Ситуационная задача 265 [k003391]

1. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит с нефритическим синдромом, почечная недостаточность острого периода гломерулонефрита.

2. Диагноз «острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом» выставлен на основании острого развития у ребёнка младшего школьного возраста через 2 недели после перенесённой ангины клинико-лабораторного симптомокомплекса нефритического синдрома: отёки, артериальная гипертензия, олигурия, гематурия (макрогематурия, эритроциты сплошь в анализах мочи), цилиндрурия, воспалительной активности крови (ускорение СОЭ, повышение СРБ). Учитываем, что ранее изменений в анализах мочи в виде эритроцитурии не было, в объективном статусе гипертрофия и разрыхленность миндалин. Почечная недостаточность острого периода выставляется на основании повышения уровня креатинина, мочевины, цистатина С на фоне олигурии

3. Для определения этиологической роли в—гемолитического стрептококка группы

А и подбора антибактериальной терапии: мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, АСЛО.

Коагулограмма - для решения вопроса о подключении антикоагулянтной терапии.

Для подтверждения иммунокомплексного генеза заболевания: иммунограмма (Ig A, M, G, ЦИК, C3- C4- компоненты комплемента).

Анализ на суточную протеинурию.

УЗИ почек и мочевого пузыря.

4. Для уточнения функционального состояния почек показано исследование парциальных почечных функций:

Клиренс по эндогенному креатинину (СКФ, проба Реберга) - учитывая олигурию, повышение азотистых шлаков и цистатина С ожидается снижение показателя СКФ;

Анализ мочи по Зимницкому - учитывая низкий удельный вес 1009 в общем анализе мочи предполагаем гипоизостенурию, свидетельствующую о нарушении функции петли Генле.

Анализ мочи на титруемую кислотность и аммониогенез - предполагаем снижение показателей на основании щелочного характера мочи.

Канальцевая реабсорбция - результат прогнозировать не представляется возможным.

Таким образом предполагаем гломерулярные и тубулярные нарушения.

5. Режим - постельный при выраженных отёках, макрогематурии, умеренной/тяжёлой АГ. При улучшении состояния режим постепенно расширяют.

Диета: ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отёков, олигурии и АГ. Объём жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учётом внепочечных потерь, приём жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл; с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).

Антибактериальная терапия (группа пенициллинов).

Симптоматическая терапия: для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ.

При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение антикоагулянтов.

Ситуационная задача 266 [k003398]

1. Внебольничная правосторонняя долевая (крупозная) пневмония, тяжёлая, ДН-П.

2. Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, боли в животе и правой половине грудной клетки, румянец щёк больше справа, выраженная одышка, бронхиальное дыхание в месте притупления и отсутствие хрипов, выраженные воспалительные изменения в крови свидетельствуют в пользу крупозной (пневмококковой) пневмонии.

3. В начале заболевания можно выслушать крепитацию indux, что соответствует морфологической стадии «прилива», затем отсутствие хрипов на фоне бронхиального дыхания - стадия «опеченения», затем - крепитация redux, соответствующая стадии рассасывания.

4. В-лактамные антибиотики, в первую очередь Амоксициллин в высокой дозе - 90 мг/кг в сутки.

5. Курс лечения неосложнённой пневмонии в среднем 10 дней. Клиническая симптоматика исчезает, рентгенологическая картина в виде усиления рисунка сохраняется 2-4 недели.