Ситуационная задача 81 [k001469]

1. Диагноз «рахит I, период разгара, острое течение, группа социального риска, риска анемии, гипотрофии, хронических расстройств питания».

Группа здоровья II.

2. Диагноз «рахит I» выставлен на основании клинических проявлений (отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, не большая мышечная гипотония, облысение затылка.

Мама отмечает беспокойный сон.

Большой родничок 2,5*2,5 см, края податливы).

На основании отягощённого биологического анамнеза (ребёнок от V беременности II срочных родов, первая беременность закончилась выкидышем, последующие беременности - мед. аборты, IV беременность закончилась срочными родами - мальчик 1,5 года.

Данная беременность протекала с гестозом I и II половины.

В женской консультации на учёте с 36 недели беременности), а также с одного месяца ребёнок находится на искусственном вскармливании по причине гипогалактии у матери, имеются перенесённые заболевания ОРВИ - в 2 месяца жизни выставляется группа риска по анемии и гипотрофии.

На основании отягощённого социального анамнеза (ребёнок из неполной семьи).

Мать с детьми проживает в однокомнатной квартире, материальное обеспечение семьи неудовлетворительное, имеются вредные привычки, выставляется группа социального риска.

3. Ребёнку рекомендовано проведение лабораторных исследований - ОАК (для оценки признаков анемии), биохимия крови с определением Са, Р, щелочной фосфатазы (для определения активности процесса).

4. Питание сут. V 1/7 от массы тела (5000) - 714 мл, раз V 714 мл на 6 раз кормлений составляет 120 мл. смеси.

В связи с гипогалактией у матери и ребёнка из группы социального риска, врач-педиатр участковый должен решить вопрос льготного обеспечения молочными адаптированными смесями 1 поколения.

Прикормы не вводятся, так как ребёнок не здоров и имеет фоновое заболевание.

Фв - физические воздействия - назначается гимнастический комплекс № 9 для детей с анемией, рахитом и гипотрофией направлен на нормализацию нервнорефлекторной возбудимости, улучшения тургора тканей и мышечного тонуса.

5. Соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны, гимнастика, массаж.

Контроль динамики прибавки веса.

При необходимости контрольное кормление.

ПП - в возрасте 4,5 мес. в рамках национального календаря профилактических прививок врачом-педиатром участковым обязательна должна быть проведена вакцинация (V2) от полиомиелита (ИПВ), коклюша, дифтерии, столбняка, пневмококковая инфекция.

Ситуационная задача 89 [k001883]

1. Инфекция мочевыводящих путей.

Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребёнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5 °С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите.

2. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, увеличения СОЭ.

Клинический анализ мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии.

Бактериологическое исследование  мочи - выделение причинно-значимого

инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli.

УЗИ почек, мочевого пузыря позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объёму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования.

Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей.

3. Дети раннего возраста (менее 2 лет).

Наличие симптомов интоксикации.

Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.

Бактериемия и сепсис.

Рецидивирующее течение ИМВП для исключения её вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.

4. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры.

Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочнорастительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питьё (увеличение суточного объёма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники.

Антибактериальная      терапия.      Препаратом      выбора      является

Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5 - 7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приём антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребёнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приём препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II - III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен).

5. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов.

При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 -у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы.

Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей.