Ситуационная задача 186 [k003058]

1. Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции. ДН I.

2. Диагноз «острый бронхит» установлен на основании жалоб больного на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднённое дыхание, беспокойство; предшествующие признаки ОРВИ, невысокая температура, отсутствие токсикоза и лейкоцитоза, диффузные хрипы.

Синдром бронхиальной обструкции определён по наличию одышки экспираторного характера с 4 дня заболевания, вздутия грудной клетки, отсутствия отягощённого аллергоанамнеза, данных объективного осмотра (дыхание с удлинённым выдохом, слышимое на расстоянии, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, перкуторно - коробочный звук, аускультативно в лёгких - диффузные сухие «свистящие» хрипы на фоне удлинённого выдоха).

Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (30 в минуту), умеренном цианозе, бледности кожных покровов, умеренной тахикардии (114 ударов в минуту).

3. Пациенту рекомендовано: при подозрении на атипичную этиологию заболевания - серологическое исследование на определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Clilamidia pneumoniae), антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови; проведение рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на пневмонию, инородное тело; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при рецидивирующем течении БОС; консультация врача-оториноларинголога (при наличии синдрома «шумного дыхания»), врача-физиотерапевта (с целью улучшения дренажа ТБД).

4. Обильное питьё (тёплое питьё) до 100 мл/кг в сутки.

Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.

Ингаляционные в2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день;

Сальбутамол на приём 5 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или

Фенотерол + Ипратропия бромид на приём 2 капли/кг, максимально 1,0 мл либо 12 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.

При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены в2-агонистов назначают:

ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер - Будесонид в суспензии, в среднем 250-500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.

Муколитические и отхаркивающие средства - при вязкой, трудно отделяемой мокроте: мукорегуляторы:

например, Амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. по 15 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: по 2-3 мл 2 раза в день.

5. Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением.

Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу и врачу-пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения.