Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

Поверхность слизистой оболочки неровная из-за наличия в ней 3 видов образований: складок, полей и ямок.

Складки, plicae gastricae, образуются благодаря действию собственного слоя мышц слизистой оболочки, а также крайне рыхлой связи слизистой с мышечными слоями, способностью подслизистого слоя к изменению гургора и набухания. Совокупность указанных явлений, обусловливающих самостоятельные движения слизистой оболочки, независимо от изменений моторной деятельности желудка, именуют аутопластикой слизистой обо-

лочки (Forssel).

Рельеф складок слизистой оболочки, несмотря на его постоянное изменение в процессе пищеварения, имеет более или менее характерные особенности в зависимости от отдела желудка (см. стр. 146). В целом в желудке преобладают продольные складки, к которы м в верхнем и нижнем отделах добавляются поперечные и косые (рис. 86). Наиболее высокие складки находятся в области дна желудка. Forssel различает 3 типа рельефа слизистой оболочки: 1) «начальный» — при максимальном сокращении мышечного слоя слизистой и мышечной оболочки желудка; 2) «рабочий» — весьма изменчив ый.наблюдающийся в процессе пищеварения, когда возникают тонические и периодические сокращения желудка; 3) «конечный», возникающий при расслаблении стенок желудка.

Поля желудка (areae gastricae) — участки слизистой оболочки полигональной формы между бороздками, бывают диаметром в 1—6 мм, Поля значительно выступают над ограничивающими их бороздками. Образование выпуклых полей связано с тем, что железы желудка заложены в слизистой оболочке группами, разделенными прослойками соединительной ткани.

Поверхность areae gastricae испещрена равномерно расположенными на них мелкими ворсинчатыми складками, plicae villosae, между которыми находятся многочисленные желудочные ямки (fovcolae gastricae). На дне ямок открываются железы желудка. Желудочные ямки являются углублениями эпителия в собственный слой слизистой. Глубина ямок в области тела желудка и в кар-диальной его части составляет до 1ji толщины слизистой оболочки, а в пилорической части — до '/s. Обще,е количество ямок достигает 3 млн. Поля, ворсинчатые складки и желудочные ямки придают поверхности слизистой оболочки желудка зернистый вид, status mamillaris.

Эпителий слизистой оболочки желудка однослойный, цилиндрический, железистого характера. Его клетки вырабатывают слизеподобный секрет, который покрывает толстым слоем всю слизистую оболочку и защищает ее от действия пищеварительных ферментов, а также от механического раздражения пищевыми комками. Слизь клетками эпителия вырабатывается постоянно, причем ее выделение усиливается при попадании в желудок различных раздражающих веществ.

Собственный слой слизистой оболочки, tunica рго-pria mucosae, составляется рыхлой волокнистой неоформленной тканью и скоплениями клеточных и лим-фоидных элементов (фибробластов, лейкоцитов), вплоть до образования лимфой дных фолликулов

(folliculus lymphatici solitarii). Главным функциональным элементом собственного слоя являются трубчатые желудочные железы, плотно прилежащие друг к другу и занимающие почти весь собственный слой.

Железы желудка (glandulae gastricae) имеют неоди-

наковое строение в различных отделах желудка. Различают фундальные, пилорические и кардиальные железы.

Фундальные (главные) железы, glandulae gastricae propriae, расположены в области дна, а теле желудка и в области преддверия пилорической части. Количество их у человека достигает 35 млн. Длина каждой железы около 0,65 мм, а диаметр — 30—50 ft. Общая секреторная поверхность фундальнык желез превышает 3,5 м* (Н. А. Юрина). Фундальные железы образуются 3 видами клеток; главными, добавочными, обкладочными и промежуточными.

Основную массу желез составляют главные клет* ки, вырабатывающие профермент пепсина — пепсино-ген, а также химозин; располагаются они в области дна и тела железы.

Электронномикроскопическис исследования выявили весьма сложную структуру главных клеток. В их протоплазме были обнаружены внутри к леточные капилляры, содержащие микроворсинки длиной до 17 fi. Капилляры открываются в свободный апикальный коней клетки и далее в просвет желудочной железы. Общая секреторная поверхность внутриклеточных канальцев и ворсинок составляет около 500 мм'' (Wyburn u. Hally, Meriel, Darnaud и др.).

Добавочные клетки, выделяющие мукоидный секрет, относятся к слизистым клеткам. Они находятся в теле железы. Обкладочныс клетки по размерам больше главных, лежат в теле и в шейке железы, вырабатывают соляную кислоту. Они так же, как и главные, имеют сложный внутриклеточный аппарат (канальцы, микроворсинки, митохондрии). Промежуточные, слизистые клетки, расположенные в шейке железы, выделяют мукоидный секрет. Между перечисленными клетками (главные, добавочные, обкладочные, промежуточные, мукоидные клетки пилорических желез) существует тесная функциональная связь, которая обеспечивает при развитии каких-либо патологических нарушений возможность устранения их путем взаимной компенсации (Ю. М. Лазовский).

Пилорические (или аитральные) железы, более разветвленные, чем фундальные, дислоцируются главным образом в стенках преддверия привратника. Их количество составляет до 3,5 млн., построены они из клеток, сходных с добавочными, особых клеток, выделяющих муцин, а также из промежуточных. Клетки пилорических желез выделяют щелочной реакции фермент — дипептидазу, расщепляющий белки до аминокислот. Пилорические железы выполняют особую функцию, являясь регулятором секреторного процесса главных желез (Ю. М. Лазовский).

Известно, что в слизистой оболочке привратника образуется особое вещество — прогастрин, которое под влиянием соляной кислоты или продуктов переваривания превращается в физиологически активное вещество — гормон гастрин, обладающий крайне высокой способностью возбуждать секрецию желудочного сока. Гастрин, полученный синтетическим путем, оказался в 500 раз активнее гистамина, одного из сильнейших возбудителей желудочной секреция (Р. А. Пригори, 1964). По~ этому удаление пилоричккой части желудка сильно снижает выделение желудочного сока и тем самым ослабляет желудочное пищеварение.

Кардиальные железы, располагающиеся в брюшном отделе пищевода и в кардиальной части желудка, являются разветвленными трубчатыми и вырабатывают мукоидную слизь и дипептидазу. Этой зоне свойственна наиболее интенсивная секреция в отзет на действие физиологических раздражений (Ю. М. Лазовский).

Нормальное пищеварение в желудке обеспечивается сложной регуляцией деятельности различных желез. Так, в период разгара секреции желез фундальной части пи-лорические железы не функционируют. По мере угасания деятельности фундальных желез начинают функционировать пилорические железы, максимум работы которых приходится на состояние покоя фундаль'ных.

При кормлении секреция начинается с желез малой кривизны, которая дает нервные импульсы, включающие железы дна и большой кривизны. Таким образом, малая кривизна является тем пунктом, где возникает пищевое раздражение с последующим распространением на другие отделы (Г. М. Давыдов). Поэтому железистый и нервный аппарат малой кривизны выполняет наиболее ответственную роль в пищеварении и занимает особое место в общей системе желудочных желез. В соответствии с особой функцией слизистой оболочки малой кривизны находятся факты значительно большей ее пора-жаемости язвенным и опухолевым процессами.

В собственном слое слизистой оболочки залегают концевые сети артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также подэпителиальное нервное сплетение с их капиллярными сетями и большое количество нервных окончаний (см. стр. 229).

Мышечный слой слизистой оболочки, lamina muscu-laris mucosae, представляет собою сеть рыхло переплетающихся гладких мышечных волокон, которые образуют три подслоя: внутренний и наружный — циркулярные и средний — продольный. Многочисленные мышечные клетки распространяются в прослойки собственного слоя. Их сокращения образуют складки, а также способствуют выделению секрета желез. Между слоями мышц лежат сосудистые сети и нервные сплетения. При этом проходящие через мышечный слой сосуды фиксированы мышечными волокнами, которые частично переходят на сосуды. Вследствие этого сокращения lamina muscularis mucosae могут регулировать крово- и лимфонаполнение капиллярных и сосудистых сетей слизистой оболочки (Wanke).

Подслизи стый с лой , tela submucosa, образован рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, содержащей, кроме коллагеновых пучков, большое количество эластических волокон. В этом слое находятся довольно крупные артериальные и венозные стволы, образующие подслизистые сплетения, подслизистое лимфатическое сплетение и подслизистое нервное сплетение Мейснера.

Подслизистый слой по механической прочности самый крепкий. Прорезание нити, проведенной через него, происходит при нагрузке в 533—1483 г. Поэтому при наложении серозно-мышечных швов весьма целесообразно захватывать и подслизистый слой (Н. П. Рай-кевич).

М ыш еч н ая о б о л о ч к а ж е л уд к а, tun i ca muscularis, образована 3 слоями мышц: наружным— продольным, средним — циркулярным и внутренним — косым (рис. 87). В различных отделах желудка мышечная оболочка имеет неодинаковую толщину, составляя в пи-лорической части около 4 мм, в теле — 1,4—1,8 мм и в области дна — 1,3—1,5 мм. Механическая прочность мышечного слоя достаточно высокая, и прорезывание нити наступает при 208—825 г (Н. П. Райкевич).

Наружный продольный слой мышц желудка, stratum longitudinale, является как бы продолжением продольной мускулатуры пищевода и располагается преимуще-свтенно по малой и большой кривизне. На передней и

задней стенках продольные мышцы представлены отдельными пучками. Наибольшей толщины он достигает в пилорической части, причем волокна вплетаются в круговой слой мышц.

Средний слой круговых мышц, stratum circulare, наибо-

лее выражен в кардиальной, и пилорической частях желудка. В области дна и тела круговые мышцы менее развиты и утолщаются на участке между угловой вырезкой и промежуточной бороздой. В пилорической части круговые мышцы особенно утолщены у выхода из желудка, где формируют привратниковый сфинктер, m. sphincter pylori.

Внутренний слой косых волокон, stratum obliquum,

хорошо выражен в кардиальной части, в области дна и вдоль малой кривизны. Часть мышечных волокон этого слоя вплетается в подслизистый слой, что обусловливает при их сокращении укорочение желудка и подтягивание его выходной части к кардии. Следует отметить, что косые мышечные волокна имеются только в желудке. Между слоями мышц желудка лежит мышечное нервное сплетение Ауэрбаха (plexus myentericus), кровеносные и лимфатические сосуды и их сплетения.

С е р о з н а я о б о л о ч к а ж е л у д к а , t u n i c a serosa, составляющая наружный покров желудка, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, выстланной плоским эпителием — мезотелием. Среди слоев оболочки определяются: мезотелий, пограничная мембрана, поверхностная эластическая сеть, поверхностный слой решетчатого коллагена, глубокая эластическая сеть, глубокий слой решетчатого коллагена.

Клетки мезотелия в желудке отличаются большим разнообразием; пограничная мембрана толстая; поверхностный волокнистый коллагеновый слой по направлению от малой к большой кривизне постепенно истончается. Эластические волокна составляют 2 слоя — поверхностный и глубокий. На малой кривизне имеется только одна сеть эластических волокон. В области большой кривизны эластические сети выражены лучше. Кол-лагеновые волокна лежат в 2 слоя во всех отделах желудка (А. П. Калинин).

В базальных слоях серозной оболочки лежит под-серозное нервное сплетение, plexus subserosus, а также крупные сосудистые стволы и подсерозная лимфатическая сеть. Серозная оболочка довольно прочная. Ее прорезывание лигатурой наступает при нагрузке 133— 317 г.

Серозная оболочка, выстилающая желудок, изменяется структурно при патологических процессах в нем. Так, например, при язве желудка возникает огрубение волокнистых структур, наблюдается распад волокон не только локально в месте образования язвы, но и на значительном протяжении от нее. Сосуды находятся в состоянии резкого расширения, отмечается накопление мукоидного вещества в стенке сосудов и в слоях брюшины.

В стенке желудка могут встречаться гетеротопиро-ванные добавочные поджелудочные железы различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Среди 300 наблюдений добавочных поджелудочных желез они располагались в стенке желудка в 31,5%. При этом в 45,5% они находились в подслизис-том слое, в 25,1% — в мышечном, в 15,1% — под серозной оболочкой и в 14,2% — во всех слоях. Гетеро-топия может быть одиночной и множественной. Наличие гетеротопированных в желудке поджелудочных желез в ряде случаев оказывается бессимптомным, в других же

Обычно левая желудочная артерия отходит одним стволом (в 84,8%). Реже (в 15,2%) количество ее стволов может быть от 2 до 7 (Е. В. Якубовская). В наиболее частых случаях возникновения самостоятельным стволом (75%) левая желудочная артерия длиной в 3—7 см, толщиной в 2—5 мм выходит из-за верхнего края поджелудочной железы и располагается на левой медиальной ножке диафрагмы позади париетальной брюшины, формирующей заднюю стенку сальниковой сумки (направляясь вверх и влево). Длина этого пристеночного забрюшин-ного отдела артерии колеблется от

(внутрисвязоч-ный) длиной в 1—3,5 см находится в желудочно-поджелудочной связке, в которой сосуды образуют желудочно-поджелудочную складку. Распространяясь влево и вперед, левая желудочная артерия достигает малой кривизны в области кардии (в 75% — по Н. И. Соколову, в 57% — по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Фе-доткину) или на протяжении левой трети кривизны (в 25% — по Н. И. Соколову, в 43%

— по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В. Фе-доткину), где она переходит в третий, внутри-сальниковый отдел. На протяжении второго отдела левая желудочная артерия отдает заднюю пищеводную, поднимающуюся к задней стенке пищевода и образующую анастомоз с пищеводными артериями из аорты.

Сравнительно редко артерия подходит к малой кривизне в средней трети ее длины, направляется справа налево и снизу вверх, отдавая ветви к желудку, и оканчивается ветвями к его кардиальной части (Е. В. Якубовская). Поэтому перевязка левой желудочной артерии при резекции желудка непосредственно у чревного ствола или на протяжении желудочно-поджелу-дочной связки должна производиться после контроля ее дальнейшего хода с тем, чтобы избежать деваскуляризации левой части малой кривизны.

Практическое значение имеет знание форм совместного начала левой желудочной артерии с др уг им и кр упным и с тво лам и ( в 2 4 % по Е. В. Якубовской). Она может отходить от левого печеночно-желудочного ствола (в 16,5%), левопеченочно-желудочно-диафрагмального (в 1,9%), желудочно-диафрагмального (в 1,3%), желудочно-селезеночного (в 1,1%), левопече-ночно-желудочно-селезеночного (в 0,8%),

желу-дочно-селезеночно-диафрагмального (в 0,8%), от общей печеночной артерии (в 0,5%), от желу-

дочно-надпочечникового (в 0,5%), от левопече-ночно-желудочно-селезеночно-диафраг мального (в 0,3%) и желудочно-селезеночно-диафрагмаль-но-надпоч ечникового ствола (в 0,3%) (Е. В. Якубовская).

Особенно важно в хирургическом отношении учитывать возможность отхождения левой желудочной артерии совместно с левой печеночной (в 2,7% — по Г. А. Михайлову, в 12% •— по Л. М. Потарая, в 17% — по Л. А. Бондарь,

в 17,9% — по Adachi, в 20% — по Е. В. Якубов-

ской), так как при этом меняются топографо-анатомические соотношения сосудистых стволов в пределах малого сальника. Левая печеночная артерия почти постоянно идет к левой доле печени между листками малого сальника на различном удалении от малой кривизны, чаще на границе между напряженной и ненапряженной частями печеночно-желудочной связки вначале дугообразно вправо, затем вверх. Иногда левая печеночная артерия является лишь дополнительной, так как к левой доле печени подходит ствол и от печеночной артерии (Л. А. Бондарь, А. В. Цагарейшвили). В таких случая х перевязка левой желудочной артерии проксимальнее отхождения левой печеночной чревата опасностью некроза печеночной ткани (А. В. Мельников, И. Р. Левин). Поэтому при перевязке левой желудочной артерии лигатуру рекомендуется накладывать ближе к малой кривизне. Однако редко (в 0,5% по Michels) все кровоснабжение печени может осуществляться посредством печеночной артерии, начинающейся от левой желудочной.

Левая желудочная артерия может брать начало от общей печеночной (в 0,5% — по А. В. Якубовской, в 9,2% — по Л. П. Карповой) и подходить к желудку в печеночно-желудочной связке. Возможно наличие добавочной левой желудочной артерии (в 5%), которая возникает вблизи ворот печени от левой печеночной ветви и идет между листками печеночно -желудочной связки к кардиальному отделу желудка. В таких случаях восходящая ветвь левой желудочной артерии отсутствовала (Л. А. Бондарь).

Третий, внутрисальниковый отдел левой же - лудочной артерии длиной от 2 до 14 см располагается между листками малого сальника, отступя от края малой кривизны на 0,3—2,0 см.

При подходе к желудку левая желудочная артерия разделяется на восходящую (или переднюю пищеводно-кардиально-фундальную артерию) и нисходящую ветвь, которая в свою

очередь дает переднюю и заднюю ветви. По Л. А. Бондарь, в 5% такое деление отсутствует, а восходящая ветвь замещается дополнительной левой желудочной. Деление левой желудочной артерии может происходить по рассыпному (в 52%) или по магистральному (в 48%) типу (А. И. Горбашко). В первом случае левая желудочная артерия при подходе к желудку сразу же разделяется на восходящую, переднюю и заднюю нисходящую ветви. Во втором — вначале происходит деление на восходящую и нисходя - щую, а затем ветвление последней на переднюю и заднюю ветви.

Восходящая ветвь обычно несколько меньшая по калибру, чем нисходящая, делится на 1—3 вторичные ветви (3 — в 41%, 2 — в 53%, 1 — в 6% по А. И. Горбашко), которые дают

третичные ветви к передней поверхности пище - вода, кардии и дну желудка. Ветви, идущие к пищеводу, являются главными источниками вас-куляризации его нижнего отдела. В связи с этим при мобилизации желудка и пищевода рекомендуют перевязывать левую желудочную артерию как можно ближе к ее корню. При указанном уровне перевязки сохраняются анастомозы между ветвями г. ascendens a. gastricae sinistrae и ветвями нижних диафрагмалъных и собственно пищеводных артерий (В. И. Казанский, Б. В. Огнев, П. Ф. Маклецов и И. П. Арсеньева, В. Харабе-рюш).

Нисходящая ветвь проходит слева направо в малом сальнике вдоль малой кривизны и на различном расстоянии от кардии до середины малой кривизны (чаще в левой трети длины ее)

от 20 до 27 см. От нее на всем протяжении по большой кривизне отходят 10-—32 ветви к задней и передней стенкам желудка, направляющиеся справа налево и снизу вверх, а также 4—8 правых сальниковых ветвей. Экстраорганное по - ложение ветви артерии сохраняют на протяжении 0,5—4 см (И. Л. Серапинас, А. И. Горбашко). На большой кривизне, благодаря анастомозам правой и левой желудочно-сальниковой артерий, образуется артериальная дуга.

Короткие артерии желудка, аа. gastricae breves, возникают от селезеночной артерии в двух ее отделах: от ретропанкреатического отдела (0—4 ветвей) и из ворот селезенки (2 —5 ветвей). Короткие желудочные артерии, берущие начало от ретропанкреатического отдела селезеночной, встречаются в большем числе при коротком стволе левой желудочно-сальниковой артерии.

Одиночный ствол (a. gastrica ascendens no Rio-Branco) встречается в 55% (из них в 48%

имеется крупная артерия). Из ворот селезенки выходят наиболее часто (в 84%) 3—4 короткие желудочные артерии. Последние, как правило, большие по калибру, чем возникающие из основного ствола селезеночной. Короткие желудочные артерии анастомозируют с ветвями левой желудочно-сальниковой и левой желудочной артерией (И. Л. Серапинас, А. И. Горбашко).

Как следует из изложенного, каждая из артерий желудка имеет индивидуальные различия в калибре, длине, количестве возникающих от нее ветвей и, следовательно, в территориях кровоснабжения. При этом в одних случаях имеются большие зоны васкуляризации левых желудочной и желудочно-сальниковой артерий и меньшие одноименных правых. В других, наоборот, увеличивается территория кровоснабжения пра - вых артерий. Наконец, возможны случаи, когда преимущественное развитие получает левая желудочная и правая желудочно-сальниковая

(рис. 90).

В н у т р и о р г а н н ы е а р т е р и и . В е т в и перечисленных выше желудочных и желудочно-сальниковых артерий, идущие вначале субсе-розно, проникают в стенку желудка и, ветвясь, образуют интраорганные сети, распределяющиеся в различных слоях желудка. В связи с этим различают подсерозную, межмышечные, подслизистую и внутрислизистую сети.

К каждой стенке желудка от артериальной дуги малой кривизны отходит 4—15 артерий 3-го порядка, а от дуги большой кривизны — 12—25 артерий. Разделение артерий 3-го по-

рядка на ветви 4-го порядка имеет место на различном расстоянии от их начала, а характер их ветвления может быть дихотомическим, трихотомическим и древовидным. При этом артерии, идущие от артериальных дуг малой и большой кривизны, соединяются друг с другом посредством поперечных (между малой и большой кри - визной) и продольных (между соседними ветвями) анастомозов (рис. 91). Внутристеночные артериальные разветвления наиболее отчетливо выражены в области тела и дна желудка. По направлению к привратнику сосуды становятся более тонкими и короткими. Благодаря дальнейшему разветвлению артерий 5-го и 6-го порядков и анастомозам между ними образуются сети с треугольными, ромбовидными, трапециевидными петлями. По существу, в каждом слое образуется по 2 сети: первая — крупнопетлистая за счет относительно крупных сосудов, вторая — узкопетлистая, сформированная мелкими артериями. На передней и задней стен - ках обе эти сети представлены более или менее равномерно; в пилорической части, на малой кривизне преобладают тонкие артериальные сети (Б. В. Огнев).

Ветви артерий 5—6-го порядков образуют артериолы, затем прекапилляры, формирующие артериальную часть капиллярных сетей желудка. В желудке можно различить ряд капиллярных сетей соответственно слоям его стенки: а) сеть серозного покрова, б) сеть наружного мышечного слоя, в) сеть среднего мышечного слоя, г) сеть внутреннего мышечного слоя, д) сеть под-слизистой клетчатки, е) сеть слизистой оболочки (мышечного слоя слизистой, базальная капиллярная сеть слизистой, сеть, окружающая железы желудка, подэпителиальная или поверхностная капиллярная сеть) (М. Э. Комахидзе, А. М. Малыгин, В. В. Щеглов, И. В. Жердин).

Распределение капилляров в разных отделах желудка неравномерное. Наиболее густы сети капилляров в слоях пилорической части желудка. Калибр капилляров здесь больше, чем капилляров тела и дна желудка. Во всех отделах органа наиболее обильны и многослойны капиллярные сети в слизистой оболочке.

Стенки артерий желудка васкуляризируются от мелких артерий, сопровождающих сосудисто-нервные пучки. Путем анастомозирования vasa vasorum вокруг артерий и вен формируются па-раартериальные и паравенозные артериальные «тракты», имеющие значение в развитии коллатерального кровообращения (П. И. Каверин).