

Левая печеночная артерия обычно крово-снабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина левой печеночной артерии составляет 2—3 см, а диаметр •—• 0,2—0,3 см. Она короче правой печеночной артерии. В начале своего пути она располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков и впереди от левой ворот-