Ситуационная задача 291 [k003501]

1. Лактазная недостаточность.

2. Диагноз «лактазная недостаточность» поставлен на основании:

- жалоб на приступы кишечной колики, срыгивания после каждого кормления, наличие жидкого, пенистого стула;

- данных анамнеза заболевания - ребёнок с рождения получает адаптированную смесь «Малютка 1», в это же время появляются жалобы на водянистый, пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, беспокоят приступы кишечной колики, которые носят интенсивный характер, срыгивания, возникающие после каждого кормления;

- данных объективного осмотра - на фоне отсутствия признаков интоксикации отмечается вздутие живота, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.

3. Для диагностики лактазной недостаточности необходимо следующее обследование - копроскопия (копрограмма) с определением рН кала, либо определение общего содержания углеводов в кале (инвазивная методика), либо нагрузочный тест с лактозой, либо водородный тест.

Учитывая, что ребёнок не наблюдается врачом-педиатром участковым с рождения - показано обследование ребёнка по приказу 1346н: ОАК, ОАМ, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, осмотр врачом-неврологом, врачом-детским хирургом, врачом-офтальмологом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом-педиатром участковым.

4. Учитывая, что ребёнок находится на искусственном вскармливании следует назначить лечебную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент. Начинаем с низколактозных смесей (Нестожен низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана-ЛП), которую вводят постепенно, заменяя предшествующую смесь. Если на полном объёме низколактозной смеси сохраняется клиника, тогда меняем её на безлактозную смесь (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри).

Ведение прикорма происходит в те же сроки, что и для здоровых детей, но их готовят не на молоке, а на низко- или безлактозной смеси, которую получает ребёнок. Не используют молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты), либо применяют их вместе с назначением лактазы.

При невозможности кормить ребёнка лечебной смесью допускается кормления адаптированной смесью параллельно назначив медицинскую коррекцию лактазной недостаточности.

5. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребёнка на искусственно вскармливание, поэтому дети на грудном вскармливании должны получать фермент - лактаза (Лактаза Бэби, Лактозар для детей) 700 ед - 1 капсула, дозировка 1 капсулу (на 100,0 мл молока) разводят в предварительно сцеженное молоко 20,0 мл, данную смесь выпаивают из ложки, продолжают кормление грудью. Лактазу необходимо применять абсолютно в каждое кормление.

Ситуационная задача 292 [k003503]

1. Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (далее -ГЗФАП). Недостаточность кровообращения (далее - НК)IIа степени.РДС I тип, ДН III. Недоношенность, 28 недель гестации.

2. Диагноз «ГЗФАП» установлен на основании данных осмотра: при аускультации сердца выслушивается грубый (машинный) систоло-диастолический шум слева от грудины, срока гестации 28 недель, данных Эхо-КГ: значительный лево-правый сброс крови через открытый артериальный проток с объёмной перегрузкой малого круга кровообращения.

Недостаточность кровообращения II a степени установлена на основании клинических данных: признаки застоя по малому кругу кровообращения - наличие хрипов в лёгких.

Диагноз «РДС I тип» установлен на основании срока гестации (28 недель), что говорит о дефиците эндогенного сурфактанта у данного новорождённого.

Установление III степени дыхательной недостаточности основано на клинической картине:  тахипноэ (ЧД -  75 в минуту), аускультативно: дыхание ослаблено,

выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы и оценке по шкале Сильвермана 7 баллов, а также данных КОС: смешанный декомпенсированный ацидоз.

Диагноз «недоношенность» установлен по данным о сроке гестации - 28 недель.

3. Декомпенсированный смешанный ацидоз: pH смещён в кислотную сторону, гипоксемия, гипоксемия, дефицит оснований.

4. Назначить инфузионную терапию, но ограничить объём на 2/3 от физиологической потребности. Использование объёмзамещающих растворов при ГЗ ФАП может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усугублению отёка лёгких.

5. Лечение основано на подавлении синтеза простагландинов - одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов - ингибиторов циклоксигеназы.

Педеа - первая инъекция: 10 мг/кг; вторая и третья инъекции - 5 мг/кг.