Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Слоями стенки duodeni, как и слоями стенок выше- и нижележащих отделов пищеварительного тракта, яв-ЛЯЕОТСЯ снаружи внутрь: серозный, мышечный, подсли-зистый и слизистый. Однако каждый из этих слоев в duodenum имеет ряд особенностей, свойственных только ей и не одинаковых на разных ее участках (рис. 150).

Стенки двенадцатиперстной кишки наиболее тонки в области луковицы и постепенно утолщаются по на-

правлению к flexura doodenojejunaiis.

С е р о з н ы й л и с т о к висцеральной брюшины покрывает их не на всем протяжении. Лишены его: почти вся задняя поверхность duodeni, прилежащая к клетчатке и фасциям эабрюшинного пространства; боковая, прилежащая к головке поджелудочной железы; участки верхней и нижнеиереднсй стенок луковицы в местах прикрепления к ним печено чно-двенадцатиперст-ной и двенадцатиперстно-ободочной связок; участки передних стенок нижележащих частей кишки В местах приращения к ним оснований брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок и редуцированной брыжейки восходящей ободочной кншки (см. рнс. 138).

Рис. 150. Слои стенок duodeni (гистотопограмми, ув. 6; по Г. А. Русанову).

а — поперечный срез стенки проксимальной части луковицы duodeni: / — СЛОЙ аролольиык мышечных волокон; 2—циркулярный мышечный слой; J — поделнэистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 — вены подслизнстого венозного сплетения; я — поперечный срез стенки нисходящей части duodeni; обозначения те же.

Брюшина, покрывающая участки duodeni, тонка, розоватого цвета. Полупрозрачный, но прочный я эластичный ее листок, построен из волокнистой соединительной ткани со слоем эластических волокон, базальной мембраной и одним слоем плоских мезотелиалъных клеток на поверхности.

Блестящий тонкий листок брюшины, продуцирующий нормально небольшое количество серозной жидкости, при воспалениях мутнеет за счет слущивания ме-зотелия, утолщается за счет увеличения кровенаполнения сосудов, клеточной инфильтрации и выпотевания жидкости из сосудов в соединительнотканный слой; принимает багровый цвет. На местах слущивания мезотелия появляются фибринозные наложения со скоплениями гистиоцитов. Такие дуодениты и перидуодениты часто возникают при язвах duodeni. Перфорации последних нередко прикрываются печенью, сальником, иногда желчным пузырем или поперечной ободочной кишкой, и воспаленная брюшина duodeni вокруг язв быстро припаивается к брюшине органа, прикрывшего язву. Позднее плоскостные фибринозные спайки прорастают грануляциями, становятся Рубцовыми, удерживая duodenum в сращении с соседними органами настолько прочно, что прободения язв в свободную брюшную полость уже не происходит. Прогрессируя, они могут пенетрировать в печень или иногда перфорироваться в толстую кишку.

Брюшина связана с подлежащими слоями кишечной стенки гонкой прослойкой рьилой соединительной тка-

ни — подсерозным слоем (tela subserosa). Этот слой особенно тонок и наиболее плотен в области луковицы duodeni. Здесь брюшина крепко спаяна с мышечной оболочкой. Лишь в местах перехода серозного покрова кишки в покров связок или в париетальную брюшину подсерозный слой становится толще, более рыхлым и легко отделяется от мышечного. При значительном наполнении duodenum (например, в условиях пареза кишки и дуоденостаза) париетальная брюшина как бы натягивается на увеличивающуюся в объеме кишку и площадь участков брюшины на ней, слабо сращенных с мышечным слоем, намного увеличивается. Если при мобилизации такой растянутой кишки (например, при резекции желудка) рассечь брюшину в местах перехода ее с кишки на брюшную стенку, то, сократившись, она может обнажить значительные участки глубжележащкх слоев на боковых поверхностях duodeni, что создает дополнительные затруднения при наложении серо -серозных швов на ее культю (В. Ф. Байдалов, 1964).

На передней поверхности нисходящей части duodeni подбрюшинный слой несколько толще, но брюшина здесь достаточно плотно сращена с мышечным слоем до границ ее с головкой pancrealis, с париетальной брюшиной и внизу — до mesocolon, где она переходит на соседние образования. Ниже mesocolon до корня брыжейки тонкой кишки подсерозный слой по ходу стенок duodeni толстый, рыхлый, содержит фасциальную прослойку (fascia Toldti). Брюшина здесь сравнительно легко

смещается по отношению к глубжеяежащим слоям; у упитанных людей под ней может содержаться значительная жировая прокладка, особенно богатая в месте прилежания мезектериальных сосудов. Эти особенности брюшинного и подбрюшинного слоев duodeni здесь объясняются ходом их эмбрионального развития из на-ложившихся на duodenum брыжеек восходящей ободочной и тонкой кишок (см. выше). На участие duodeni левее брыжейки тонкой кишки подбрюшинный слой не отливается от такового на jejunum.

Мышечная о б о л о ч к а двенадцатиперстной хищки — tunica muscularis (см. рис. 150) — является про-

должением мышечной оболочки желудка, но значительно тоньше ее. Наиболее тонка она в стенках начального, расширенного отдела луковицы duodeni, непосредственно примыкающего к привратнику, а также в участке нисходящей части кишки, сращенном с годовхой pancrealis. По направлению к дистальному концу duodeni мышечная оболочка ее постепенно утолщается. Пучки гладких мышечных волокон на всем протяжении расположены в два слоя. Тонкий сплошной наружный слой составляют продольные, внутренний, более толстый — циркулярные пучки волокон. Слои и отдельные пучки мышц разделены прослойками рыхлой соединительной ткани. В области луковицы duodeni эти прослойки тонки. Слои мышц здесь плотно сращены между собой, что является одним из свидетельств малой активности этого отдела кишки в перемещении пищи. В нижележащих, обычно активно периста льтирующих отделах кишки соединительнотканные прослойки выражены больше, особенно у flexura duodenojejunalis, где сравнительно толстые цир-

кулярные мышечные пучки образуют дисталъный сфинк-

тер duodeni.

За мышечным слоем кишечной стенки следует ее по дел из истый слой — telasubmucosa. Последний также неравномерен на протяжении кишки. В области луковицы (см. рис. 150, а) а в местах сращения стенки кишки с головкой pancreatis плотная пластинка подсли-зистого слоя прочно фиксирует слизистую оболочку к мышечному слою. В частях кишки, активно перисталь-тарующих, подслизистый слой хорошо выражен, рыхл, особенно в основании складок слизистой оболочки (см. рис, 150, б). Последняя по отношению к мышечной смещаема, легко отделяется при операциях и препарировании. Здесь в подслизистом слое заложены главные артериальные и венозные сплетения кишечной стенки (Г. А. Русанов).

С л из и ст ая о б о л о ч к а — tun ic a mu co s a (рис. 151) представляет собою внутренний слой стенки кишки. Это сравнительно толстый слой. Со стороны под-слизистого его границу составляет тонкая эластичная мышечная пластинка — lamina muscularis mucosae, придающая прочность всему слою слизистой. На этой пластинке лежит небольшая прослойка рыхлой клетчатки, содержащая базальную сосудистую сеть. Над ней — собственная оболочка слизистой — lamina propria, состоящая из нежной рыхлой соединительной ткани. На собственной оболочке, образуя бархатистую поверхность розового цвета, обращенную в полость кишки, лежит эпителиальный покров. Он состоит из однослойного цилиндрического эпителия, обладающего секреторной и всасывательной способностью.

Эпителиальная поверхность слизистой оболочки duodeni значительно увеличена за счет ее складок и особенно за счет ворсинок, крипт и пищеварительных желез.

Рис. 152. Модель дуоденальной (бруннеровой) железы

двенадцатиперстной кишки человека

(по Mazisrski).

Складки слизистой оболочки расположены по ее поверхности неравномерно. Луковица duodeni обычно вовсе не содержит складок на протяжении до 3—5 см, далее же имеет немногочисленные, низкие складки, расположенные по отношению к оси кишки, преимущественно в продольном направлении. Следующие части кишки имеют поперечные складки, высота которых в дисталь-ном направлении постепенно нарастает. Лишь в месте сращения кишечной стенки с головкой pancreatis складки слизистой низки и у большого сосочка, одна из них лежит продольно. В области дистального сфинктера duodeni, расположенного у flexura duodenojejunalis,

складки слизистой имеют косое направление.

Складки образованы всеми слоями слизистой обо - лочки и содержат в себе клетчатку подслизистого слоя и сосуды его сплетения, доходящие до их вершин.

Ворсинки расположены по всей поверхности слизистой, включая ее складки. Ворсинки слизистой duodeni отличаются от ворсинок всех других отделов пищеварительного тракта своими широкими основаниями и густотой размещения. В начале луковицы они сходны с ворсинками пилоряческого отдела желудка, у конца ее — имеют форму приплюснутых конусов. Далее, в нисходя-

щей части duodeni они становятся выше и, вытягиваясь поперечно, приобретают форму лепестков. По направлению к диетальному концу кишки высота ворсинок постепенно нарастает, ширина уменьшается, расположение становится еще гуще.

Каждая ворсинка представляет собой конусообразное выпячивание laminae propriae слизистой с эпителием на поверхности конуса и рыхлой клетчаткой с сосудиками внутри. Сосудики ворсинок связаны с лежащей под ними базальной сосудистой сетью слизистой. Они располагаются по периферии у стенок конуса. В центре конуса от верцгины к основанию ворсинки проходит лим-

фатический синус. Увеличение наполнения сосудов вызывает эрегированяе ворсинки, растяжение лимфатического синуса и всасывание в него продуктов переваривания жиров. Опорожнение синуса и сосудов обеспечивается сокращением гладкомышечных пучков, образующих нежное сплетение вокруг синуса в клетчатке ворсинки, связанное с muscularis mucosae (H. В. Колесников, 1964). На высоте всасывания ворсянка совершает 4—6 сокращений в минуту.

Крипты слизистой оболочки (ляберкюновы крипты, glatidulae intestinalis Lieberkuhni) представляют собой трубчатые углубления laminae propriae, расположенные

между ворсинками или вокруг их оснований и выстланные внутри железистым эпителием. Каждая из крипт окружена лимфатической сеткой и мелкой сосудистой, связанной с банальным сосудистым сплетением. Либер-к юно вы железы выделяют кишечный сок, содержащий энтерокиназу, необходимую для активации трипсино-гена панкреатического сока.

Наиболее специфичными для двенадцатиперстной кишки, кроме открывающихся в нее больших пищеварительных желез — поджелудочной и печени, являются дуоденальные (бруннеровы) железы. Они заложены в стенках проксимальной части duodeni, где у взрослых

занимают пространство в 8—10 см длины, начиная от привратника. В дистальных частях duodeni они единичны (Л. И. Ломакина). Это наиболее крупные железы слизистой оболочки, имеющие сложное альвеолярно-трубча-тое строение (рис. 152). Тела их лежат и в подслизистом слое. Выводные протоки выстланы цилиндрическими или пирамидальными железистыми клетками. Бруннеровы железы выделяют пепсин и диастатический фермент.

Помимо железистых образований, принимающих активное участие в переваривании пищи, на всем протяжении слизистой duodeni рассеяны единичные бокаловидные клетки, выделяющие слизь.

superior (С. Д. Попов, М. И. Лыткин, Д. Л. Каж-дан, Е. М. Гусева, Bircher, Demel и др.).

Начало ствола последней может располагаться на расстоянии от 0 до 5 см от привратника позади верхнего края луковицы duodeni. У самого же привратника, но спереди от нижнего края луковицы может располагаться иногда и начало a. pancreaticoduodenalis superior anterior

— ветви a. gastroduodenalis. Дополнительные панкреатико-дуоденальные артерии, встречаемые в ряде случаев в количестве от 1 до 5, встречаются тем реже, чем короче луковицы (Б. Г. Ма-миев), что следует иметь в виду при резекциях желудка.

Flexura duodenojejunalis получает питание из аа. pancreaticoduodenalis inferior anterior и posterior из первой тощекишечной или, реже, из дополнительной ветви, выходящей непосредствен-

но из a. mesentericae superior (А. А. Лебедева,

С. И. Маслов).

Описанная наиболее часто встречаемая картина артериального снабжения двенадцатиперстной кишки, в частности передняя и задняя артериальные дуги, у большинства людей окончательно формируются лишь к совершеннолетию. На третьем месяце эмбрионального развития артериальные дуги отсутствуют. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии соединяются между собой посредством двух мелких экстраорганных сетей анастомозов, одна из которых расположена спереди, другая позади головки pancreatis. На 4-м месяце в этих сетях выделяются множественные аркады; к 7-му месяцу на фоне аркад отчетливо видна лишь передняя артериальная дуга. Задняя артериальная дуга формируется только к последнему месяцу внутриутробного развития.

Однако и после рождения, до 8- и даже 17-летнего возраста бывают еще хорошо видны сужения на протяжении дуг в местах бывшего анастомозирования верхних и нижних артерий. Зоны распространения их ветвей индивидуально различны (С. А. Аганезов). Хорошо выраженные дуги равномерной толщины на всем протяжении можно бывает видеть у людей 25—40 лет. Позднее 40—50 лет появляется постепенно нарастающая извилистость артерий (А. А. Лебе-

дева, 1956).

Крайними формами индивидуальных различий строения внеорганных артерий двенадцатиперстной кишки у взрослых являются, с одной стороны, многоаркадные анастомозы между верхними и нижними a. pancreaticoduodenalis

(рис. 154, а, б) с намечающейся артериальной дугой лишь на передней поверхности pancreatis; с другой стороны, мощные передняя и задняя артериальные дуги без наличия сколько-нибудь выраженных коллатералей (см. рис. 153, а, б).

В качестве пороков развития возможно участие в образовании задней дуги крупных артерий, берущих начало от правой почечной или непосредственно от аорты (Н. А. Ибадов, 1955).

Интра орга иная а р т е р и а л ь н а я с е т ь duodeni в разных частях кишки и

вразных слоях ее стенки имеет особенности, соответствующие особенностям их анатомического строения и функции. Поскольку слизистая оболочка кишки является наиболее функционально активным элементом ее стенки, к ней направляется главный ток артериальной крови.

Артериальные сосуды, проникающие в стенку кишки со стороны экстраорганных источников, прободают все слои ее (рис. 155) и проникают наиболее крупными стволами в

подсли-зистый слой (рис. 156, а) к основанию складок слизистой оболочки, куда и несут главную массу своей крови. В подслизистом слое кишки расположено богатое артериальное сплетение, являющееся основным среди внутристеночных.

Вслизистой оболочке артериальные веточки образуют густую мелкоячеистую сеть (см. рис. 156, б). Проникнув в собственную оболочку слизистой, артерии образуют мелкую сеть вокруг устий либеркюновых крипт, затем переходят на стенки ворсинок. Каждая ворсинка получает около 20—30 продольных артериальных веточек. Постепенно истончаясь и многократно соединяясь друг с другом, они направляются к вершине ворсинки. Вблизи вершины сосудики начинают утолщаться, приобретают извилистость, сливаются друг с другом и переходят в венозный сосуд (Ф. П. Маркизов).

Еще по пути к подслизистому слою артерии,

втолще стенки кишки, отдают ветви меньшего калибра к мышцам кишечной стенки. В мышечной оболочке соответственно двум слоям мышц тонкие артериальные ветви лежат в двух взаим- но-перпендикулярных направлениях (см. рис. 156, в) вдоль и поперек длинной оси кишки, параллельно мышечным пучкам, образуя сеть с прямоугольными петлями.

Наименьшее количество крови доставляется к серозной оболочке кишки. Здесь артерии образуют редкую крупнопетлистую сеть из тонких стволиков, идущих в разных направлениях (см.

рис. 156, г).

Внутристеночное артериальное русло двенадцатиперстной кишки имеет анатомически различную структуру в разные периоды внутри - утробного и постнатального своего развития. Наибольшие изменения в течение развития можно отметить в сосудистой сети подслизис-того слоя.

У эмбрионов до 4 месяцев здесь видна слабо развитая артериальная сеть, состоящая из тонких маловетвистых сосудов, едва отличимых друг от друга по диаметру. Макроскопически видимых анастомозов между ветвями всех по-

рядков (от 1-го до 4-го) почти нет. Разница в строении артериальной сети разных отделов duodeni не выражена.

В постнатальном периоде, когда duodenum начинает выполнять функции пищеварения, ее внутри органная артериальная сеть существенно изменяется. Однообразие ее нарушается за счет более быстрого увеличения диаметра ветвей первых порядков. Появляется большое количество анастомозов, связывающих главным образом вновь образующиеся наиболее тонкие ветви 5 -го порядка.

К 17-летнему возрасту постепенно все более отчетливо выявляются особенности внутристе-ночной артериальной сети, характерные для различных отделов duodeni. Эти особенности наиболее хорошо выраженными остаются до 40 лет.

Артериальная сеть луковицы двенадцати-

перстной кишки у взрослых наиболее бедна (А. А. Лебедева, Уилки, Шапиро и Робиляр, И. Дюба). Артерии первого и второго порядков в подслизистом слое расположены преимущес т- венно продольно в основании продольных скла - док слизистой оболочки. Артерии 4-го И 5-го

порядков образуют в складках слизистой мелкую сеть, причем петли этой сети располагаются здесь также преимущественно продольно. Срав - нительная скудность пкТания стенок bulbus duodeni и особенности продольного расположения мало анастомозирующих тонких интраму-ральных сосудов 2—3-го порядков, по мнению ряда исследователей, благоприятствуют образованию здесь язв (Уилки) и способствуют расхождению швов культи двенадцатиперстной кишки после резекций желудка {Шапиро и Ро-биляр и др.).