Ситуационная задача 170 [k002814]

1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения.

Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.

2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:

- жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;

- данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации;

- результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.

Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования:  увеличение печени, краевая

иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.

3. Рекомендуется:

- общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре);

- общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);

- биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);

- копрограмма (оценка пищеварения);

- УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);

4. Холекинетики, холеретики.

5. Характер питания, гиподинамия, отягощённая по заболеваниям билиарной системы наследственность.

Ситуационная задача 171 [k002815]

1. Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжёлая.

2. Диагноз «пневмония в нижней доле слева, внебольничная» поставлен на основании:

- данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды;

- осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи);

- синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника);

- респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель);

- бронхолёгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного

звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы).

Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления;

рентгенограмма лёгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии;

ЭКГ.

4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приёма внутрь,

или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения,

или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения.

Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии.

Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней.

5. Муколитические препараты.

Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С.

Ситуационная задача 172 [k003008]

1. Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД - 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД - 40 мг/кг).

2. Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ3, поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.

Ибупрофен - неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).

3. При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.

4. Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%.

5. Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.