Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

329

других

резекциях

необходимо предварительно

ветви к V сегменту и затем, изгибаясь кзади,

точно выяснить принадлежность каждой из этих

разветвляется вместе с ветвями воротной вены

ветвей тем или другим сегментам.

парамедианного правого сектора в VIII сегмен-

Различия форм деления правой печеночной

те. В V и VIII сегментах каждая ветвь воротной

артерии сходны с различиями деления правой

вены сопровождается одной-двумя веточками

ветви воротной вены.

печеночной артерии. Артерии вместе с протока -

При отсутствии ствола правой печеночной

ми проходят по верхней или медиальной сто-

артерии могут иметь место трифуркации, прок -

роне соответствующих ветвей воротной вены.

симальное

смещение

артерий

правого

Артерия правого латерального сектора при

параме-дианного или латерального секторов.

своем отхождении от правой долевой печеноч-

Кроме того, иногда бывают случаи удвоения

ной идет кнаружи, в латеральную сторону, оги-

артерии парамедианного правого сектора. При

бает основание воротной вены правого параме-

отсутствии

артерии латерального

правого

дианного сектора, чаще всего спереди, изредка —

сектора ее сегментарные артерии (артерии VI и

сзади и разделяется на ветви, снабжающие VI

VII сегментов) отходят самостоятельно от

и VII сегменты. Ветви артерий проходят по ниж -

правой долевой печеночной или от артерии

ней и задней сторонам вен. Иногда артерия ла-

правого пара-медианного сектора, а иногда и от

терального правого сектора, как и воротная

общего

ствола

собственной печеночной

вена, имеет вид дугообразного сосуда, от кото-

артерии.

рого идут радиальные ветви, снабжающие VI

Артериальные анастомозы разделяются на

и VII сегменты.

две системы: внеорганную и внутриорганную.

Артерии секторов и сегментов левой доли.

Внеорганную систему образуют в основном вет-

Левая долевая печеночная артерия обычно от-

ви, отходящие от a. hepatica communis: aa.

дает ветви к I и к IV сегментам, а затем лишь,

gastroduodenalis и gastrica dextra. Если печеноч-

пройдя некоторое расстояние, делится на ветви

ную артерию перевязать до отхождения послед -

ко II и III сегментам. Артериальные ветви I сег-

них двух сосудов, то коллатеральное кровооб-

мента сопровождают соответствующие развет-

р ащение в печени мо жет во сстано виться.

вления воротной вены, располагаясь на их ме-

В. Ф. Парфентьевой были найдены крупные

диальной и верхней поверхностях.

анастомозы диаметром до 4 мм и мелкие (до

Артерия VI сегмента проходит косо вперед

30 fi) между собственной печеночной артерией

и влево вначале по переднему краю левой доле -

и добавочными артериями печени, что послу-

вой воротной вены, а затем по правой (медиаль-

жило основанием автору утверждать безопас-

ной) стороне воротной вены левого парамедиан-

ность перевязки a. hepatica propria при наличии

ного сектора и после этого разветвляется в со-

в воротах печени добавочной артерии.

ответствии с ходом вен IV сегмента. Иногда ар-

Внутриорганная система коллатералей об-

терия IV сегмента отходит от артерии II сегмен-

разуется за счет анастомозов между ветвями

та или от левой желудочной. При этом она идет

(ramus dexter и sinister) собственной артерии пе-

к сегменту, пересекая верхнюю поверхность ле -

чени. Однако калибр этих анастомозов чаще

вой долевой воротной вены. Возможность от-

бывает недостаточным, чтобы при перевязке

хождения артерий IV сегмента от правой доле-

одной из ветвей восстановилось полностью кол -

вой артерии также должна учитываться при

латеральное кровообращение органа.

выполнении резекций левой доли. Б. П. Шмелев

В н у т р и п е ч е н о ч н а я

а р х и т е к т о -

на 22 препаратах видел отхождение ветвей к IV

н и к а п е ч е н о ч н о й

а р т е р и и .

Артерии

сегменту (к квадратной доле) от правой пече-

секторов и сегментов правой доли. Правая доле-

ночной артерии.

вая печеночная артерия разветвляется аналогич -

Дистальный отдел печеночной артерии после

но ветвлению соответствующей воротной вены.

отхождения ветви к IV сегменту продолжает

Сначала она отдает ветвь к I сегменту, а затем

свой путь в левую сторону, располагаясь то

делится на артерии правого парамедианного и

сверху, то снизу, то сзади от основания ворот-

правого латерального секторов. В I сегменте

ной вены левого парамедианного сектора,

артерии идут по верхней и медиальной стороне

лате-ральнее которой он разделяется на

ветвей воротной вены.

артерии II и Ш сегментов. Чаще всего место

Артерия правого парамедианного сектора про-

разделения этой артерии на ветви II и III

ходит по левому (медиальному) краю одно-

сегментов происходит сзади от воротной вены

именной воротной вены. Она отдает передние

II сегмента.

Артерия II сегмента идет вдоль заднего (ме-

тему органов желудочно-кишечного тракта и

диального края) соответствующей воротной ве-

печени.

ны. Артерия III сегмента проходит сначала сзади

Формирование воротной вены в результате

и по латеральной стороне воротной вены левого

слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica sup.)

парамедианного сектора, а затем по задней по-

и селезеночной вен (v. lienalis) происходит в 72%

верхности воротной вены Ш сегмента.

случаев (рис. 191). В ствол воротной вены впа-

Распределение в секторах и сегментах левой

дают: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica

долевой артерии не совпадает обычно с

и желудочные вены (v. gastrica dextra et sinistra).

внутри-органной архитектоникой воротной вены

Последняя нередко впадает в селезеночную вену.

левой доли. (Такое деление печеночной артерии

Иногда принимают участие в образовании

наблюдалось В. С. Шапкиным в 60,8% случаев).

ствола воротной вены нижняя брыжеечная (v.

Значительно реже артерия левой доли сначала

mesenterica inferior) и средняя ободочная вена

отдает ветвь к I и II сегментам и затем распре-

(v. colica media).

деляется в III и IV сегментах. Артериальная

У лиц женского пола и у пожилых людей

ветвь, аналогичная воротной вене парамедиан-

слияние вен происходит несколько ниже, чем у

ного левого сектора, которая распределяется в

молодых субъектов мужского пола. Угол слия-

Ш и IV сегментах, встречается лишь в 14% слу-

ния селезеночной, верхней брыжеечной и вен

чаев. Иногда артерия левой доли сразу распа-

желудка объясняется изменениями, связанными

дается на ветви к II, III и IV сегментам.

с возрастом и патологическими процессами,

она же I сегмент печени, имеет смешанное ар-

тероптозом).

териальное снабжение. Сегмент получает ве-

Длина основного ствола воротной вены

точки от правой и левой печеночных артерий,

весьма вариабельна и колеблется в пределах

от сегментарных артерий II, IV и VII сегментов,

2—8 см, в некоторых случаях длина вены дости-

а также непосредственно от ствола собственной

гает даже 14 см (Л. Л. Гугушвили, 1964).

печеночной артерии. Артерии проходят по

Положение воротной вены по отношению к

внутренней и верхней поверхностям соответ-

вертикальной оси тела почти в 80% случаев ко-

ствующих разветвлений воротной вены.

сое. Иногда наблюдается горизонтальное поло-

Архитектоника печеночной артерии при па-

жение воротной вены. Это положение связано

тологических состояниях печени, например при

с левосторонним формированием ствола во-

опухолях печени, изменяется. На рентгенограм-

ротной или же значительным увеличением пе-

ме бывают видны аваскулярные участки печени

чени.

и ампутация ветвей печеночной артерии.

Представляет несомненный практический ин -

терес взаиморасположение воротной вены с под -

желудочной железой.

Вены печени

В 35% случаев (в среднем) воротная вена

проходит позади головки поджелудочной же-

Венозная система печени представлена при -

лезы, в 42% случаев вена располагается в же-

водящими и отводящими кровь венами. Основ-

лобке ткани этой железы, в 23% случаев ворот-

ной, приводящей кровь веной является ворот-

ная вена находится в толще паренхимы железы.

ная вена; отток крови из печени осуществляется

Этим объясняется быстрое сдавление воротной

по печеночным венам, которые впадают в ниж -

вены при опухолях поджелудочной железы с по -

нюю полую вену.

следующим развитием портальной гипертензии.

В о р о т н а я в е н а — vena portae — рас-

Направляясь к печени, воротная вена прохо-

полагается в печеночно-двенадцатиперстной

дит затем в печеночно-двенадцатиперстной связ -

связке, позади общего желчного протока и соб-

ке, где она находится сзади от печеночной ар-

ственной печеночной артерии.

терии и общего желчного протока.

Воротная вена приносит венозную кровь в

В хирургической практике важное значение

печень от всех непарных органов брюшной по-

имеет синтопия стволов воротной и нижней по-

лости. Кровь, попадающая в печень через во-

лой вены, особенно при решении вопроса о на-

ротную вену и вытекающая отсюда через пече-

ложении порта-кавального анастомоза. Чаще

ночные вены в нижнюю полую, проходит

всего центральные оси этих сосудов перекрещи-

дважды на своем пути через капиллярную сис-

ваются под острым углом (рис. 192).

Изменение положения печени, ее размеров

блюдал подобные варианты в 5% препаратов;

и различные типы формирования воротной вены

А. С. Лурье на 194 трупах установил добавоч-

неизбежно оказывают влияние на изменение

ные вены (коллатерали), отходяшие от основ-

взаимоотношений указанных сосудов. Так, при

ного ствола воротной вены, в 13 случаях; они

сравнительно низком положении печени созда -

проходили от левого ствола к спигелиевои доле,

ются менее благоприятные условия для выпол-

от правого ствола — к правой доле печени. До-

нения порта-кавального анастомоза из-за того,

бавочные воротные вены здорового человека,

что протяженность соприкосновения этих сосу-

по наблюдениям В. Ф. Парфентьевой (1960),

дов в таких случаях становится незначительной.

представляют собой едва заметные сосудики.

Добавочные воротные вены, как анастомозы

Они про хо дят в связках малого сальника .

между притоками воротной вены и ее

У

больных

людей

при

нарушении

внутри-печеночными разветвлениями, были

гемодинами-ческих процессов в организме

описаны Саппеем (1884), Ф. И. Валькером

нередко встречаются

крупные

добавочные

(1929) и др.

воротные вены. Клинические наблюдения и

Как правило, добавочные воротные вены

экспериментальные исследования

показывают,

(venulae portae) проходят параллельно с основ-

что при медленном, постепенном закрытии

ным стволом воротной вены. Ф. И. Вальхер на-

просвета воротной вены

циркуляция крови через печень восстанавлива-

сопровождается подъемом ее ворот и вслед-

ется благодаря анастомозам.

ствие этого удлинением ствола воротной вены.

Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет доба-

Такая картина характерна для атрофического

вочные вены порта-портальными анастомоза-

цирроза печени, когда печень глубоко скрыта

ми, через которые налаживается коллатераль-

за реберной дугой.

ное кровообращение печени при полной окклю -

Деление общего ствола воротной вены на

зии воротной вены.

правую и левую долевые ветви происходит боль-

Скелетотопия бифуркации воротной вены.

шей частью под углом 90—100°. Но встречаются

Воротная вена на расстоянии 1,0—1,5 см от во-

случаи деления этого сосуда и под острым уг-

рот печени или внутри их разделяется на две

лом (40°). В некоторых случаях угол деления

ветви: правую и левую. Крайние уровни распо-

воротной вены достигает 170 —180°. Длина пра-

ложения места деления v. portae по отношению

вой ветви составляет 1,5—3,5 см, левой — 2,0—

к скелету выражаются диапазоном между XI

5,0 см. В большинстве случаев левая ветвь имеет

грудным и I поясничным позвонками. А. Д. Ни-

большую длину, чем правая. Однако диаметр

кольский, В. Б. Свердлов на большом материале

правой ветви воротной вены обычно несколько

выявили значительные индивидуальные разли-

больше диаметра левой.

чия в скелетотопии места разветвления ворот-

Короткая и широкая правая ветвь прямо про-

ной вены, но в большинстве случаев оно соот-

должает основной ствол в 16% случаев, левая

ветствует уровню XII грудного позвонка. Так,

ветвь соответствует этому направлению только

на спленопортограммах отмечено расположе-

в 4% (Ton That Tung, 1962).

ние разветвления воротной вены на уровне X

В правую долевую ветвь впадает вена желч-

грудного позвонка справа — в 4% наблюдений,

ного пузыря. В левую ветвь воротной вены впа -

XI грудного — в 22%, XII грудного — в 60%,

дает пупочная вена.

I поясничного — в 6%, II поясничного — в 8%.

Индивидуальные различия форм разветвления

Такие различия расположения бифуркации во -

воротных вен. Различают рассыпную, переход-

ротной вены объясняются многими причинами:

ную и магистральную формы ветвлений (рис.

изменением размера печени при циррозе, нали-

193). При рассыпной форме ствол вены (правый

чием

явлений

общего

энтероптоза,

или левый) делится на две короткие ветви дли-

благодаря-чему нижний край печени и ворота

ной 0,2—2 см; в свою очередь, каждая из них

печени опускаются книзу, и др. Уменьшение

распадается на 2—5 ветвей. Магистральная фор-

объема печени

Рис. 193. Индивидуальные различия ннутриорганного деления воротной вены.

333

вену (система v. portae) и в то же время связаны

нашим данным, пупочная вена, в противовес

с v. epigastrica superior et inferior, относящимися

установившемуся мнению, облитерируется толь -

к системам верхней и нижней полых вен. В об-

ко частично вблизи пупочного кольца, а дальше

ласти пищевода посредством связей v. gastrica

проходит в круглой связке к печени, сохраняя

sinistra с w. oesophageae создается анастомоз во-

свой просвет на протяжении 12 —15 см до впаде-

ротной вены с v. azygos, т. е. с системой верхней

ния ее в левый ствол воротной вены. Это дало

полой вены (см. рис. 195).

нам основание использовать пупочную вену для

При резких нарушениях оттока (например,

введения

контрастных

растворов

с

целью

на почве цирроза печени) возникает портальная

рент-геновазографии

сосудов

воротной

гипертензия, приводящая к водянке живота.

системы, введения лекарственных препаратов,

В случаях портальной гипертензии, вслед-

проведения манометрии (Г. Е. Островерхое, А.

ствие повышенного давления в области указан-

Д. Никольский, 1964) (рис. 196). В современных

ных анастомозов, появляется варикозное рас-

методах гепатографии имеет важное значение и

ширение пищеводно-желудочных вен, которое в

метод

радиоизотопного

скеннирования.

результате эрозии вен нередко приводит к тя-

Диагностическое

значение

этого

метода

желым кровотечениям. Прямое вмешательство

заключается в том, что печеночные клетки

на пищеводно-желудочных венах в таких слу-

пораженных участков печени не воспринимают

чаях лишено смысла, эффективно лишь опера-

частиц радиоизотопа золота (рис. 197).

тивное создание порта-кавального анастомоза

Внутрипече н о ч н а я а р х и т е к т о ника

(сплено-ренальный,

мезентерио-кавальный

в о р о т н о й

в е н ы .

Автономность

и

снабжения правой и левой долей органа ветвями

ДР-)-

воротной вены отчетливо видна при изучении

Система воротной вены обладает высокими

коррозионных и анатомических препаратов (рис.

пластическими свойствами, что выражается ак-

198).

тивным развитием

окольных путей при

Правая доля. Правая долевая воротная вена

стено-зировании.

разделяется на две ветви секторов: вену правого

Помимо развивающихся порта-кавальных

парамедианного сектора и вену правого лате-

анастомозов, восстановлению расстройств ге-

рального сектора (рис. 198). Небольшие ве-

модинамики способствуют артерио-венозные

точки она

посылает к

дорсальному

сектору

анастомозы и воротно-печеночные анастомозы.

(хвостатая доля).'

Как

утверждает

Ton That

В портальном русле имеется широкая сеть

Tung, эти вены представляют большую опас-

артерио-венозных анастомозов между капилля-

ность во время рассечения нижнезаднего края

рами печеночной артерии и воротной вены. На-

междолевой борозды (при резекции). Вены дор -

личием таких анастомозов объясняется поступ-

сального сектора начинаются очень близко к би -

ление к печеночным клеткам смешанной крови.

фуркации и направляются к хвостатому от-

Г. С. Магницкий (1962) установил при цир-

ростку. Чтобы не ранить сосуды, автор советует

розе печени наличие анастомозов между вет-

при обработке правой долевой воротной вены

вями воротной вены и печеночных вен. В таких

придерживаться правой ее стороны (наиболее

случаях кровь минует дольки и направляется в

диетального ее отдела).

обход печеночной ткани.

Вена правого парамедианного сектора диа-

Следует

также

учитывать и

наличие

метром 0,5—0,8 см отходит от передневерхней

порта-портальных анастомозов, связывающих

поверхности правой долевой вены и идет в вос -

правую и левую ветви воротной вены

ходящем направлении, поднимаясь кверху на

посредством сегментарных ветвлений. Так,

2—3 см, где она проходит справа от средней пе -

порта-портальные

анастомозы

диаметром

ченочной вены. Здесь она дугообразно изгиба-

0,005—0,2

см

(одиночные,

реже

ется и идет к заднему краю печени. Вена при

множественные) встречаются приблизительно в

своем ходе описывает кривую, вогнутость ко-

7% случаев. Они соединяют ветви IV с

торой обращена обычно кзади, но иногда и кпе -

разветвлениями V и VIII сегментов.

реди.

Пупочная

в е н а

привлекает

внимание

Место начала вены правого парамедианного

исследователей с точки зрения возможности ис-

сектора часто может быть внутрипеченочным,

пользования этого сосуда для введения контраст-

что исключает в таких случаях возможность вы -

ных препаратов в систему воротной вены

деления этого сосуда со стороны ворот без рас-

(Blackemore, Lord, 1945, 1946; Leger, 1955;

Д. Г. Довинер, 1960; Bayley, 1964, и др.). По