Учебники / Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота

ков, наружным краем выходя на 1—2 попереч-

ней косой мышцы. Таким образом, в этом

ника пальцев за пределы костного желоба.

участке слои задней стенки живота представ-

Здесь, в месте, где под острым углом схо-

лены лишь апоневрозом поперечной мышцы

дятся плотные апоневротические листки фасц ии

(прободаемым здесь подреберными сосудами и

thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого)

нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. la-

берет начало апоневроз поперечной мышцы жи-

tissimus dorsi.

вота. Мышца эта составляет между краем m-li

В обоих этих мало защищенных местах мо-

erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла -

гут наблюдаться как прорывы гнойников за-

теральной поясничной области) самый глубо-

брюшинной клетчатки, так и возникновение так

кий мышечный слой задней стенки живота.

называемых поясничных грыж.

Следующая, внутренняя косая мышца — т.

В латеральной поясничной области на узком

obliquus interims abdominis — начинается сухо-

участке задней стенки живота между XII ребром

жильными волокнами от места соединения двух

и гребнем подвздошной кости (у некоторых лю-

листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входя-

дей долихоморфного сложения ширина этого

щие здесь в состав задней стенки живота, идут

участка не превышает поперечника двух или

в направлении снизу вверх и латерально.

даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннерви-

Наружная косая мышца — m. obliquus ex-

рующих переднюю брюшную стенку от уровня

ternus abdominis — на участке, соответствую-

пупка до паховых складок. Это п. subcostalis

щем задней стенке живота, начинается крупными

(у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п.

мышечными зубцами от наружной поверхности

ilioinguinalis (непосредственно над гребнем под-

двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi

вздошной кости). На этом участке стенки жи-

dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы

вота они прободают из глубины к поверхности

направляются сверху вниз и кнаружи к наруж-

поперечную мышцу (или ее апоневроз) и распо-

ной губе гребня подвздошной кости, латераль-

лагаются между поперечной и внутренней косой

нее края широчайшей мышцы спины. Начало

мышцами. Направление нервов примерно соот-

мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li

ветствует наклону XII ребра, что следует иметь

latissimi dorsi, начинающейся своим апоневро-

в виду при проведении доступов через заднюю

зом от фасции thoracolumbalis и заднего участка

стенку живота (латеральная поясничная область)

наружной губы гребня подвздошной кости.

к почке или другим образованиям забрюшин-

У медиальной границы наружной пояснич-

ного пространства и брюшной полости. По-

ной области в местах, где начинается апоневроз

вреждение более одного из этих нервов может

поперечной и первые мышечные пучки косых

вести к дегенеративным изменениям в мышцах

мышц живота, могут определяться слабые

брюшной стенки и создавать благоприятные

участки задней стенки живота, размеры которых

условия для образования грыж (Т. В. Золота-

индивидуально различны:

рева). В результате постепенного уменьшения

1. Над crista ilii между наружным краем т.

длины позвоночника (уплощение межпозвоноч-

latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus

ных дисков) и опускания передних концов (уве -

externus abdominis иногда остается участок

личение наклона) ребер, начинающихся в воз-

треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti).

расте около 50 лет, в старческом возрасте XII

Здесь заднюю стенку живота составляют лишь

ребро может настолько сближаться с гребнем

апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав

подвздошной кости, что лежащие между ними

нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч

нервы ущемляются. Избавить человека от по-

ки внутренней косой мышцы.

стоянных болей, нарушений тонуса и трофики

2. Под краем XII ребра внутренняя косая и

брюшной стенки может иногда лишь резекция

задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен

XII ребра.

ные в одном слое, своими свободными краями

В случаях, когда значительный наклон XII

не достигают друг друга. Свободный от них

ребра затрудняет расширение операционной

участок —■ spatium tendineum lumbale — или

раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху

поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра

можно увеличить, рассекая сухожильные во-

ничивается: с верхне-латеральной стороны —

локна глубокого (переднего) листка fasc. thora-

XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus

columbalis, натягивающиеся между XII ребром

posterior infer., медиально — т. erector spinae

и нижележащими поперечными отростками при

с нижне-латеральной стороны — краем внутрен-

отведении ребра от позвоночника. При рас-

13

сечении этого участка фасции следует иметь в

Полость живота, выстланную изнутри f. en-

виду, что кпереди от него у нижнего края XII

doabdominalis, подразделяют на: а) брюшную

ребра лежат vasa subcostales, остановка крово-

полость, ограниченную листком париетальной

течения из которых в глубине раны может ока-

брюшины, и б) забрюшинное пространство, рас-

заться затруднительной. Исключается пов-

положенное позади брюшной полости между

реждение этих сосудов при расширении доступа

париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.

за счет поднадкостничной резекции ребра.

Органы живота могут по отношению к брю-

вота через ложе XII ребра, а тем более выше,

перитонеально.

сопряжена с опасностью вскрытия полости

Интраперитонеально расположенные орга-

плевры в sinus costodiaphragmaticus.

ны: селезенка, желудок, кишки (тощая, под-

Положение синуса не постоянно и находится

вздошная, поперечная ободочная, S-образная)

в зависимости от формы грудной клетки, упи-

покрыты висцеральной брюшиной со всех сто-

танности человека и его возраста. У большин-

рон, за исключением узких полос или другой

ства взрослых людей он по наружному краю т.

формы участков, где прикрепляются брыжейки

erector spinae располагается на уровне головки

и связки. Брыжейки фиксируют органы к задней

XII ребра или несколько ниже. При узкой и

стенке брюшной полости, оставляя возмож-

длинной грудной клетке задний отдел синуса

ность значительных смещений их. Связки фикси-

лежит выше. Более высоко он располагается у

руют органы преимущественно к задней и

людей упитанных и пожилых. У детей до 4 лет

верхней стенкам брюшной полости, а также

отмечается низкое положение синуса (Ф. И. Валь-

друг к другу, в значительной мере ограничивая

кер). Граница левого синуса в 50% наблюдений

их подвижность.

лежит выше границы правого, в 42% — ниже

Мезоперитонеально расположенные орга-

и в 8% — на одинаковом с ней уровне (А. В.

ны —• печень, двенадцатиперстная кишка, сле-

Мельников). Иногда задний участок костодиа-

пая, восходящая и нисходящая ободочные —

фрагмального синуса располагается на уровне

покрыты висцеральной брюшиной частично. По

верхней трети почки.

задним поверхностям их имеются широкие, ли-

Поскольку костодиафрагмальный плевраль-

шенные брюшины участки, которыми органы

ный синус не достигает места сращения диа-

эти прилежат к фасциальным листкам и клет-

фрагмы с грудной стенкой или стенкой живота

чатке забрюшинного пространства. По краям

и ниже складки плевры, между ней и диафраг-

этих участков висцеральная брюшина органа пе-

мой остается прослойка клетчатки, возможно

реходит в париетальную брюшину задней брюш -

вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со сто-

ной стенки. Мезоперитонеально расположен-

роны задней стенки живота и даже грудной

ные органы фиксированы к задней брюшной

клетки через диафрагму, без вскрытия плевраль-

стенке непосредственно, и смещаемость их ми-

ной полости. Для вскрытия полости живота не-

нимальна. Поджелудочная железа имеет покров

обходимо в таких случаях рассечение диафраг-

висцеральной брюшины лишь в области верхней

мы вместе с покрывающей ее со стороны груд-

части головки, фиксированной почти неподвиж -

ной полости фасцией endothoracica и со стороны

но, и в области хвоста, заключенного в lig.

полости живота — фасцией endoabdominalis.

phrenicolienale и сохраняющего некоторую под-

Fascia endoabdominalis лежит непосредственно

вижность, на остальным же протяжении распо-

на мышцах, апоневрозах и других образованиях,

ложена экстраперитонеально.

входящих в состав стенок живота. Участки ее, при-

Почки, мочеточники, надпочечники, ряд

лежащие к этим образованиям, принято имено-

групп лимфатических узлов и протоков и дру-

вать соответственно: fascia diaphragmatica, fascia

гих образований, включая источники кровоснаб-

quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever-

жения и иннервации всех органов живота, вовсе

tebralis. По границам малого таза fascia endoab-

не имеют брюшинного покрова. Они относятся

dominalis переходит в fascia endopelvina, покры-

к органам забрюшинного пространства, лежа-

вающую стенки таза и мышцы его диафрагмы.

щим в забрюшинной клетчатке, разделенной

Волокна фасции endoabdominalis оплетают

листками забрюшинных фасций (рис. 3).

брюшную аорту, нижнюю полую вену с их вет-

Фиксация органов к брюшной стенке непо-

вями, фиксируя их к позвоночнику и другим

средственно или при помощи брыжеек и связок

участкам стенок живота и таза.

делит брюшную полость на ряд отделов, более

или менее изолированных друг от друга. Деле-

Правое поддиафраг малыше пространство

ние это в положении больного на спине опреде -

представляет собой щель между диафрагмой

ляет возможность распространение или ограни-

и печенью, именуемую обычно bursa hepatica,

чения кровоичлияний, экссудатов, 1нойных вос -

ограниченную сзади венечной и слева — серпо-

палительных процессов и т. п.

видной связками печени (lig. coronarium и lig.

Брыжейка поперечной ободочной кишки де-

falciforme hepatis). При положении больного на

лит брюшную полость на два этажа: верхний

спине наиболее глубоким отделом правого под-

и нижний (см. рис. 1 и 4).

дна фрагмальн о го прос[ранства является обыч -

В в е р х н е м э т а ж е р а с п о л о ж е н ы :

но задне-латеральный (между задней подмы-

желудок и селезенка — интраперитонеально; пе -

шечной и лопаточной линиями), который огра-

чень и верхняя часть двенадцатиперстной киш-

ничен снизу правым отделом венечной связки,

ки — мезоперитонеально; поджелудочная же-

переходящим частично на латеральную сченку

леза — почтм целиком внебрюшинно.

брюшной полости. Здесь могут задерживаться

Положение этих органов и связки, фикси-

кровь, желчь и ограничиват ься поддиафрагмаль -

рующие их к стенкам полости, (венечная, серпо -

ные абсцессы. При скоплениях большого коли-

видная и круглая связки печени, диафрагмально -

чества жидкости из правого поддиафрагмаль-

желудочлая, диафрагмально-селезеночная связ-

ного пространства возможен отток в правый

ки) и друг к другу (малый сальник, желудочно-

боковой канал нижнего этажа брюшной по-

селезеночная, желудочно-ободочная связки),

лости.

ограничивают ряд отделов брюшной полости

Левое поддиафрагмальное пространство не

и создают более или менее изолированные про-

столь отграничено, как правое. Попадающие

странства, щели, сумки.

сюда (при ранениях, прободениях язв желудка