Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

мезотелиальные клетки с пограничной мембраны при мацерации и при механическом повреждении брюшины.

С поверхностным волокнистым слоем пограничная мембрана связана гораздо прочнее, нежели с мезотелием. Это осуществляется склеиванием аморфным веществом, а также и за счет связи фибриллярного сплетения глубоких частей мембраны с волокнами поверхностного волнистого слоя, которые тесно соприкасаются с фибриллярной сетью мембраны, но не переходят в нее.

Пограничная мембрана по своей толщине не одинакова в разных отделах брюшины; очень тонка она в брюшине сальника (С. И. Щелкунов) и брыжейки. А. А. Максимов не обнаружил пограничную мембрану при изучении этих участков брюшины и отрицал ее существование. Наиболее толста пограничная мембрана в брюшине желудка, где толщина ее достигает 8—10 ц (М. А. Барон). В брюшине тонких и толстых кишок эта мембрана тоньше.

П о в е р х н о с т н ы й в о л н и с т ы й к о л - л а г е н о в ый с л о й . Наличие этого слоя особенно отчетливо выявляется при изучении брюшины тонкой кишки. Он представляет собой непрерывный слой коллагеновых волокон, расположенный между пограничной мембраной и глубжележащим слоем эластических волокон. Поверхностный волнистый слой представляет собой плотную оформленную соединительную ткань. Коллагеновые волокна расположены вдоль кишки и лежат параллельно друг другу. Продольное расположение коллагеновых волокон — постоянный признак этого слоя. Если кишка не раздута и брюшина не растянута, то коллагеновые волокна всегда имеют характерную волнистость с постоянной кривизной. По данным М. А. Барона, радиус кривизны составляет в среднем 7 fi, а длина волны примерно

441л.

образом, волнистость коллагеновых волокон определяет возможность растяжения брюшины без нарушения ее структуры и непрерывности коллагенового слоя (но, конечно, в известных пределах).

Образование волнистости коллагеновых волокон объясняется тем, что поверхностный коллагеновый слой тесно связан с подлежащей сетью эластических волокон и находится под влиянием напряжения эластических сетей брюшины. В свою очередь нерастяжимые, по существу, коллагеновые волокна после распрямления имеющихся волн — «запасных складок» — препятствуют дальнейшему растяжению брюшины в продольном направлении.

В поверхностном коллагеновом слое брюшины кишечника человека эластических волокон нет, в то время как у некоторых животных это имеет место (М. А. Барон).

На поверхности коллагеновых волокон можно видеть сплетение тончайших ретикулиновых фибрилл. Менее выражено оно между волокнами. Между пучками коллагеновых волокон располагаются фибробласты. По сравнению с фибробластами других слоев они имеют более вытянутую веретенообразную форму. Ядра фибробластов поверхностного коллагенового слоя ориентированы по длине волокон и имеют овальную форму. Фибробласты в связи с этим отчасти напоминают по форме гладкомышеч-ные клетки. Среди коллагеновых волокон встречаются гистиоциты. Лимфоциты и гранулоциты обнаруживаются очень редко; скоплений клеток, характерных для «клеточных пятен», в этом слое не наблюдается. Гладких мышечных волокон нет.

Поверхностный волнистый коллагеновый слой брюшины отсутствует на протяжении значительной части толстой кишки. В области перехода тонкой кишки в толстую этот непрерывный слой постепенно расчленяется на пучки во-

кол-лагеновый слой изменяется в зависимости от того, в каком направлении она растягивается. При растягивании ее в направлении, совпадающем в положением волокон, волнистые коллагеновые волокна распрямляются, волнистость их уменьшается и исчезает. Есяи же растягивается брюшина поперечно по отношению к волокнам, то волнистость их еще больше увеличивается. В том и другом случае поверхностный коллагеновый слой остается сплошным, волокна его соприкасаются друг с другом. Таким

стой кишки коллагеновые волокна идут расчлененными пучками и не имеют характерной волнистости. В начальной части восходящей кишки поверхностный коллагеновый слой истончается, расчленяется на отдельные пучки волокон и исчезает. Базальная мембрана в этих условиях оказывается лежащей непосредственно на следующем слое — поверхностной эластической сети.

Под поверхностным коллагеновым слоем расположен слой эластических волокон. Эласти-

ческие волокна образуют сети, ячеи которых за - полнены аморфным веществом. Коллагеновые волокна из поверхностного коллагенового слоя в эти сети не проникают. Клеток в слое эластических волокон немного, лимфатических и кровеносных сосудов нет. Особенности расположе - ния эластических волокон ближе к поверхност - ному и к глубокому слоям коллагеновых волокон позволяют разделить эластический слой на два слоя, имеющих характерные особенности строения: поверхностная неориентированная эластическая сеть и глубокая продольная элас-

жена в одной плоскости. Эластические волокна сливаются и делятся, образуют полигональную сеть без какой-либо ориентировки ячеек. Величина ячей весьма разнообразна. Толстые волокна, соединяясь, образуют крупные ячеи. Разветвление волокон на все более тонкие и слияние этих волокон образуют мелкие ячеи.

На месте соединения толстых волокон имеются «эластические пластины» (М. А. Барон) — треугольные или многоугольные, фибриллярного строения. Эластические волокна, подходя к ним, разделяются на тончайшие фибриллы, которые расходятся веерообразно в сторону соседних волокон. Эти тончайшие фибриллы в пластине расположены компактно и надежно скрепляют соединяющиеся друг с другом волокна поверхностной эластической сети. Нали - чие пластин увеличивает площадь соприкосновения поверхностной эластической сети с другими слоями брюшины.

Г л у б о к а я п р о д о л ь н а я э л а с т и - ч е с к а я с е т ь расположена в одной плоскости. Она образована эластическими волокнами, обычно более толстыми, чем волокна поверхностной сети. Петли глубокой сети крупные и вытянуты в одном направлении по длине киш - ки. Их продольные размеры в десятки раз больше поперечных. Форма петель чаще ромбическая, с четкими углами. В местах соединения волокна продольной эластической сети не имеют выраженных «эластических пластин» (М. А. Барон, 1938). Лишь в брюшине толстой кишки в местах соединения волокон имеются небольшие, пластины.

Поверхностная неориентированная и глубокая продольная эластическая сети слабо связаны между собой. Лишь небольшое число эластических волокон переходит из одной эласти-

ческой сети в другую. Аналогичным образом глубокая продольная эластическая сеть соединена и с глубоким решетчатым коллагеновым слоем. Некоторые волокна эластической сети переходят в слой коллагеновых пучков и распо - лагаются между ними.

Глубокая продольная эластическая сеть особенно сильно развита в брюшине желудка. Менее выражена она в брюшине тонкой и, особенно, в брюшине толстой кишки. В брюшине чер - веобразного отростка этот слой представлен еще слабее.

В зависимости от растяжения стенки органа меняются и расположение пучков и форма петель глубокого продольного эластического слоя. В растянутом состоянии ячейки сети в 3—4 раза шире, больше. Толщина же волокон уменьшается. В брюшине спавшегося органа (желудка, кишки) пучки волокон становятся толще, просветы ячеек меньше. Слой напоминает оконча-тую мембрану (М. А. Барон, 1939).

Г л у б о к и й р е ш е т ч а т ы й к о л л а - г е н о в о - э л а с т и ч е с к и й с л о й — последний слой брюшины. Он непосредственно прилегает к подлежащим тканям. Слой этот образован очень толстыми пучками коллагена — толщиной 20—30 (I. Пучки коллагена имеют отчетливо выраженную волнистость. Длина склад - ки достигает 157 ц (М. А. Барон, 1939). Толстые волнистые пучки коллагена располагаются на полых органах брюшной полости в виде спиралей в двух противоположных направлениях. Поэтому вокруг кишки образуется решетчатый футляр из вытянутых продольно и перекрещивающихся под острым углом коллагеновых волнистых пучков.

На толстой кишке перекрещивающиеся спиральные пучки коллагена расположены в два слоя. Пучки из спиралей одного направления не переходят в слой пучков другого направления. В тонкой кишке спиральные коллагеновые пучки разных направлений перекрещиваются, переплетаясь друг с другом, и образуют единый слой.

Как уже было отмечено выше, в коллагено-вый глубокий слой из глубокой эластической сети переходит некоторое количество волокон. Эластические волокна проходят вместе с колла-геновыми пучками параллельно и так же спирально. Они чаще лежат на поверхности и значительно реже — внутри коллагеновых пучков (М. А. Барон). Таким образом, коллагеновые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя

том коллагеново-эластическом слое имеются включения жировых долек, а коллагеновые пучки расположены более рыхло.

В глубоком решетчатом коллагеново-эласти- ческом слое расположены кровеносные и лимфатические сосуды. В другие слои брюшины сосуды не проникают (рис. 38). Радом с сосудами в самом глубоком слое брюшины встречаются также большие скопления гистиоцитов — «млечные пятна». Особенно много таких скоплений гистиоцитов в большом сальнике, в желудочно-ободочной связке.

Кровоснабжение брюшины

А р т е р и и брюшины п е р е д н е й с т е н к и ж и в о т а являются ветвями верхней и нижней надчревных артерий (a. epigastrica superior, a. epigastrica inferior) и нижних межреберных артерий. В подреберной области в кровоснабжении брюшины принимают участие преимущественно ветви 4—5 нижних межреберных артерий.

Наиболее крупные сосуды в брюшине передней стенки живота расположены продольно. Диаметр этих сосудов I порядка у взрослых людей достигает 250 /л (А. Ф. Марактанова, 1956). От этих сосудов отходят ветви, образующие сеть с ячейками до 1 смг. У плодов 4—10 месяцев развития эти ячеи в подреберной области имеют четырехугольную форму и вытянуты в горизонтальном направлении (О. П. Трусова, 1962). От этих сосудов на протяжении 1 см отходят вправо и влево по 6—7 ветвей диаметром до 50—100 /г, которые в свою очередь дают ветви, постепенно истончающиеся до 20 ц. Сеть таких мелких сосудов имеет вытянутые ячейки размером 100—200, 200—400 ц. Эти сосуды являются прекапиллярами (А. Ф. Марактанова).

Ветви сосудов, расположенных в брюшине передней стенки живота в различных направлениях, образуют сеть, анастомозируя между собой. В области пупка большая часть артериальных ветвей имеет радиальное направление. Между ними имеются анастомозы, в связи с чем вокруг пупка образуется несколько артериальных колец (О. А. Петрова, 1959). Артериальная сеть брюшины здесь гуще, чем в других областях передней брюшной стенки. В непосредственной близости от пупочного кольца капиллярная сеть у плодов 4—10. месяцев значительно реже, извилистость сосудов незначительная. В лобковой области три или больше относительно крупных

артериальных сосудов поднимаются к области пупка, ветвятся и анастомозируют между собой, образуя в брюшине густую полиморфную сеть. Капиллярная сеть здесь густая. Все артерии сопровождаются парными венами.

В брюшине паховых областей довольно крупные артерии I порядка делятся на артерии II—Ш порядка, которые расходятся веером. Артерии сопровождаются одной, реже двумя венами. Капиллярная сеть мелкопетлистая, расположена относительно близко к мезотелию (О. П. Трусова).

Число сосудов, подходящих к брюшине передней брюшной стенки, значительно больше числа сосудов, подходящих к брюшине задней стенки живота. Однако густота сосудистой сети в этих отделах париетальной брюшины не имеет выраженных различий. Сосудистая сеть брюшины передней стенки живота может быть и менее выраженной, чем в брюшине задней стенки (О. А. Петрова).

Большинство сосудов брюшины передней стенки живота имеют извилистый ход. Это относится и к сосудам II порядка, и к более мелким.

Мелкие венозные сосуды расположены обособленно от артерий и образуют сеть с более крупными ячейками, чем артерии. Артериальные и венозные сосуды располагаются в несколько слоев, перекрещивая друг друга. Артерии тоньше и меньше, чем соответствующие им вены (А. Ф. Марактанова). Артерии I—III порядка сопровождают большей частью парные вены, более извилистые, чем артерии (О. П. Трусова).

Архитектоника сосудистой сети в брюшине передней стенки живота у взрослых женщин не претерпевает заметных изменений в связи с возрастом и перенесенными беременностями (А. Ф. Марактанова).

А р т е р и и б р ю ш и н ы з а д н е й с т е н ки ж и в о т а являются ветвями четырех парных поясничных артерий, артерий надпочечников, почек. Кроме того, к брюшине этой области подходят ветви нижних диафрагмальных артерий в области ножек диафрагмы, а в области большого таза подходят по 1—2 ветви от a. cir-cumflexa ilium profunda и a. iliolumbalis (О. А.

Петрова). В кровоснабжении брюшины поясничных областей принимают участие также и ветви нижних межреберных артерий. Артериальные ветви П—III порядка имеют преимущественно продольное расположение. Анастомозируя между собой, они образуют крупно- и сред-

ная. Она идет поперечно по отношению к связке, а отходящие от нее ветви II порядка расположены продольно, по ходу связки. Петли артериальной сети узкие и вытянуты продольно.

В брюшине брыжейки кишки артерии брюшины являются ветвями кишечных артерий. Проходят они в том же направлении — радиально. Крупные артерии брюшины соединены дугообразными анастомозами. От этих анастомозов в разных направлениях отходят ветви II—III порядка, которые образуют сеть с ячеями разной величины и формы.

Брюшина широких маточных связок получает артериальные ветви от маточной артерии. Кроме того, в кровоснабжении близлежащих участков брюшины принимают участие и яични - ковая артерия, и ветви внутренней подвздошной артерии. Артерии брюшины, происходящие из разных источников, анастомозируют своими ветвями и образуют артериальную сеть.

Кровоснабжение брюшины, покрывающей органы со всех сторон, осуществляется только ветвями артерий, подходящих к самому органу. В кровоснабжении же брюшины, покрывающей мезоперитонеально и ретроперитонеально расположенные органы, принимают участие и сосуды, подходящие к органу, и сосуды стенок живота. В брюшине мезо- и ретроперитонеально расположенных органов анастомозируют между собой сосуды из системы висцеральных и париетальных артерий. Это имеет место в брю - шине, покрывающей мочевой пузырь, восходящую и нисходящую кишку, в брюшине, покрывающей печень, матку, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку.

Сосуды брюшины ободочной кишки являются ветвями кишечных артерий, которые в мес - тах перехода брюшины на стенки живота анастомозируют с сосудами брюшины из поясничных и межреберных артерий. В связках, соединяющих разные органы, также происходит анас-томозирование сосудов брюшины, происходящих из разных висцеральных артерий.

Сосудистая сеть брюшины, покрывающей кишку, разнообразна по калибру составляющих ее ветвей. Характерно, что, чем дальше от брыжейки, тем меньше различаются по толщине со - суды, образующие сеть. Сосудистая сеть висцеральной брюшины состоит преимущественно из артериоло-венулярных петель, внутри которых расположены капилляры. В брюшине толстой кишки, по данным Н. Н. Череш (1961), на 1 см1 насчитывается 1050—1102 сосудов, в том

числе и капилляров. Мелких сосудов относительно больше в брюшине по свободному краю кишки. У мезентериального края кишки чаще встречаются крупные сосуды брюшины.

Диаметр капилляров в висцеральной брюшине — 6—12 [л, расстояние между капиллярами составляет 50—80 \i. В стенках прекапилляров гладкие мышечные клетки концентрируются и образуют микроскопические сфинктеры (Н. Н. Череш, 1961). Наряду с функционирующими капиллярами встречаются также капиллярные выросты, заканчивающиеся слепым концом. Круг - лые или овальные ядра эндотелиальных клеток в функционирующих капиллярах расположены друг от друга ближе, чем в плазматических капиллярах, эндотелиальные клетки которых имеют ядра вытянутой формы. В отдельных участках брюшины встречаются извитые капилляры, что может быть связано с затруднением оттока крови из этих участков брюшины.

В е н о з н ы е с о с у д ы в и с ц е р а л ь - н о й брюшины по количеству и суммар - ному диаметру, значительно превосходят артериальные. Особенно это заметно при сопоставлении артерий II—III порядка и соответствующих им вен. Артерии I порядка в висцеральной брюшине, как правило, сопровождаются парными венами. Сливаясь, вены висцеральной брюшины впадают в вены органов, в вены брыжеек и связок брюшины. В местах перехода брюшины с органа на стенку живота венозные сети висцеральной и париетальной брюшины анастомозируют между собой. В этих местах имеется соединение между системой венозного оттока в воротную вену и системой венозного оттока в нижнюю полую вену.

В сосудистой системе висцеральной брюши - ны наряду с артериальными и венозными анас-

Артерио-ве-нозные анастомозы в виде прямых или извилистых сосудов встречаются реже. Диаметр их примерно в два раза меньше диаметра соединяемых артерии и вены (Н. Н.

Череш, 1961).

Лимфатические сосуды брюшины

Лимфатические капилляры и лимфатические сосуды образуются в брюшине на 4-м месяце внутриутробного развития. Рост капилляров осуществляется путем образования эндотелиальных выростов, которые соединяются между