Ситуационная задача 191 [k003064]

1. Основной диагноз: «спазмофилия, манифестная форма, карпопедальный спазм».

Сопутствующий диагноз 1: «рахит II степени, период разгара, подострое течение».

Сопутствующий диагноз 2: «гипохромная анемия лёгкой степени».

2. Диагноз «спазмофилии» установлен на основании данных анамнеза: анемия и преэклампсия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребёнка молочно-растительной пищи, продуктов, не предназначенных для данного возраста, диагностика у ребёнка в 5 месяцев рахита и отказ от лечения витамином Д; на основании объективных данных: проявление локальных судорог в виде резкого подошвенного сгибания стоп, наличия симптома «рука акушера», напряжения икроножных мышц.

Диагноз «рахит» выставлен на основании тех же данных анамнеза и объективных данных: характерные костные деформации (лобные и затылочный бугры, деформация грудной клетки, наличие «чёток»), размягчение краёв большого родничка, мышечная гипотония, отставание в развитии стато-моторных навыков.

Диагноз «анемия» выставлен на основании тех же данных анамнеза; на основании объективных данных: бледность кожи, приглушённость сердечных тонов, наличие систолического шума, увеличение размеров печени; на основании данных лабораторного исследования:  снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного

показателя, ускорения СОЭ в общем анализе крови.

3. Для подтверждения диагноза «спазмофилии» и «рахита» необходимы:

биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН);

биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты).

Для уточнения причины анемии необходимы:

биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин, процент НТЖ, общий билирубин и его фракции, уровень фолатов, уровень витамина В12).

4. Так как судороги при спазмофилии обусловлены чаще всего дефицитом кальция в крови или, реже, дефицитом магния в крови необходимо:

в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца) ввести 10% раствор Кальция глюконата 9 мл (из расчёта 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объёме 5% раствора Глюкозы или 0,9% раствора Натрия хлорида;

при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение Кальция глюконата в той же дозе;

при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор Магния сульфата 25% - 2 мл (из расчета 0,2-0,5 мл/кг) внутривенно струйно;

в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,2-2,7 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор Кальция глюконата ~ 100 мл (из расчёта 10-15 мл/кг).

С 3 суток - препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно Кальция карбонат из расчёта 50 мг/кг/сут. чистого кальция).

Так как дефицит кальция был обусловлен дефицитом витамина Д необходимо:

через 3-4 дня после насыщения организма кальцием и исчезновения судорог назначить витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, Вигантол (в 1 капле - 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день) в течение 30-45 дней.

Лечение анемии необходимо проводить после установки её причины. Скорее всего, анемия будет связана с дефицитом железа. Но препараты железа необходимо будет назначить лишь после доказанного железодефицитного характера анемии.