Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10). Место выхода артерии из-под реберной дуги имеет индивидуальные и возрастные различия. Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у взрослых она выходит из-под реберной дуги на расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка. В ряде случаев артерия выходит очень высоко, почти у самой вершины надчревного угла, иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра, на расстоянии 10—11 см от основания мечевидного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный угол, тем ниже обычно находится место выхода верхней надчревной артерии из-под реберной дуги. У новорожденных артерия видна на расстоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается почти в 1,5 раза.

Надчревная артерия отдает от себя 3—4 боковые ветви первого порядка, которые затем со - ответственно делятся на более мелкие веточки. Ветви надчревной артерии у взрослых имеют почти поперечное направление, в то время как у новорожденных и детей направление ветвей косое или продольное.

Верхняя надчревная артерия принимает участие в кровоснабжении верхних отделов передней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи, мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя надчревная артерия с мышечно-диафрагмаль- ной артерией, с VII—VIII и IX межреберными, с нижней надчревной артерией и с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. Наиболее постоянным анастомозом является анастомоз с нижней надчревной артерией (95% случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз может быть единичным, двойным или в виде артериального кольца. Анастомотические веточки очень тоненькие, располагаются они на уровне IX—X ребра (примерно на уровне второй сухожильной перемычки) по середине про - тяжения прямой мышцы живота.

Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica inferior — является ветвью наружной подвздошной артерии, направляющейся в предбрюшинной клетчатке кверху на переднюю брюшную стенку. У места своего начала она огибает с внутренней стороны семенной канатик и, направляясь кверху и медиально, образует брю-

шинную складку — plica umbilicalis lateralis —

ограничивающую латеральную паховую ямку от медиальной. У наружного края прямой мышцы артерия прободает поперечную фасцию и входит во влагалище прямой мышцы живота.

Между задним листком влагалища и прямой мышцей она направляется к середине дугообразной линии (линии Дугласа) и выше ее, на уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней надчревной артерией. Этот анастомоз имеет большое практическое значение: благодаря ему восстанавливается коллатеральное кровообращение при затруднениях кровотока в брюшной аорте, в общей или наружной подвздошных артериях.

На передней стенке живота нижняя надчрев - ная артерия отдает ряд ветвей первого порядка, имеющих довольно постоянный ход и направле - ние. Это лобковые ветви, боковые и околопупочные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семено - вой, отходит от 3 до 5 (максимум 9).

Положение нижней надчревной артерии по отношению к прямой мышце может быть самым различным (рис. 12). Чаще всего у взрослых артерия проецируется в подчревной области, близко к наружному краю прямой мышцы: на уровне пупка — примерно на равном расстоянии от наружного и внутреннего краев прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основной ее ствол приближается к средней линии тела. У детей же артерия часто проходит на одинаковом расстоянии от наружного и внутреннего края мышцы (Л. К. Семенова).

В связи с глубоким расположением нижней надчревной артерии, при ее ранениях, разрывах кровь изливается скорее в брюшную полость, чем наружу, поэтому распознавание таких повреждений затруднительно. Разрывы же нижней надчревной артерии возможны, так как она проходит в слабо укрепленных и легко растягивающихся местах. Она лежит непосредственно под брюшиной совершенно свободно и фиксирована лишь у места внедрения ее во влагалище прямой мышцы. При резких повышениях внутрибрюшного давления (падение, пры - жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего отдела брюшной стенки должна растягиваться и артерия, но ее фиксированный участок попа - дает в наихудшие условия, так как подвергается действию силы на разрыв.

Нижняя надчревная артерия участвует в кровоснабжении нижних отделов передней стенки живота, в частности прямой мышцы, белой линии (ниже пупка), области пупочного кольца, нижней части области полулунной линии.

Нижняя надчревная артерия, кроме верхней надчревной артерии, анастомозирует с ветвями глубокой артерии, окружающей подвздошную

кость, с нижними межреберными артериями и с ветвями одноименной артерии противополож - ной стороны. Это подтверждают и исследования С. К. Гордиенко.

Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость — a. circumflexa ilium profunda — отходит от латеральной поверхности наружной подвздошной артерии в подбрюшинной клетчатке, между брюшинной и поперечной фасцией,

инаправляется латерально вдоль внутренней по - верхности гребня подвздошной кости вблизи паховой связки и параллельно ей. Она отдает к мышцам нижнего отдела боковой стенки живота несколько ветвей, но одна из них — восходящая (ramus ascendens) заслуживает особого внимания. Эта, довольно крупная, ветвь проникает через апоневроз поперечной мышцы и направляется вверх в щели между последней

ивнутренней косой мышцей живота. При произ - водстве косого разреза, параллельного паховой связке, слишком высоко и латерально может быть повреждена эта восходящая ветвь глубокой артерии, окружающей подвздошную кость. Положение глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, имеет также индивидуаль - ные и возрастные различия (рис. 13). Так, Л. К. Семенова указывает, что по отношению к паховой линии артерия у новорожденных рас - полагается на 1,2 см к середине от передневерхней подвздошной ости, к 3 годам это рас - стояние составляет 2 см, к 7 годам — 3,2 см, к 14 годам —■ 5 см и у взрослых — 3,5—4 см. Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость, кровоснабжает поперечную, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, нижний отдел области полулунной линии и стенки пахового канала (С. К. Гордиенко, А. А. Ашир -баев).

Анастомозирует она с ветвями нижней надчревной артерии, нижних межреберных, пояс - ничных и поверхностной артерией, окружающей подвздошную кость. Л. К. Семенова анастомозы глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, с ветвями нижней надчревной арте - рии наблюдала в 50% случаев.

Задние межреберные артерии — аа. intercostales posteriores отходят от грудного отдела аорты, располагаются вдоль межреберных промежутков и на уровне реберных углов делятся на верхнюю и нижнюю ветви.

По данным С. К. Гордиенко, примерно до средней подмышечной линии артерии могут располагаться как рядом с межреберным нер-

Рис. 11. Различия в положении верхней надчревной артерии и ее проекции на переднюю брюшную стенку (по Л. К. Семеновой).

Рис. 12. Различия в положении нижней надчревной артерии и ее проекции на переднюю брюшную стенку (по Л. К. Семеновой).

Рис. 13. Различия в положении глубокой артерии, окружающей подвздошную кость

(по Л. К. Семеновой).

вом (выше или ниже его), так и отдельно от него, залегая в различных слоях межреберного промежутка — либо между наружной и внутренней межреберными мышцами, либо в толще внутренней межреберной мышцы.

В кровоснабжении передне-боковой стенки живота принимают участие ветви 5—6 нижних задних межреберных артерий. Они расположены здесь между внутренней косой и попереч - ной мышцами живота, отдают поверхностные ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, конечные же их ветви в области влагалища прямой мышцы анастомозируют с ветвями верхней

инижней надчревных артерий. Кроме того, м ежреберные артерии широко анастомозируют между собой, с верхней поясничной артерией и глубокой артерией, окружающей подвздошную кость.

Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви,

брюшной аорты, проходят между поперечной

ивнутренней косой мышцами в нижнем отделе передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич - ных артерий до прямых мышц не доходят, а кровоснабжают только задние отделы поперечной и внутренней косой мышц живота, анастомозируя при этом с подреберной артерией (нижней межреберной) и глубокой артер ией, окружающей подвздошную кость.

Вены передне-боковой стенки живота

Вены передне-боковой стенки живота, так же как и артерии, подразделяются на поверхностные и глубокие.

Глубокие вены сопровождают описанные выше артерии, особенно же хорошо развиты поверхностные вены — w. subcutaneae abdominis, расположенные в подкожной жировой клет - чатке.

Поверхностных вен значительно больше, чем артерий, они на передней стенке живота образуют богатую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами.

Отток венозной крови как из поверхностных, так и из глубоких вен передне-бокозой стенки живота происходит в различных направ - лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь че-

рез боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales

в подмышечную вену, впадающую в плечеголовйой ствол и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Глубокая верхняя надчревная вена является путем оттока крови во внутреннюю грудную вену, а также через плече-головной ствол в верхнюю полую вену.

Вены, окружающие пупок, связаны с около-

пупочными венами — w. paraumbilicales, ко-

торые в количестве 4—5 стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Поверхностные и глубокие вены нижних отделов передне-боковой стенки живота направляются через поясничные вены, нижние надчревные, поверхностные и глубокие,

окружающие подвздошную кость, в подвздош-

ную и нижнюю полую вену.

Таким образом, при наличии большого коли - чества связей между указанными венами на передней стенке живота осуществляются анастомозы между системой верхней и нижней полых вен, между ними и воротной веной. Эти анастомозы имеют большое практическое значение. Например, затруднение в оттоке венозной крови по какой-нибудь из указанных систем может быть компенсировано оттоком в другие венозные коллекторы.

Множественные связи поверхностных вен с глубокими, как указывает А. Н. Максименков, определяют роль поверхностных вен не только как коллатеральных путей оттока крови при закупорке глубоких, но допускают возможность признания за поверхностными венами роли главных путей оттока крови.

В строении как поверхностных, так и глубоких вен передней брюшной стенки отмечаются значительные различия. В одних случаях, при задержанной редукции первичной венозной сети, можно наблюдать сетевидное строение вен и большое количество анастомозов между ними. В других же случаях, при крайней степени редукции первичной венозной сети, можно выделить главные, одиночные стволы, имеющие незначи - тельное количество анастомозов.

Эти различия в строении вен передне-боко- вой стенки живота имеют существенное значение при наличии патологического процесса (тромбозы, тромбофлебиты). Как показали работы В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова и др., при сетевидном строении вен существует большое количество добавочных путей, по которым инфекция может поступать в общий круг кровообращения; при разобщенном же строении вен путь для распространения тромбозов и тром - бофлебитов ограничен, обычно один. В последнем случае перевязка единственного ствола, по

ных повреждений нервов, включая и перерезки их во время операций. Это подтвердили экспериментальные исследования автора и клинические наблюдения.

Перерезка 1—2 межреберных нервов (в эксперименте) ближе к позвоночнику благодаря на - личию связей и перекрытию территорий иннер - вации изменений в прямой мышце не вызывает. При повреждении такого же количества нервов на периферии уже выявляются изменения, выражающиеся в атрофии мышечной ткани, замещении ее жировой и соединительной тканью. Особенно резкие изменения в мышцах наступают после перерезки 3 и больше ветвей межре - берных нервов.

Разрезы на передней брюшной стенке у боль - ных, сопровождающиеся нарушением целости ряда нервов, вызывают изменения как чувствительности кожи живота, так и функционального состояния и структуры мышц. Наибольшие изменения наблюдаются при продольных разрезах, в том числе параректальных, наименьшие ■— при поперечных и косопоперечных.

Лимфатические образования передне-боковой стенки живота

Каждый слой передне-боковой стенки живота, по данным А. А. Чевлытко, Л. В. Чернышенко и др., имеет свою лимфатическую систему, представленную сетями капилляров, сплетением внутриорганных лимфатических сосудов и экстраорганными лимфатическими сосудами. Последние прерываются лимфатическими узла - ми и впадают в коллекторные лимфатические сосуды брюшной стенки.

Лимфатическая сеть кожи передне-боковой стенки живота у взрослого человека довольно густая и подразделяется на поверхностную и глубокую. У плодов, по данным М. Б. Лиждвоя, сеть только однослойная и усложнение строения ее происходит постепенно. Поверхностная лим - фатическая сеть располагается в коже передней брюшной стенки поверхностнее сети кровеносных капилляров, глубокая же —-в одной плоскости с ними. В пупочной области петли как поверхностной, так и глубокой сети кожи располагаются концентрически вокруг пупочного кольца.

Отводящие лимфатические сосуды кожи живота располагаются в подкожной клетчатке, а отсюда — от надчревной и верхней части чрев-

ной областей направляются в подмышечные лимфатические узлы: центральные и грудные

(nodi lymphatici axillaris centrales et pectorales).

Часть лимфы из кожи верхней половины живота оттекает и по ходу верхней надчревной артерии в грудную полость к nodi lymphatici sternales (M. E. Налинцев). Кожные отводящие лимфатические сосуды из нижней части чревной области и подчревной области впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficialis). M. E. Налин-

цев наблюдал переход части отводящих лимфатических сосудов кожи живота с одной стороны тела на другую.

Лимфатические капилляры апоневроза и фас-

ций передне-боковой стенки живота образуют однослойную сеть, распространяющуюся на всем протяжении. Слиянием нескольких капилляров лимфатической сети апоневроза и фасций образуются отводящие лимфатические сосуды первого порядка.

Лимфатические капилляры мышц проходят между пучками мышечных волокон; отводящие лимфатические сосуды имеются в каждой мыш - це и, как указывает большинство авторов, располагаются по ходу кровеносных сосудов. Соединяясь между собой, они впадают в коллекторные лимфатические сосуды.

Лимфатические капилляры пристеночной брюшины представлены двумя сетями: поверхностной и глубокой. У плодов и новорожденных, как указывает А. А. Чевлытко, капилляры обеих сетей значительно крупнее, чем у взрослых.

Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой: лимфатические сосуды кожи анастомозируют с лимфатическими сосудами апоневрозов, мышц и брюшины; лимфатические сосуды апоневрозов и фасций анастомозируют с лимфатическими сосудами кожи, мышц и брюшины и т. п.

Глубокие лимфатические сосуды, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев верхних отделов передне-боковой стенки живота, впадают в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и в передние медиастинальные узлы (nodi lymphatici mediastinalis anterior), а из средних и нижних отделов передне-боковой стенки живота — в поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales), в подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и в глубокие паховые лимфатические узлы

(nodi lymphatici inguinales profundi).

Лимфатические узлы на самой передне-боко- вой стенке живота, по данным М. С. Спирова, встречаются редко. Так, из поверхностных узлов он описывает один на уровне второй сухожильной перемычки прямой мышцы, ближе к белой линии, и второй — на уровне поверхностного кольца пахового канала.

Глубокие узлы встречаются в основном по ходу сосудов. Так, М. С. Спиров по ходу нижней надчревной артерии описывает 3 —6 маленьких узелков, прерывающих глубокие лимфатические сосуды передней стенки живота и сосуды, идущие от области пупка и прямой мышцы. Кроме того, можно обнаружить маленький узелок в предбрюшинной клетчатке у края пупочного кольца и узелки (до 4) по ходу артерии, окружающей подвздошную кость.

Внутренняя поверхность передней стенки живота

На внутренней поверхности нижнего отдела передней стенки живота париетальная брюшина образует несколько ямок и складок.

По средней линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой остаток заросшего мочевого протока (urachus). Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки — plica umbilicalis mediana. Несколько латеральнее от срединной складки, от боковых поверхностей мочевого пузыря, также к пупку тянутся две парные брюшинные складки над облитерированными пупочными артериями — plicae umbilicales mediales. Еще латеральнее, так-

же с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки — plicae umbilicales laterales.

Между складками брюшины образуются три парных углубления или ямки: между срединной и медиальной — надпузырная ямка (fossa supravesicalis), между медиальной и латеральной складками — медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной складки — латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis) (рис. 16).

Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как в ней расположено глубокое отверстие пахового канала и она является местом наиболее частого выпячивания брюшины при образовании грыж.

Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и, как указывает Д. Н. Лубоцкий, проекция ее на поверхности примерно совпадает с проекцией поверхностного отверстия пахового канала.

При прохождении грыжевого мешка с содержимым через наружную ямку образуется ко - сая грыжа, при прохождении грыжевого мешка через медиальную ямку грыжа будет прямой. Очень редко бывают надпузырные грыжи.

Положение медиальной пупочной складки, как указывает Н. И. Кукуджанов, непостоянно. В одних случаях она проходит медиальнее наружного края прямой мышцы, и тогда надпузырная ямка очень узкая (рис. 17). В других же случаях эта складка лежит близко от латеральной складки, и тогда надпузырная ямка становится очень широкой, лежит за задней стенкой пахового канала, и при таком варианте строения паховая грыжа может выходить не только через латеральную или медиальную ямки, но и через надпузырную. Такую грыжу называют внутренней косой грыжей.

Н. И. Кукуджанов при изучении нижнего отдела внутренней поверхности брюшной стенки отметил две крайние формы его строения. Задняя стенка пахового канала и брюшина, покрывающая ее, могут быть хорошо натянуты и представляют собой совершенно гладкую по - верхность (чаще у женщин) или же на задней стенке паховой области наблюдаются углубления над горизонтальной ветвью лобковой кости, а брюшина в медиальной паховой ямке образует большие, глубокие карманы. В последних случаях (при прочих равных условиях) чаще могут возникать прямые паховые грыжи.

Роль передне-боковой стенки живота

вфизиологии органов брюшной полости

Передняя стенка живота является как бы «зеркалом», отражающим состояние органов брюшной полости, и очень часто ее вид, ее состояние облегчают диагностику заболеваний по - лостных органов.

Симптом защитного напряжения мышц передней стенки живота (defanse musculaire) представляет собой рефлекторное тоническое сокращение мышц брюшной стенки, возникающее от раздражения, исходящего преимущественно со стороны органов брюшной полости, и отличаю-