Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

чием в печеночных сосудах, особенно в печеночных венах, сфинктеров, регулирующих движение крови в зависимости от характера веществ, содержащихся в крови, проходящей через печень.

Наличием сфинктеров в печеночных венах объясняется такое нарушение гемодинамики, когда происходит блок оттока, который приводит к опасному переполнению печени кровью.

Г е м о д и н а м и к а в о р о т н о г о к р о -

во с н а б ж е н и я представляет сложную и

вто же время простую систему, обеспечивающую постепенный перепад высокого кровяного давления в мезентериальных артериях до самых низких показателей в печеночны х венах. Кровь брыжеечных артерий под давлением 120— 100 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы; дав - ление в капиллярах этой сети составляет в среднем 10—15 мм рт. ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где кровяное давление в норме не превышает 5—10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда кровь попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 5—0

мм рт. ст. (рис. 168).

«Таким образом разность давления между началом и концом портального русла, обеспечивающая поступательный ток крови в порталь - ной системе, составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через портальное русло у человека протекает в среднем 1,5 л крови в минуту, что составляет почти

Ч3 минутного общего объема крови человеческого организма.

Как показали экспериментальные исследова - ния и клинические наблюдения, функция печени

внекоторых случаях сохраняется при выключении воротной вены или же при перевязке печеночной артерии на определенном уровне. Этот факт можно объяснить наличием портакаваль-ных, порта-артериальных и артериальных анастомозов, а также существованием добавочных артерий печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. 3. Меерсона, надо принимать во внимание также и то, что после выключения портального кровотока печеночная артерия возмещает кровоснабжение печени.

Печеночные вены вместе с системой воротной вены представляют собой огромное депо крови, имеющее важное значение в гемодинамике как в нормальных условиях, так и при пато-

Рис. 168. Схема строения портального русла и перепад кровяного давления.

- — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные аргерии; 4 — первач сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; о" — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портальногорусла; 7 — печеночные вены; & — нижняя полая вена (по В, В. Парнну и Ф. X Меерсону).

jioi ических состояниях. Ь сосудах печени может вместиться одновременно свыше 20% общего объема крови.

Значение функции депонирования крови в норме состоит в том, что она обеспечивает свое - временную подачу достаточного количества крови к наиболее интенсивно функционирующим органам и тканям. Так, при физической работе происходит быстрое освобождение боль - шого количества крови печени, усиливающего приток крови к сердцу и работающим мышцам. При больших кр о во потерях, на фоне уменьшенного притока крови к печени, происходит активное изгнание крови из депо в общий кровоток. В возникновении этой реакции как при физической нагрузке, так и при массивных кро-

вопотерях важную роль играет возбуждение симпатического отдела нервной системы и адре-налинемия.

В патологических условиях способность пор - тального русла депонировать кровь достигает опасных размеров. Это наблюдается, в частности, при тяжелых формах шока, когда происходит переполнение кровью сосудов брюшной полости. В результате может скопиться 60 —70% всей крови организма в портальном русле («кро - вотечение в сосуды брюшной полости»), и наступает резкая анемия сердца и мозга.

В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма оригинальное толкование механизма внутрипеченочного кровообращения. Оно сводится к тому, что скорость движения крови в печеночной артерии в два раза меньше, чем в системе воротной вены; 'в результате понижения давления в воротной вене возникает усиленный артериальный приток крови, и наоборот.

При циррозе печени полностью перестраивается внутрипеченочное кровообращение благодаря наличию фиброза, ведущего к гибели си-нусоидов и развитию функционирующих ар-терио-венозных фистул. Последние в зависимости от конкретной ситуации способны проводить артериальную кровь как в направлении внепеченочной сети воротной вены, что опреде - ляет возникновение порочной гепатофугальной циркуляции, так и в сторону печеночных вен.

Гепатофугальная циркуляция происходит в направлении таких путей оттока, где давление меньше, а просвет вен шире.

По мнению Д. Г. Мамамтавришвили (1966), назначением артерио-венозных анастомозов, развивающихся при циррозе печени в различных органах надчревья, является обеспечение окольного движения крови к сердцу. Наличием артерио-венозных анастомозов он объясняет и то парадоксальное явление, что после операции порта-кавального шунта высокое давление в системе воротной вены снижается.

Р е г е н е р а ц и я п е ч е н о ч н о й т к а - н и . Важной проблемой практической хирургии является вопрос установления пределов удаления печени, совместимых с жизнью больного, и потенциальных свойств печеночной ткани к регенерации после удаления части органа во время операции. По данным Mallet-Guy (1956) и других авторов, печень обладает богатыми регенеративными способностями, и в короткий срок после обширных резекций объем ее может восстановиться полностью (А. М. Дыхно, 1955).

В экспериментах установлено, что собаки удовлетворительно переносят удаление 3/4 печени. Через несколько недель печень регенери - рует и достигает 4/в своего первоначального размера Б. П. Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А. Б. Устина (1963) в ■ опытах на молодых обезьянах (макаки-резусы) установили, что после удаления % печени в течение двух недель происходит полное восстановление исходного веса печени.

Вновь образованная печеночная ткань отличается от нормальной только некоторым структурным атипизмом ее. В. С. Сурпина (1963) сообщила о случае удаления 2/3 печени у молодого человека после травмы. Несмотря на тяжелое послеоперационное течение, больной к 50-му дню поправился и в дальнейшем стал здоровым.

Хорошая регенераторная способность печени послужила основанием для появления хирургического метода лечения цирроза путем резекции участков этого органа.

Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю. П. Бут-нева и Г. Г. Кузнецова (1961, 1963) доказано, что нормализация цирротически измененной печени у животных значительно ускоряется после резекции ее унастка, удаленная часть печени восстанавливается по типу компенсаторной гипертрофии, хотя через 10—12 месяцев регенерировавший участок подвергался вновь цирротиче-скому перерождению.

Эмбриогенез печени и желчных протоков

Закладка печени происходит на третьей неделе эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала образует мешковидное выпячивание, которое носит название печеночной бухты или печеночного дивертикула.

В процессе дифференцировки средней кишки на отделы печеночный дивертикул оказывается включенным в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперстной кишки. При этом вентрокраниальная стенка печеночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказывается подразделенной на две части: вентрокраниальную (разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную). Вентрокраниальная часть печеночной бухты является закладкой печеночных протоков и железистой ткани печени; дорсокаудальная часть печеночной бухты составляет закладку желчного протока и первичного желчного пузыря (рис. 169).

В е н т р о к р а н и а л ь н а я ч а с т ь п е ч е н о ч - ной б у х т ы расположена между листками вентральной брыжейки средней кишки в виде многочисленных выростов железистых клеток, из которых образуются в дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно

быстро. При этом между печеночными балками развивается лабиринт широких капилляров, так называемых синусоидов.

Д о р с о к а у д а л ь н а я ч а с т ь п е ч е н о ч н о й бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее вентрокраниальная стенка является первоначально местом слияния печеночных протоков, в то время как дорсокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде мешка, представляет собой закладку первичного желчного пузыря.

дифференцировку этого зачатка на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный проток. Нарушением закладки и процесса роста первичного желчного пузыря можно объяснить аномалии и варианты строения дефинитивного желчного пузыря и пузырного протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного желчного пузыря сопровождается агенезией или различными вариантами недоразвития дефинитивного желчного пузыря с редко встречающимися в постнатальном периоде случаями впадения пеленочных протоков непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря или его протока, а также раздвоения пузырного протока.

Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940) наблюдается закладка не одного, а двух первичных желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитивных желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если два выпячивания развиваются только в области дна первичного желчного пузыря, то формируются два дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным протоком.

В процессе развития может наблюдаться некоторое отклонение в направлении роста первичного желчного пузыря, что в свою очередь обусловливает все многообразие форм внешнего строения и положения дефинитивного желчного пузыря. Например, рост первичного желчного пузыря только в каудальном направлении ведет к внедрению его в полость целома и формированию брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в краниальном направлении — к внутрипеченочному расположению и, наконец, в стороны — к поперечному положению пузыря.

По мере развития печеночной ткани последняя внедряется между двумя листками спланхноплевры, образующей на этом уровне кишки вентральную брыжейку. В процессе роста из спланхноплевры развивается брюшинный покров печени. Одновременно из клеток мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется соединительнотканная капсула печени, из которой развиваются междольковые отростки, разделяющие печень на отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной основой формирования гладких мышц внутри-печеночных желчных протоков.

Р а з в и т и е к р о в е н о с н ы х с о с у д о в п е - чени. Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эмбрионов проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, где развивается печень. Растущие тяжи печеночных клеток разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших сосудов (синусоидов), которые разветвляются между печеночными балками. Так происходит закладка внутриорганной системы воротной вены.

После регрессии желточного мешка парные жел- точно-брыжеечные вены при подходе к печени соединяются друг с другом перемычками, вследствие чего

Рис. 169. Развитие закладок печени

иподжелудочной железы.

/— глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum transversum; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 — желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — двенадцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11 — пищевод.

частично эти вены запустевают, что приводит к образованию непарной воротной вены (рис. 170).

На пятой неделе развития от прилежащих к печени отделов пупочных вен возникают боковые ветви, которые, прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-брыжеечными венами соответствующей стороны. Благодаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так как этот процесс непрерывно нарастает, краниальные участки обеих пупочных вен, расположенные между кювьеровыми протоками и печенью, постепенно запустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой неделе развития вся кровь, поступающая через пупочные вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло зародыша, смешивается с кровью желточных вен и профильтровывается через печень.

На шестой неделе развития намечается асимметрия в строении пупочных вен; правая пупочная вена постепенно облитерируется. Плацентарная кровь все в большей степени начинает поступать к печени по левой пупочной вене. Как известно, у взрослых остается одна левая пупочная вена, которая впадает в левый ствол воротной вены.

С увеличением объема печени образуется крупный сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев проток), который соединяется с печеночными венами и нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется наличие в редких случаях врожденных пороков в виде

незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, в результате чего воротная вена сообщается с нижней полой веной.

Функциональной особенностью кровообращения эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в воротную систему печени не из кишечника, а из плаценты. Плацентарная кровь, богатая питательными веществами, поступает в печень через пупочную вену и смешивается с кровью воротной системы.

Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не имеется отдельного венозного оттока той крови, которая поступает через печеночную артерию. Артериальная кровь, после того как она пройдет через мелкие сосуды стромы печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит вместе с портальной кровью, проходит в центральные вены, следуя далее через поддольковые вены в нижнюю полую вену.

Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его развития наблюдаются три различные системы кровообращения: желточная, плацентарная и легочная, последовательно сменяющие одна другую. Желточная система функционирует очень короткое время и сменяется плацентарным кровообращением, которое сохраняется до конца утробной жизни.

О т н о ш е н и е п е ч е н и к в е н т р а л ь н о й брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные пе-

риоды эмбриональной жизни плода изменяется: последняя теряет постепенно свою массу и превращается из толстого пласта в тонкую дупликатуру брюшины. Первоначальная сагиттальная позиция вентральной брыжейки сохраняется полностью в секторе между печенью

ипередней стенкой живота в виде серповидной связки

(lig. falcirarme).

Что же касается участка вентральной брыжейки между кишечником и печенью, то она в связи с поворотом желудка частично принимает фронтальную позицию, образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично сохраняет сагиттальную позицию, образуя пе-ченочно-желудочную связку. Подтверждением этого служит то, что печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка —■ к задней части левой сагиттальной борозды.

После того, как сформированы пути кровоснабжения закладки печени, последняя особенно активно растет

изаполняет почти всю брюшную полость. Вследствие быстрого увеличения объема печени петли кишечной трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В результате этого на втором месяце утробной жизни получается физиологическая пупочная грыжа.

Позднее интенсивность роста печени снижается, в то время как стенка брюшной полости быстро растет. Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни пупочная петля кишки возвращается из пупочного канатика в брюшную полость, делая поворот вокруг своей оси.

Ушестинедельного эмбриона печень уже достигает значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи серповидной связки (рис. 171).

Анатомическая характеристика печени

Форма п е ч е н и . Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Основание клина относится к правой половине; толщина его постепенно уменьшается по направле - нию к левой доле. Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см. Форма печени зависит от возраста, телосложения человека и ряда других причин. Патологические состояния также отражаются на форме органа.

Индивидуальные различия формы печени. Б. Г.

Кузнецов по очертаниям нижней поверхности органа различает: овальную, прямоугольную, неправильную и треугольную форму печени. В. С. Шапкин предлагает более объективную классификацию форм печени. Он различает: 1) печень широкую, когда продольный размер ее почти равен или незначительно превышает поперечный; 2) печень продолговатой формы, когда длина органа на х/з или более превышает его поперечный размер; 3) печень треугольной формы; 4) печень неправильной формы, когда имеются большие перетяжки между долями, значительное выстояние или, наоборот, западе-ние некоторых долей или сегментов

(рис. 172).

Нередко при различных формах печени отмечаются значительные отклонения от обычных размеров долей печени. Чаще всего наблюдается небольшая по объему левая «классическая».

Уменьшение размеров доли может явиться следствием истинной гипоплазии, а также атрофии, вызванной патологическим процессом. В случаях истинной гипоплазии структура пече - ночной ткани не нарушается, при патологической гипоплазии, связанной с нарушением кровообращения, желчеотделения, циррозом печени, происходит не только уменьшение доли, но и нарушение структуры печеночной ткани.

Наблюдаются случаи добавочных долей печени, которые, как правило, эктопированы и рас - полагаются в различных местах: под левым куполом диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрю-шинно под двенадцатиперстной кишкой, иногда проникают в грудную полость через дефект диафрагмы.

П о в е р х н о с т и печени. Печень имеет две поверхности: висцеральную (fades visceralis)

и диафрагмальную (facies diaphragmatica).

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю, переднюю, правую и заднюю

части. Передний край печени всегда острый, а задний и нижний —■ более или менее закруглены. На переднем крае печени имеется вырезка fin-cisura lig. teretis), через которую проходит круглая связка. Диафрагмальная поверхность печени имеет в общем равномерную выпуклость, соответствующую форме диафрагмы (рис. 173).

Рельеф висцеральной поверхности печени (см. рис. 173) неравномерный, ее пересекают бо - розды, имеются вдавления от прилегающих снизу внутренних органов. На этой поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная, которые своим расположением напоминают букву Н.

Поперечная борозда соответствует воротам печени (porta hepatis). Здесь вступают сосуды и нервы, выходят из печени желчные протоки и лимфатические сосуды.

Правая продольная борозда в передней своей части содержит ямку желчного пузыря, а в зад-

ней — sulcus venae cavae.

Левая продольная борозда представляет собой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. В задней половине левой сагиттальной борозды находится остаток венозного протока (ductus ve-nosus, s. ductus Arantii), соединяющий во внутриутробной жизни левую ветвь воротной вены с нижней полой веной. Передняя же часть этой борозды содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis), в которой главным образом залегает пупочная вена.

По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis

или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi или Ibssa ducius venosi.

Размер и форма левой сагиттальной борозды индивидуально изменчивы. Борозда может иметь вид очень узкой щели, дно которой не превышает 2—3 мм; в других случаях ширина ее основания составляет 2,0—2,5 см. Над бороздой и круглой связкой весьма часто (в 11% случаев — по В. С. Шапкину), располагается мостик из печеночной паренхимы или дуплика-туры брюшины, соединяющий между собой квадратную и левую доли печени. В некоторых случаях квадратная доля почти полностью сливается с левой долей, a fissura tig. teretis при этом бывает слабо выражена или совсем отсутствует, и круглая связка печени проходит в канале, образованном тканью печени. При наличии мостика паренхимы над левой сагиттальной бороздой граница между левой и квадратной долями сглаживается. Однако иногда (13,3% случаев — по Б. В. Огневу и А. Н. Сызганову, 1957) левая сагиттальная борозда на значительной части своего пути является сквозной, обусловливая этим выраженное разделение друг от друга квадратной и левой долей.

Доли п е ч е н и . Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. Границей между ними является сагитталь - но расположенная на диафрагмальной поверхности печени серповидная связка (lig. falciforme hepatis). На висцеральной поверхности печень отчетливо разделена на правую и левую доли посредством fissura sagittalis sin.

Кроме того, выделяют квадратную и хвоста - тую доли, которые принято относить к правой доле. Квадратная доля, заключенная передними отделами двух продольных борозд, имеет четырехугольную форму. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостатая доля печени. Квадратная доля печени отде - лена от хвостатой поперечной бороздой, соот - ветствующей воротам печени.

Деление печени на доли на основании внеш - них морфологических признаков в настоящее время пересматривается в связи с последними анатомическими и клиническими данными, ка - сающимися архитектоники внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Аналогично уче - нию о сегментарном строении легких, возникли новые классификации долевого и сегментар-

ного строения печени (Couinaud, 1957; Healey,

Schroy, 1953). По данным современных исследований, анатомические единицы печени (сегменты, секторы и доли) отделены друг от друга малососудистыми бороздами (промежутками).

Рис. 173. Вид печени с двафрагмальдой и висцеральной поверхности.

а •— диафрзгмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 -— левая доля; 6 — серповидная связка; 7 .— круглая связка; 8—пупочная вырезка; 0—желчный пузырь; 10—правая доля; 6 — висцеральная новеркнасть печений— фиброзный отросток; 2 — пищеводное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5-—нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 6'— вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдввленне от поперечной оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; II — квадратная доля; 12 — круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — бороздя пупочной вены; /5 — вдавление от желудка; 16 — левая доля".