Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

правый медиастино-диафрагмалъный плевраль-

ду, — пилорической, pars pyloricum. Выход —

ный синус отсутствует. Часть сумки, прилежа-

привратник, pylorus, обозначен снаружи замет-

щая к правой ножке диафрагмы, соединена с

ным перехватом, которому изнутри соответ-

нею очень рыхло и легко отслаивается. Верхне -

ствует круговой пилорический сфинктер, т.

правая ее поверхность образует дупликатуру с

sphincter pylori. Пилорический отдел в свою оче-

медиастинальной плеврой. Внизу сумка закан-

редь подразделяется на левую часть — пред-

чивается слепо в щели между пищеводом и пра-

дверие, vestibulum pyloricum, и на правую — пи-

вой ножкой диафрагмы. Левая ее стенка прочно

лорический канал, canalis pyloricum. Большую

сращена с пищеводом. Размеры сумки — от 1,5

среднюкгчасть желудка, расположенную между

до 5 см в длину и 1,5—4 см — в передне-заднем

кардиальной и пилорической, относят к телу же-

направлении.

Встречается околопищеводная

лудка, corpus ventriculi. Самая верхняя часть же-

сумка у взрослых в 25—29% (Ф. Ф. Сакс). Око-

лудка, находящаяся вверху и влево от кардии,

лопищеводная сумка может обусловить разви-

рассматривается как дно желудка, fundus ventri-

тие кисты средостения.

culi. Кардиальный отдел, дно и тело желудка

Наличие

околопищеводной сумки нужно

объединяют в понятие пищеварительного меш-

иметь в виду при проведении резекций

ка, saccus digestorius, а обе части пилорического

кардиаль-ного отдела пищевода; при этом

отдела — в эвакуаторный канал, canalis

следует вскрыть сумку (ближе к пищеводу), что

egesto-rius ventriculi (Forssell).

облегчит выделение пищевода.

Следует, однако, указать, что в клинической

ка и сальника может наблюдаться задержка

ции отделов желудка. Практически необходимо

роста последнего. Если при этом бывает недо-

знание

рентгенологической

классификации.

развитой и брыжейка поперечной ободочной

Рентгенологи различают: свод желудка, fornix

кишки или эта кишка прирастает к задней стен-

ventriculi (соответствующий дну); кардиальную

ке брюшной полости аналогично восходящей и

часть, pars cardiaca; тело, corpus ventriculi, па-

нисходящей, то в момент срастания задней стен-

зуху, sinus ventriculi; пилоро-антральную часть,

ки сальниковой сумки с париетальной брюши-

pars antropylorica. Последнюю условно разде-

ной colon transversum оказывается расположен-

ляют на собственно пилорическую часть (спра-

ной забрюшинно.

ва) и пещеру привратника, antrum pyloricum. Гра-

ница между телом и пазухой желудка определя -

ется по положению угла малой кривизны, а

Анатомическая характеристика желудка

между пазухой и пещерой привратника — тони-

Отделы желудка. Желудок представляет

ческой

и перистальтической

отшнуровкой

ан-трального отдела.

эластическое мешковидное расширение пище-

Верхнюю часть малой кривизны в области

варительного тракта, расположенное между пи-

тела

желудка

выделяют

в

качестве

щеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его

субкардиаль-ной части (И. Тагер) (рис. 70).

входное отверстие называется кардиальным,

Стенка желудка состоит из слизистой обо-

ostium cardiacum, выходное — привратниковым

лочки, лодслизистого слоя, мышечной и сероз-

или пилорическим, ostium pyloricum.

ной оболочки. Каждый из слоев имеет характер-

Различают переднюю стенку желудка, paries

ные особенности в зависимости от отдела же-

anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя

лудка.

стенка всегда более выпукла, чем задняя. Обе

Форма желудка непостоянна и меняется в за-

стенки переходят друг в друга посредством

висимости от количества содержимого, функ-

краев — верхнего, более короткого и вогнутого,

ционального состояния, положения тела, ре-

малой кривизны, curvatura ventriculi minor, и

жима питания, от состояния окружающих ор-

нижнего — выпуклого и более длинного —

ганов. В пустом и несокращенном состоянии

большой кривизны, curvatura ventriculi major.

желудок представляется в виде плоского мешка

Малая кривизна направлена вправо и вверх,

с соприкасающимися передней и задней стен-

большая ■— влево и вниз.

ками. В сокращенном виде желудок имеет не-

Часть желудка, примыкающая к входу, на-

равномерную колбасовидную форму. При по-

зывается кардиальной, pars cardiaca s. cardia ven-

нижении тонуса желудка происходит удлинение

triculi. Противоположная, прилежащая к выхо-

его. Во время процесса пищеварения желудок

Клиницисту важно знание формы «резеци-

6—7 см. К 8 годам длина желудка увеличивается

рованного» желудка. Она зависит от обшир-

до 14—18 см, ширина — до 8—10 см. Мужской

ности резекции и от тонуса оставшейся части

желудок несколько больше женского.

желудка. Исследования показали, что форма

При атонии желудка, гастроптозе, остром

культи желудка может меняться вследствие об-

расширении его размеры резко увеличены.

разования карманов, развития перивисцерита,

В одном из наблюдений острого расширения

перерастянутости желудка (А. А. Бусалов). Не-

желудка его длина достигала 75 см, при некото-

зависимо

от метода

операции

остающаяся

рых заболеваниях,

например

при

фиброзном

г ш

раке, размеры его уменьшаются (Е. Ф. Лобкова).

культя после резекции желудка через I—1*/я °

да чаше всего принимает форму мешка или во-

Е м к о с т ь

ж е л у д к а

ч р е з в ы ч а й н о

и н -

ронки (по А. А. Бусалову — в 54%, по А. И.

дивидуальна. Неслучайно в литературе приво-

Гор-башко — 70,4%). Реже наблюдаются

дятся различные величины емкости желудка

цилиндрическая, грушевидная, овоидная форма,

взрослого. Так, по X. Браилски, она составляет

в виде рога, барабанной палки, крючка (рис.

1—1,5 л, по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, В. Т.

73).

Се-реброву — 2—2,5 л, по А. Рауберу — 2,5 л,

Воронкообразная форма обычно свойствен-

по А. А. Дешину, В. П. Воробьеву, Г. Ф.

на желудочной культе с хорошим тонусом, меш -

Иванову — 3 л, по В. Н. Тонкову — 1,5—4 л.

ковидная чаще встречается при пониженном то -

Средней емкостью

желудка

можно

считать

нусе. С течением времени по восстановлении то-

1,5—2,5 л.

нуса желудка мешковидная культя преобразу-

Емкость желудка новорожденных состав-

ется в воронкообразную. Иногда форма культи

ляет лишь 7—10 мл, но быстро увеличивается

желудка усложняется образованием синуса —

в первые дни жизни: в течение 1-го дня — удваи-

резервуара за счет отвисания части большой

вается, за 3-й день — увеличивается в 4 раза,

кривизны около анастомоза. Величина синусов

на 4-й — в 7 раз. На 10-й день емкость желудка

бывает различной, встречаются они, по данным

у младенца достигает 80 мл, к концу 1-го месяца

A. А. Бусалова, в 28%, несколько чаше — после

она бывает в 90—150 мл. В дальнейшем проис-

операций по типу Бильрот II.

ходит более медленное увеличение объема же -

Р а з м е р ы ж е л у д к а

в зависимости от

лудка: у 2-месячного ребенка — 130—175 мл,

его формы и степени наполнения различны. Же -

у 4-месячного — 230—235 мл, у 8-месячного —

лудок в форме рога при средней степени напол -

360—365 мл, у 12-месячного — 440—525 мл, у

нения имеет в длину от кардии до привратника

4-летнего — 810—820 мл, у 8-летнего — 930—

14—20 см, а наибольшую ширину — 12 см;

1020 мл (Н. П. Гундобин). К 12 годам емкость

длинный желудок (в форме чулка) — соответ-

желудка достигает 1,5 л. У мужчин емкость же-

ственно 25—30 см и 10—14 см; крючковидный —

лудка несколько большая, чем у женщин.

20—25 см и 12—16 см. Длина малой кривизны

В патологических состояниях

вместимость

желудка при разных формах и умеренном на -

желудка может резко изменяться. Так, напри-

полнении колеблется в пределах 10,5 —24,5 см,

мер, при скиррозном раке желудка его емкость

чащс_Д£^19_с.м; длина большой кривизны —■

может уменьшаться до 50 мл. Наоборот, при

32—64 см, чаще 4£-;56 см (А. И. Горбашко,

остром расширении желудка он настолько уве-

B. В. Сумин). После мобилизации желудка его

личивается, что заполняет почти всю брюшную

размеры увеличиваются за счет расслабления

полость. Емкость его в этих случаях достигает

мышечной

оболочки.

Вследствие

этого

10—11 л (рис. 74).

при

М е х а н и ч е с к а я

п р о ч н о с т ь

и спо-

пластике

пищевода трансплантатом из желу

с о б н о с т ь

к р а с т я ж е н и ю

стенок

же-

дочной трубки, выкроенной в области большой

лудка высоки. Однако в эксперименте на соба-

кривизны,

длина трубки

будет

на

8—12

ках при растяжении желудка воздухом при дав -

см

лении в 40—50 мм рт. ст. возникают трещины

больше, чем длина большой кривизны, опреде

слизистой оболочки, при давлении в 55 —70 мм

ленная до мобилизации желудка (В. В. Сумин).

рт. ст. образуются широкие дефекты серозной,

Толщина стенки желудка колеблется в зави-

а также мышечной оболочек. Разрыв желудка

симости от степени сокращения его мускула-

происходит при давлении в 80 —ПО мм рт. ст.

туры и составляет 2-—5 мм (Н. М. Пушкарева).

(Ю. Г. Шапошников). Объем желудка при рас-

Желудок новорожденных имеет длину 5 см,

тяжении его перед моментом разрыва в указан-

ширину — 3 см. У 3-месячного ребенка длина

ных опытах увеличивался в 30 раз.

желудка составляет 6—7 см, а ширина — 5—

5,5 см; у 12-месячного длина — 8—9 см, ширина

154

барева. Специального мышечного сфинктера в

мыкании кардии принадлежит также брюшному

зоне анатомической кардии не установлено. За-

отделу пищевода и диафрагме, в связи с чем

мыканию кардии, по мнению ряда авторов

существует понятие о «физиологической кардии»,

(Ш. М. Мирганиев, Н. Н. Каншин, В. В. Зодиев),

«пищеводно-желудочном переходе», включаю-

способствует давление на мыс и кардиальную

щее брюшной отдел пищевода, диафрагму в зо-

складку "газового пузыря, располагающегося у

не пищеводного отверстия и кардиальную часть

дна желудка. Однако главное значение в предот -

желудка.

Функциональным

особенностям

вращении желудочно-пищеводного рефлюкса

пи-щеводно-желудочного

перехода

за

придается впадению пищевода в желудок под

последние 15 лет посвящено несколько

острым углом. Так, Marchand в опытах на тру-

специальных исследований (Lerche, Н. П.

пах измерял величину давления в желудке, при

Бисенков, Nauta, Bothar, Mann, Schlegel, Ellis,

котором возникает регургитация. При угле Гиса

Code, Greenan, А. А. Липко, Ф. Ф. Сакс, Н. П.

около 90° давление, необходимое для преодо-

Коврикова, Ш. М. Мирганиев и др.), которые

ления сопротивления клапана, составляло 28 см

позволяют по-новому осветить строение и

вод. ст. При увеличении угла до 170—180°

функцию замыкающего механизма кардии.

же-лудочно-пищеводный рефлюкс отмечался

Брюшной отдел пищевода простирается от

уже при 9 см вод. ст. При уменьшении угла

входа его в пищеводное отверстие диафрагмы

Гиса рефлюкс удавалось вызвать при давлении

до места перехода в желудок. Длина этого от-

42 см вод. ст. Исходя из экспериментов,

дела пищевода колеблется у разных людей в зна -

Marchand полагает, что угол Гиса более 90°

чительных пределах. По данным Л. М.

косвенно свидетельствует

о

недостаточности

Нисне-вича, она составляла 1—7 см (1 см — в

клапана Губарева. Ш. М. Мирганиев провел

18%; 1,5—2 см — в 32%; 2,5—3 см — в 27%;

рентгенологические исследования значения угла

3,5^ см — в 16%; 4,5—5 см — в 6%; свыше 5 ел*

Гиса в замыкании желудка на живых людях.

— в 1%). Почти аналогичные пределы

Оказалось, что у обследованных им лиц угол

колебаний длины брюшного отдела пищевода

Гиса при исследовании в вертикальном

(1,5—6,5 см) приводят А. С. Ровнов и Л. 3.

положении

составлял

40—50°,

а

в

Франк-Каменецкий, несколько меньшие (0,1—4

горизонтальном — 35—40°. В дальнейшем этим

см) — Б. Г. Герц-берг. Наиболее часто

же людям по медицинским показаниям

брюшной отдел пищевода имеет в длину 1—3

производился пневмоперитонеум и осу-

см. У новорожденных длина брюшного отдела

ществлялось

наблюдение

за состоянием

пищевода составляет 0,3— 1,4 см, у детей до

пище-водно-желудочного

перехода

и

10 лет — от 0,3 до 1,5 см (М. Н. Умовист).

механизмом

его

замыкания.

При

Главной анатомической особенностью этого

пневмоперитонеуме

у

ряда

больных

отдела пищевода является наличие утолщения

отмечалось увеличение угла Гиса до 100—110°.

кругового

слоя мышечной оболочки,

форми-

В тех случаях, когда угол Гиса не превышал 90°,

рующего

п р е д ж е л у д о ч н ы й

с ф и н к -

механизм замыкания желудка не давал

т е р (рис. 77). Указания о наличии сфинктера в

отклонений. У больных, у которых было

преджелудочной части пищевода впервые были

отмечено притупление угла Гиса, в горизон-

сделаны Lerche (1950). Специальные исследования

тальном положении наблюдалось периодиче-

анатомии сфинктерного аппарата нижней части

ское забрасывание контрастной взвеси из же-

пищевода принадлежат Byrnes и Pisko-Dubienski,

лудка в пищевод.

H. П. Бисенкову, Ф. Ф. Саксу. Byrnes и

Желудочно-пищеводный рефлюкс может воз-

Pisko-Dubienski (1953), применившие анато-

никать также у больных с грыжей пищеводного

мические и гистотопографические исследования,

отверстия диафрагмы, при грудном желудке (или

описали утолщение кругового слоя мышечной

коротком пищеводе — brachyoesophagus), при

оболочки в нижней части пищевода, которое ло-

всех заболеваниях, сопровождающихся повы-

кализуется на протяжении 4—5 см, начиная от

1.

шением внутрибрюшного давления и смещением

пищеводно-желудочного соединения. Этот цир-

желудка. Во всех перечисленных случаях имеет

кулярный слой, названный ими нижним пище-

Ц

место расширение угла Гиса.

водным сфинктером, в 2—4 раза толще, чем

Клинические наблюдения, а особенно рентге - ^ такой же слой мышечной оболочки в других

нологические и экспериментальные исследова -

j частях пищевода. В отдельных случаях авторы

ния, свидетельствуют, однако, о

том,

что

' наблюдали распространение утолщения мышц

запи-рательный

механизм

кардии

не

на желудок на расстоянии до 1,5 см. Кроме

того, они установили, что мышечный слой сли-

зистой

оболочки

вблизи

пищеводно-желудоч-ного соединения также

утолщен. Пучки мышц этого слоя переходят в

подслизистый слой желудка на разном уровне,

что и придает слизистой оболочке в области

кардии розеткоподоб-ный вид. При этом

утолщения

циркулярной

мускулатуры и

мышечного слоя слизистой оболочки находятся

в обратных отношениях: при значительном

развитии

нижнего пищеводного

сфинктера

мышечный слой слизистой выражен слабо, и

наоборот.

Н. П. Бисенков (1955) на основании анатоми-

ческих и

гистотопографических

исследований

препаратов пищевода от 15 взрослых людей

пришел к заключению о наличии утолщения

(«иногда довольно резкого») циркулярного слоя

мышц на участке на 2—7 см выше диафрагмы.

Автор полагает, что указанное утолщение мус-

кулатуры выше диафрагмы может быть объяс-

нено «необходимостью для этого участка про-

Рис. 77. Пищеводно-кардиальный сфинктер

талкивать пищу через суженное место соответ-

(схема — по Byrnes и Pisko-Dubienski).

ственно диафрагмальному кольцу».

1 — наружный продольный мышечный слой; 2 — циркулярный слой

По Ф. Ф. Саксу (1963, 1964), утолщение цир -

мышц; 3 — внутренний продольный мышечный слой; 4 — слизистая

кулярного слоя мышечной оболочки пищевода

оболочка желудка; 5 — пищеводно-желудочное соединение.

у взрослых имеется на протяжении 1,5 —2 см,

всегда ниже диафрагмы. Поэтому Ф. Ф. Сакс

женных исследований, начинается

в области

называет это утолщение кардиальным жомом.

пи-щеводно-желудочного

соединения

и

Толщина его в 1,5—2 раза превосходит толщину

распространяется вверх по пищеводу на

кругового слоя пищевода, в 2—2,5 раза толще

расстоянии до 7 см. Учитывая, что каждый из

аналогичного слоя мышечной оболочки желудка

авторов изучил небольшое количество трупов

и составляет 2,2 мм. Утолщение мышц в зоне

(Byrnes и Pisko-Dubienski — 27, Н. П.

кардиального сфинктера полностью обособлено

Бисенков — 15, Ф. Ф. Сакс — 35, включая

от соседних участков. Появление кардиального

эмбрионов, плоды и детей), некоторое

сфинктера замечено у плодов, начиная с 6-го

несовпадение

результатов

может

быть

месяца внутриутробного развития. У новорож-

объяснено существованием

индивидуальных

денных этот сфинктер в 2 раза превосходит тол -

различий, которые были отмечены Byrnes и

щину мышечной оболочки пищевода и желудка.

Pisko-Dubienski.

Этим

же

объяснимы

Дальнейшее утолщение жома продолжается у

противоречия в данных различных авторов, ка-

детей до 1 года. У плодов новорожденных и де-

сающиеся отношения пищеводно-кардиального

тей до 1 года сфинктер всегда располагается на

жома к пищеводному отверстию диафрагмы.

уровне диафрагмы или несколько ниже ее.

По Н. П. Бисенкову, жом расположен всегда

Таким образом, можно считать установлен-

выше диафрагмы, по Ф. Ф. Саксу — всегда

ным, что в нижней части пищевода имеется спе -

ниже. Если принять во внимание резкие инди-

циальный замыкающий аппарат, который сле-

видуальные различия в длине брюшной части

дует назвать пищеводно-кардиальным сфинкте-

пищевода, т. е. фактического отстояния пище-

ром, m. sphincter oesophagocardiacus. Наимено-

водного отверстия диафрагмы от кардии, то

вание,

предложенное

Ф.

Ф.

Саксом

приходится заключить, что расположение пи-

(карди-альный сфинктер), менее подходит, так

щеводно-кардиального сфинктера по отноше-

как указанный жом находится не в

нию к пищеводному отверстию должно быть

анатомической кардии, а в нижней части

различно в зависимости от длины брюшного

пищевода. Пищеводно-кардиальный сфинктер,

отдела пищевода.

как вытекает из изло-