Ситуационная задача 202 [k003105]

1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнённая.

2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб - кашель;

симптомов инфекционного токсикоза - фебрильная температура, вялость, бледность кожи;

признаков ДН - тахипноэ до 36 в минуту;

очаговой физикальной картины - укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лёгкого.

Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН - участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5°С свидетельствует в пользу среднетяжёлого течения пневмонии.

3. В данной ситуации необходимо направить ребёнка на исследования:

- общего анализа крови,

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки,

- взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев,

- по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.

Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчёта 40-50 мг/кг массы тела с учётом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae).

Решить вопрос о необходимости госпитализации.

4. Госпитализация данному ребёнку не показана, так как:

- имеет место среднетяжёлое течение пневмонии,

- возраст ребёнка старше года,

- отсутствие тяжёлых фоновых заболеваний,

- исходно - ребёнок не часто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии,

- хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребёнка.

Дальнейшая тактика ведения на дому:

- по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования - продолжать АБТ;

- продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию - Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ -не менее 5 дней;

- наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;

- при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;

- Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования.

5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесённого заболевания. Через месяц ребёнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.

Ситуационная задача 203 [k003107]

1. Функциональный запор.

2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:

- две или менее дефекации в неделю;

- наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;

- в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги.

3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).

4. Стол № 3 по Певзнеру. Приём пищи 5-6 раз в сутки. Ребёнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.

Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объёма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки.

5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника.