4. Немедикаментозное лечение включает:

постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, т.е. до нормализации ЭКГ-изменений, так как интенсивная физическая нагрузка способствует усилению воспаления и некроза;

полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста);

питьевой режим контролируется диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.

Медикаментозное лечение включает:

этиотропную терапию инфекции, подтвержденной бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальную, противовирусную);

лечение недостаточности кровообращения;

индивидуально       обоснованную       патогенетическую       терапию:

противовоспалительную (иммуносупрессивную), антиферментную, антикоагулянтную, дезинтоксикационную, иммунотерапию.

5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый миокардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара. Контролируются самочувствие, общее состояние больного, симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца (кардиоторакальный индекс), критерии ремоделирования миокарда по данным Эхо-КГ, наличие систолической и диастолической дисфункции, ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, рутинные анализы крови и мочи, иммуно- биохимические показатели миокардиального повреждения. После перенесенного острого миокардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, последующий год - III группы здоровья. Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования. При хроническом течении миокардита выбор группы здоровья (III или IV) осуществляют индивидуально, в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей.

Ситуационная задача 303 [k004830]

1. Острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени.

2. Диагноз «острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени» поставлен на основании данных жалоб (одышка, боли в области сердца, повышение температуры тела), анамнеза (болел ОРВИ) осмотра (характерная поза, расширение границ относительной сердечной тупости, глухость тонов, признаки НК - пастозность голеней, увеличение печени), данных неинструментальных исследований (на ЭКГ - признаки, характерные для ранней стадии перикардита рентгенограмма - «шарообразное сердце»).

3. Пациенту рекомендовано:

Клинический анализ крови - в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью.

Клинический анализ мочи при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции не изменен.

Биохимический анализ крови: степень повышения белков острой фазы определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической).

Активность сердечных изоферментов (тропонина, креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 1,2) при остром перикардите в может повышаться. Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл, преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите.

вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;

Двухмерная Эхо-КГ позволяет судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови.

Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) является завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием при выпотных перикардитах.

4. Режим — постельный с рекомендациями полусидячего или сидячего положения назначается на период лихорадки, болей в груди и признаков недостаточности кровообращения 2А степени (III ФК по NYHA) и более. Диета предполагает полноценное рациональное, обогащенное витаминами, микроэлементами, калием, пре- и пробиотиками, дробное питание (5-6 раз в день), с уменьшением разового объема пищи, с ограничением (вплоть до исключения) поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим под контролем диуреза (объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки), составляет в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.

Противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных перикардитов. Препаратом выбора с 3 месяцев жизни является Ибупрофен в дозе 30-50 мг/кг/сут (максимально 2,4 г/сут) в 3-4 приема каждые 8 часов.

Колхицин: эффективен для устранения острых проявлений заболевания и

профилактики рецидивов. Детям 5 и младше лет -0,5 мг/день в 2 приема

Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности НПВС.

Полииммунные внутривенные иммуноглобулины: Иммуноглобулин человека нормальный в общей дозе 0,5-2 г/кг, 1 раз в сутки в течение 2-4 суток.

Интерфероны-а и индукторы интерферона (Интерферон а-2а) в зависимости от возраста 150 000 - 500 000- 1 000 000 -3 000 000 МЕ в свечах через 8-12 часов, № 10 ежедневно, далее - 3 раза в неделю через день до полного клинического эффекта.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) показан при тампонаде сердца с гемодинамическими нарушениями.