Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành là phương pháp điều trị được ưa chuông khi:

-Hẹp thân động mạch vành trái.

-Chức năng thất trái xấu.

-Tổn thương 3 nhánh mạch vành hoặc bệnh 2 nhánh nhưng có bị hẹp động mạch liên thất trước tại phần gốc.

-Đái tháo đường có hẹp nhiều hơn 1 nhánh.

-Đồng thời có bệnh van tim cần phẫu thuật tim hở.

Có thể sử dụng động mạch vú trong hay tĩnh mạch hiển để làm cầu nổỉ.

8.4. Điều trị thể lâm sàng

8.4.1.Đau thăt ngực ỗnđịnh

Khởi đầu với ức chế 0 và nitrate chậm, có thể phối hợp thêm ức chế canxi nhất là khi có tằng huyết

áp.

8.4.2.Đau thắt ngực không ổn định

-Điều trị yểu tố làm nặng bênh: Tăng huyết áp, loạn nhịp, suy tim, nhiễm trùng cấp.

-An thẩn. Theo dõi liên tục ECG.

-Điều trị mạnh bằng cà 3 nhóm thuốc (nitrate, ức chế p, ức chế canxi).

-Thuốc chống đông: Heparine phân tử trọng thấp (Lovenox lmg/kg tiêm dưới da ngày 2 lần) hoặc Heparine không phân đoạn tiêm TM, Aspirin 325mg/ngày. Bệnh nhân có nguy cơ cao (đau ngực khỉ nghỉ, men Tróponin tăng, ST biến đổỉ) nền cho thuốc ức chế tiểu cẩu GpIIb/IIIa (Abciximab) tĩnh mạch. Thuốc tiêu sợi huyết không có chỉ định ở bệnh nhân ĐTN không ổn định hoặc NMCT không chênh lên ST.

Thông thường đa số (80%) bệnh nhân ổn định sau khi nghỉ ngơi và điều trị thuốc trong vòng 48h và bệnh nhân sau đó có thể được điều trị theo hướng bảo tồn nội khoa hoặc can thiệp tùy trường hợp. Nếu dai dẳng đau ngực hoặc các triệu chứng thiếu máu cục bộ tlí chụp mạch vành để quyết định thái độ can thiệp (nong mạch vành hòặc làm cậu nối). Thông thường tlí can thiệp cấp cứu mạch vành không phải là chỉ định thông lệ đối với cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không chênh lên ST.

8.4.3. Co thắt mạch vành

Co thắt mạch vành trong cơn điều trị bằng Nitrate dưới lưỡi và TM có thể dùng cả ƯC canxi loại nhanh (Nifedipine 10 - 30mg). Điều trị lâu dài phòng bằng Nitrate và ưc canxi loại chậm. Một số thuốc khác cũng được dùng thử cho thấy cũng có tác dụng như ức chế thụ thể alpha giao cảm chọh lọc (Prazosin), kháng endothelin (Bosentan). Lưu ý là thuốc ức chế beta loại không chọn lọc có thể làm nặng thêm co thắt mạch vành do chẹn thụ thể beta (giãn mạch) sẽ làm cường thụ thể alpha đối lập (co mạch). Bệnh nhân cũng có thể thuyên giảm tự nhiên. Sau 3 thẳng vô triệu chứng có thể giảm liều điều trị.

Nếu như co thắt mạch vành kháng với điều trị thuốc (khoảng 1/5 bệnh nhân), phải cân nhắc can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật.

223

9. TIÊN LƯỢNG

Nguy cơ chủ yếu là đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, chết đột tử. Có 4 yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng: Tuổi, mửc độ lan rộng của bệnh mạch vành (xác định bằng chụp mạch vành), mức độ nặng của triệu chửng, chức năng thất.

về mặt giải phẫu người’, ta thấy là tổn thương thân động mạch vành trái hay phần trên của động mạch liên thất trước có nguy cơ đặc biệt cao. về lâm sàng tỉ lệ tử vong hàng năm 1,4% ở nam giởi có đau thắt ngực nhưng không có nhồi máu cơ tim, ECG khi nghỉ ngơi bình thường, huyết áp bình thường. Tỉ lệ này tăng 7,5% đối với người có tăng huyết áp tâm thu, 8,4% khi ECG bất thường, 12% nếu có cả tăng huyết áp và bất thường ECG (The Merck manual, 1992).

224

Ghi chú: TIMI risk score là tính điểtn nguy cơ dựa trên tổng của 7 biến sau đây khi nhập viện, í mỗi biến

-Tối thiểu 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.

-Hẹp mạch vành có trước > 50%.

-Chênh ST trên ECG.

-Có tối thiểu 2 cơn đau thắt ngực 24 giờ trước.

-Dùng aspirin trong 7 ngày trước.

-Tăngmentim.

10.DỰPHÒNG

Dự phòng chính là phồng ngừa xơ vữa động mạch.

- Tiết thực cân đối hạn chế dùng mỡ động vật thay vào đó là dầu thực vật loại có lượng acide béo không no cao. Ăn cá nhiều hơn thịt được xem như là góp phần làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành. Khuyến khích tiêu thụ thức ăn giàu chất xơ.

-Không hút thuốc lá.

-Hoạt động thể lực, vận động, chơi thể thao.

— Điều trị tốt tiểu đường, tăng huyết áp, tăng lipide máu.

NHÔI MÁU cơ TIM

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử do thiếu máu cục bộ kéo dài của một vùng cơ tim (với một diện tích > 2cm2) của tâm thất, gây nên do tắc động mạch vành. Theo Froment nhồi máu cơ tim là biểu hiện kiểu hoại tử của bệnh động mạch vành.

Trong đa số trường hợp mạch vành bị tắc nghẽn do huyết khối hình thành và phát triển trên một mảng vữa có sẵn.

Phân bố tưới máu của các động mạch vành như sau:

1.1. Động mạch vành trái

Động mạch vành trái chia gần nguyên uỷ của nó, có 2 nhánh:

-Nhánh liên thất trước: Khi tắc gây nhồi máu vùng trước - mỏm.

-Nhánh mũ: Liên quan đến nhồi máu vùng dưới - bên.

1.2.Động mạch vành phải

Tắc động mạch vành phải gây nhồi máu thành dưới.

Hình 1. Phân loại hội chửng mạch vành cấp (bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT có và không có sóng Q)

2. GIẢI PHẪU BỆNH

về giải phẫu bệnh lý nhồi máu thường gặp ở thất trái và vách, lan nhiều hay ít theo chiều cao, diện rộng và chiều sâu (cỏ thể dưới thượng tâm mạc, dưới nội tâm mạc hay xuyên thành).

-Tuần đầu: Gây hoại tử tươi và các phản ứng quanh nhồi máu do viêm nhiễm vô trùng 11

-Tháng đầu: Nhồi máu còn tươi ở trong lòng, các sợi cơ tim mất dần nhường chỗ cho V

226

- Ba tháng đầu: Tiến triển dần từ xơ mềm sang xơ cứng và teo. Sau đó là sẹo vĩnh viễn. 51

Tổn thương động mạch vành: NMCT là hiện tượng tắc nghẽn cấp tính ĐMV thường I kéo dài quá 20 phút. Nguồn gốc của sự tắc nghẽn thường do sự vỡ nứt của mảng xơ vữa vào tròng lòng động mạch. Hiện tượng vỡ nứt này xuất phát từ nội mạc động mạch làm mảng vữa I xơ tiếp xúc các yếu tố tiền chất thuận lợi cho sự ngưng tập tiểu cầu, gây đông máu tạo thành ,1 cục đông gây tạc nghẽn. Việc hình thành cục đông càng dễ khi có sẵn nhũng yếu tố thuận lợi I như thuốc lá, tăng fibrinogen máu,... hoặc bất thường hệ thống đông mầu, tiêu huyết khối. Có I thể động mạch sẽ tự bảo vệ qua việc tái thông mạch máu, phát triển tuần hoàn bàng hệ nhằm I kéo dài hoặc giảm cơn đau thiếu máu cục bộ nhưng thưởng không thường xuyên, không đủ và I

màù hơn cơ tim lành mạnh. Sau 48 giờ cơ tim nhồi máu sệ có màu nâu nhạt, kèm những 1 đường vàng nhạt ở ngoại biên do sự thâm nhiễm các các Bạch cầu ĐNTT. Sau ngày 8 đến 1 ngày 10, thành tim mỏng dần, dải băng đố nhạt ngoại biên (mô hạt) lan rộng vào toàn bộ vùng I hoại tử (trong 3 đến 4 tuần). Sau vài túần, vài thẳrig vùhg nhồi máu có màu xám nhạt, sẹo hoá ị theo diễn tiến từ ngóài vào bên trọng. Nội tâm mạc thường dày lên. Màng ngoài tim có thể sợi ? hoá ban đầu, sau đó xuất tiết, viêm. I

- về tổn thương vi thể, tuỳ thuộc vào phương tiện chẩn đoán có thể phát hiện sớm những thương tổn. Trên kính hiển vi quang học có thể thấy biến đổi sau 8 giờ. Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, hồng cầu, nhân tế bào cơ bị teo lại từ giờ thứ 8 đến 24. Sau 24 giờ có sự lắng đọng thoái hoá mỡ, cơ vân biến mất, có thể hyalin ở bào tương. Từ ngày thứ năm biến mất các tế bào cơ tim hoại tử. Từ ngậý thứ 10 có sự xuất hiện mô hạt sau đó lan về ngoại biên vớí sự xuất hiện mô sợi có nhiều chất tạo keo. Từ tuần thứ 6 sẽ có tiến trình hoá sẹo.

3. Cơ CHẾ BỆNH SINH

3.1. Xơ vữa động mạch vành thấy trong 90% trường hợp NMCT

Tuy nhiên cơ chế gây tắc mạch cố khác nhau. Có thể mảng vữa tiến triển dần gây hẹp lòng mạch và cuối củng là tắc hẳn. Bệnh cảnh là cơn đau thắt ngực (ĐTN) không ổn định với tần suất, cường độ và thời gian tăng dần, ngưỡng gây đau giảm dần; cuối cùng là NMCT. Trong đa số các trường hợp này hệ tuần hoàn bàng hệ đã phát triển ít nhiều nên diện nhồi máu thường được giới hạn. Trong các trường hợp khác, màng vữa bị bong ra do màng bao măng vữa không ổn định. Huyết khối sẽ được thành lập nhanh chóng và gây tắc cấp động mạch vành. Lâm sàng là ĐTNKÔĐ mới xuất hiện và tăng dần cường độ, tiến triển nhanh đến NMCT trong bệnh cảnh của hội chứng vành cấp. NMCT cũng có thể xảy ra do thầnh lập huyết khối cấp trên liền mảng vữa dễ bong rách ngay cả khi mảng vữa chưa gây hẹp lòng ĐMV trên phim chụp ĐMV được tiến hành ngay trước đó.

Một sổ nhỏ các trường hợp NMCT xảy ra do co thắt ĐMV, có thể chưa có tổn thưong hẹp trên phim chụp chọn lọc nhưng vi thể đã có rối loạn chức năng nội mạc do xơ vữa động mạch vành giai đoạn sớm, chưa thể phát hiện qua hình ảnh chụp mạch.

Các yếu tố thuận lợi cho tình trạng ngưng tập tiểu cầu hay co thắt ĐMV: Hút nhiều thuốc lá, stress tâm lý, buổi sáng khi thức dậy, trời lạnh.

227

3.2. Các nguyên nhân khác

Giang mai, tắc mạch vành do cục máu từ xa, tai biến của phẫu thuật tại van, bệnh Buerger...

4. SINH LÝ BỆNH NMCT

4.1.Rối loạn chức năng tim

-Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: Kéo dài thời gian giãn đồng thể tích, tăng sức cản dòng

chảy.

-Rối loạn chức năng tâm thu: Giảm co bóp làm cung lượng tim giảm, sốc tim sẽ xảy ra khi cơ tim hoại tử trên 40%.

-Tái cấu trúc cơ tim: Xảy ra sau vài ngày NMCT. Buồng tĩm trái thay đổi kích thước, bề dày các

vách.

4.2.Rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp tim do các vủng tăng kích thích, do hiện tượng vào lại ở các vùng thiếu máu cục bộ. Ngoài ra còn có sự tăng tiết catecholamine, hạ kali máu làm rổi loạn nhịp tim dễ xày ra. NMCT nếu xảy ra ở tâm nhĩ, phản ứng màng tim cũng sẽ làm dễ rối loạn nhịp tim.

4.3. Rối loạn dẫn truyền

Sự phù nề ở mô dẫn truyền sẽ gây bloc nhĩ thất trên bộ His tạm thời, gặp trong nhồi máu cơ tim bên dưới. Ngược lại bloc dưới bó His thường là vĩnh viễn và hay gặp ở NMCT thành trước, nguyên nhân do hoại tử vĩnh viễn các đường dẫn trúyền.

5. TRIỆƯCHỨNG

•

Với người ngoài 40 — 50 tuổi cỏ các dấu hiệu lâm sàng sau.

5.1.Hoàn cảnh xuất hiện

Có thể là:

-Diễn tiến cơii đau thắt ngực không ổn định.

-Biến chứng đột ngột từ cơn đau thắt ngực ổn định.

-Phát hiện lần đầu.

5.2.Lâm sàng

Lâm sàng chủ yếu là hỏi bệnh để phát hiện cơn đau thắt ngực. Trong NMCT đau ngực tưởng tư như là

cơn đau thắt ngực tuy nhiên cường độ mạnh hơn nhiều và kéo dài hơn (> 30 phút), ít thuyên giảm khi nghỉ ngơi và sau khi dùng nitroglycerine. Một số trường hợp có thể không điển hình như:

-về vị trí: Đau bụng, nhầm cấp cứu tiêu hoá hoặc lan sau lưng nhầm cơn đau quặn thận.

-về cường độ: Có thể không đau nhất là người già hoặc đái tháo đường. Khoảng 25% nhồi máu. cơ tím là im lặng về mặt lâm sàng.

Nghe tim có thể phát hiện tiếng T4 do rối loạn chức năng thất trái.

Huyết áp thấp: Là một yếu tổ tiên lượng, càng thấp càng nặng và dọa chuyển thành sốc.

Có thể sốt sau 24 giờ. Ngoài ra có thể có các biểu hiện biến chứng khác như suy tim cấp, rối loạn nhịp, viêm màng ngoài tim.

228

5.3. Xét nghiêm

5.3.1. Điện tâm đồ sẽ là một trong 3 tiêu chuẩn chần đoán bệnh và theo dõi tiến triển

- Nhôi máu không có sóng Q: Trên điện tim có ST chênh xuông dưới đường dẳng điện, biến đổi dai dẳng ST-T mà không có sóng Q. Men tim quan trọng giúp cho chẩn đoản xác định.

Định vị ổ nhồi máu: Tùy theo sự hiện diện của các bất thường điện tim trên ẹảc chuyên đạo:

-Vùng trước: VI, V2, V3. cỏ thể có dấu soi gương ởDII, DIII, aVF.

-Vùng trước - mỏm: VI, V2, V3, V4.

-Vùng trước rộng: VI đến V6.

-Vùng bên: DI, aVL, V5-V6.

-Vùng bên cao: DI, aVL.

-Vùng dưới: DII, DIII, aVF. Có thể có dấu soi gương ở VI, V2, V3.

-Thất phải: V3R, V4R, V5R Chỉ có dấu ST chênh lên là có giá trị chẩn đoán vì sóng Q bình thường đã có ợ các chuyển đạo này.

5.3.2.Xét nghiệm sinh hóa

-CTM: BC tăng với tăng đa nhân, tốc độ lắng máu cao vào ngày thứ2 hay ngày thứ 3.

-SGOT tăng 12-36 giờ nhưng trở lại bình thường sau 3-7 ngày.

-CK (Creatinekinase) tăng từ giờ thứ 6, cao nhất sau 24-36 giờ, trở lại thường sau 3-5 rigày. CK được định lượng trong vòng 48 giở đầu của nhồi máu cơ tim. Men này tăng (với tỉ lệ CK MB vượt quả 10%) khẳng định chẩn đoán khi trị số vượt 2 lần trị số bình thường. Mặc dù CK trị số đỉnh tăng giả tạo thêm khi dùng thuốc tiêu sợi huyết nhưng cũng có thể đánh giá diện tích vùng nhồi máu như sau: Nếu < 5 lần bình thường thì gọi là nhồi máu nhỏ, còn nếu > 20 lần bình thường gọi là nhồi mậu diện rộng. Xét nghiệm này dùng chẩn đoán phân biệt giữa bệnh động mạch vành, thuyên tắc mạch máu phổi và NMCT.

a. Tình huống CK tăng giâ

229

-Bệnh cơ.

- Tiêm bắp: Có thể làm tặng 2 - 3 lần CK. -Đột quỵ.

-Phẫu thuật.

-Suy giáp.

Tổn thường cơ thứ phát sau chấn thương, co giật, bất động kéo dài. b. Tình huống CKMB tăng giả

-Phẫu thuật tim. -Viêm cơ tim.

-Sốc điện.

Ti lệ CKMB2/CKMB1 > 1,5 nhạy cảm chẩn đoán NMCT nhất là 4 - 6h sau tẳc mạch vành (độ nhạy 59% sau 2-4 giờ, 92% sau 4 - 6 giờ). Ngày nay nhiều nơi ưa sử dụng men Troponins (T và I) trong chẩn đoán NMCT. Men này đặc biệt hữu ích khi nghi ngờ tăng giả tạo men CK do tổn thương cơ hoặc là NMCT nhỏ tăng CK không đủ ngưỡng chẩn đoán. Các men này tăng lâu (7-14 ngày) sau nhôi máu nên chúng thực chất thay thế men LDH trong chẩn đoán hồi cửu. Trong đau thắt ngực không ổn định nói chung không tăng CK và CKMB trong khi 1/3 bệnh nhân ĐTN không ổn định có tăng Troponins nhưng CK không tăng, dữ kiện này cho thấy có thể có nhồi máu cơ tim nhỏ.

Giờ sau khởi đâu NMCT

Hình 3. Thời điểm tăng các men trong NMCT

LDH (lactate dehyrogenase) là men của nhiều phủ tạng bao gồm các Isoenzym: LDH1- I LDH5. Trong NMCT, LDH1 tằng chậm nhưng kéo dài 1 - 3 tuần nên cỏ giá trị chẩn đoán hổi cứu. 1

Hiện nay Myoglobine đang được áp dụng để chẩn đoán sớm vì tăng sớm 2 - 3 giờ và 1 tồn tại lâu trong máu. Tuy độ đặc hiệu cho tim thấp nhưng có ích trong chẩn đoán sớm khi I phối hợp với lâm sàng và

Xạ hình cơ tim với Technitium 99 hoặc Thallium 201 để phát hiện nhồi máu trong vòng ! 24 giờ: Vùng nóng (hot spot), và sau 24g: vùng lạnh (cold spot).

- Vai trò của siêu âm - Doppler: Cho phép xác định vùng vận động bất thường và mức : độ lan rộng

230

của nhồi máu. Mặt khác cho phép đánh giá chức năng thất trái cũng như các biến chứng cùa nhồi máu như tràn dịch màng tim, cục mắu đông trong tim, nhồi máu lan tới thất phải, loạn chức năng van hai lá và thủng vách liên thất.

Nghiên cứu với siêu âm xách tay trong nhồi máu cơ tim cho thấy:

+Nhạy hơn ECG.

+Bất thường vận động thành có thể đi trước biến đổi ST.

+Không có bất thường vận động thành tim ở bệnh nhân đau ngực cho phép loại bỏ chẩn đoán thiếu máu cục bộ.

Tuy nhiên nhược điểm lạ khó phân biệt nhồi máu cơ tịm cấp với sẹo cũ do NMCT hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim cấp và nặng bằng siêu âm.

6. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

6.1.Tiêii chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới

Theo Tổ Chức Y Tê Thế Giới (WHO) 1978 chẩn đoán xác định bệnh nhồi máu cơ tim ; phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau:

(1)Đau thắt ngực kéo dài trên 20 phút;

(2)Thaỵ đổi trên một loạt 2 (hoặc 3) điện tâm đồ (cách nhau vài tiếng);

(3)Men tim tăng (rồi giảm).

6.2.Tiêu chuẩn mới: định nghĩa toàn cầu với đồng thuận Âu - Mỹ

Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình

huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩn đoán NMCT.

-Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử đụng men troponin của tim (cTn - cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

+Triệũ chứng cơ năng của TMCBCT.

+Biến đổi ST-T rỡ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc bloc nhánh trái mới phát hiện.

+Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.

+Bằng chứng về sự mởi mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới.

+Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.

-Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiểu máu cục hộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc bloc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng;

-NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân cổ giá trị nền bình thường (< 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu gíá trị nền đã tăng vả ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (I) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc (II) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (III) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (IV) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới

231

xuất hiện.

-NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giả trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. '

- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (< 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (I) sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái mới xụất hiện, hoặc (II) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nổi hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (III) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống, còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng.

6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũ

NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

-Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT.

-Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cố tim không còn sống (mỏng hơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim.

-Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó.

7.THẺ TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

7.1 Thể tối cấp với choáng tim sớm

Thể tối cấp với choáng tim sớm chiếm 15 - 20% trường hợp.

-Mặt mày tái nhợt, lo sợ, đầu chi nhợt nhạt, vã mồ hôi.

-Mạch nhỏ và nhanh, HA hạ, đôi khi loạn nhịp tim.

-Thở nhạnh, nông, nước tiểu ít.

-Có lúc bệnh nhân thiếp hẳn đi.

Tỉ lệ tử vong của loại này trước đây chiếm hơn 85%. Hiện nay kỹ thuật can thiệp sớm qua da đã làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể.

7.2.Thể thông thưởng

Thể thông thường trước đây tử vong 25% trong vòng 3 tuần đầu; Hiện nay tỉ lệ này rất thấp do các kỹ thuật can thiệp sớm qua da.

7.3.Thể nhẹ (Mineurs) hay giả (Trompeuses)

Cần đặt chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu cơ tim với:

7.3.1.Các bệnh lỷ khác ở tìm

-Cơn đau ngực thời gian ngắn, nhạy cảm với Trinitrine, không cỏ sóng Q hoại tử trên ĐTĐ: Viêm màng ngoài tim (ST chênh lõm (concavité) trên đường đẳng điện với T dẹt hay (-), hiện diện trên nhiều chuyển đạo không phân bố theo vùng.

-Cơn đau thắt ngực Prinzmental: Là CĐTN xảy ra khi nghỉ ngoi, thường cùng một thời điểm trong

232