Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

giảm khoảng 20% cung lượng tim, phối hợp với nhĩ trái giãn tăng nguy cơ tắc mạch và giảm cung lượng tim

ởbệnh nhân HHL. Tùy theo mức độ diện tích của lỗ van hai lá mà người ta chia HHL như sau:

+HHL rất khít khi diện tích lỗ van < 1,0cm2.

+HHL khít khi diện tích lỗ van từ 1 đến < 1,5cm2.

+HHL vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 - 2,0cm2.

-Gắng sức hoặc thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông), sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái. Ngoài ra, nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăng chênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân HHL và sự hiện diện của hội chứng này trên lâm sàng cho phép đánh giá sơ bộ mức độ hẹp khít van hai lá (hen tim, phù phổi và ho ra máu).

-Tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp tuần hoàn phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi. Tăng áp lực thụ động toong hệ mạch phổi sẽ gây tăng sức cản mạch phổi (TAP phản ứng, hàng rào thứ hai). Nếu HHL khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh tắc nghẽn mạch máu phổi (do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và tại phổi).

-Chức năng thất toái trong HHL: Phần lớn chức năng thất trái bình thường nhưng giai đoạn TAP nặng, thất phải giãn lớn, vách liên thất chuyển động nghịch thường thì có giảm phân suất tống máu thất trái do giảm tiền gánh thất toái và tác động qua lại qua vách liên thất nên làm giảm dòng chảy đổ đầy tâm trương thất trái dẫn đến giảm cung lượng tim, phân suất tống máu (25 - 30%). Nếu HHL được giải quyết thì chức năng thất trái trở về bình thường song một số bệnh nhân có thể còn rối loạn do hậu quả của giảm tiền gánh lâu này hay có thể còn viêm cơ tim âm ỉ do thấp.

3. TRIỆU CHỦNG LÂM SÀNG

3.Ị. Triệu chứng cơ năng

-Phần lởn bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian khá dài. Có thể phát hiện bệnh qua khám sức khoẻ hoặc bệnh đã đến giai đoạn có triệu chứng: Thường gặp nhất là khó thở, ban đầu là khó thở khi gắng sức nhiều, sau đó khó thở tăng dần, khó thở kịch phát về đêm, nặng hơn lả khó thở khi nằm (do tăng áp động mạch phổi-TAP). Cơn hen tim, phù phổi cấp cũng khá thường gặp toong HHL, giống như trong suy tim toái nhưng bản chất lại là do suy tim phải.

-Các yếu tố thúc đẩy bệnh nặng: Rối loạn nhịp, nhất là các rối loạn nhịp nhĩ trong đó rung nhĩ rất thường gặp trong HHL cũng là yếu tố dẫn đến hen tim, phù phổi cấp. Sự giãn nhĩ trái là yếu tố quan trọng trọng sự xuất hiện của rung nhĩ ở bệnh nhân HHL. Mang thai ở phụ nữ cũng làm cho triệu chửng nặng thêm và chính những yểu tố này làm bệnh nặng lên và cũng là lý do mà bệnh nhân đi khám bệnh.

-Có thể gặp các triệu chứng do nhĩ trái giãn to:

+Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và TAP.

+Hội chứng Ortner: Khàn tiếng do nhĩ trái giãn đè vào dây thần kinh quặt ngược hay nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản thường gặp nhiều ở giai đoạn nặng của HHL.

+Tắc mạch đại tuần hoàn là biến chứng cũng thường gặp (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi...) do huyết khối hình thành trong nhĩ trái do giãn, ứ trệ tuần hoàn trong nhĩ trái, đặc biệt gia tăng khi xuất hiện rung nhĩ.

313

+ Rung nhĩ kịch phát: Hồi hộp đánh trống ngực, có thể gây choáng họặc ngất (rung nhĩ với đàp ứng thất nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn.

-về sau các triệu chứng nặng dần, nhất là triệu chứng của suy thất phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới...) do TAP. Bệnh nhân có thể có đau ngực gần giống con đau thắt ngực, do tăng nhu cầu oxy thất phải chứ không phải do bệnh mạch vành.

-Mệt cung là triệu chứng hay gặp do cung lượng tim giấm.

-Tắc mạch đại tuần họàn nhất là mạch não, thận, mạc treo, chi. Đây cũng là lý do vào viện của bệnh nhân ở giai đoạn nặng.

3.2.Triệu chứng thực thể

-Chậm phát triển thể chất, lồng ngực bên trái có thể biến dạng như tim bẩm sinh nếu HHL có trước tuổi dậy thì gọi là “lùn hai lá”. Lồng ngực có thể biến dạng nếu HHL có từ tuổi nhỏ.

-Dấu hiệu của ứ trệ tụần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải như tĩnh mạch cộ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng...

-Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi thường ở giai đoạn tiến triển của HHL như tím da, đẩu

chi.

-Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim.

-Gố diện đục của tim thường không lớn (tuỳ giai đoạn).

-Nghe tim là biện pháp quan trọng giúp chẩh đoán HHL. Trong trường hợp còn nghi ngờ, ta có thể để bệnh nhân nằm nghiêng sang trái và nếu cần cho bệnh nhân làm một số động tảc gắng sức tại chỗ rồi ta mới nghe tim để các triệu chứng được thể hiện một cách rõ ràng hon. Thông thường trên lâm sàng, tùy giai đoạn, thể bệnh mà có thể có đầy đù hay không các triệu chứng sau:

3.2.1. Tiếng TỊ đanh

Tiếng Ti đanh là triệu chứng quan trọng trong HHL, tiếng T1 đanh về âm sắc, cần phân biệt với T1 mạnh, nghe rõ ở mỏm tim. T1 không đanh nữa khi van vỗi hoá nặng, có HoHL, HoC phối hop hay van bị giảm di động.

3.2.2. Tiếng rung tâm trương (RTTr)

Tiếng rung tâm trương vị trí ở mỏm, âm sac trầm nghe như tiếng yê trên mặt trống càng, thời gian đầu tâm trương, giảm dần, thời gian phụ thuộc vào chếnh áp qua van, kéo dài khi HHL khít. Tuỵ nhiên, RTTr có thể không có khi HHL rất khít hoặc dãy chằng cột cơ bị vôi hóa xơ cứng, dính nhiều. Cần phân biệt RTTr với rung Flint do HoC hay các bệnh lý làm tãng cung lýợng qua van hai lá...

3.2.3. Tiếng thổi tiền tâm thu

Tiếng thổi tiền tâm thu có thể nghe được khi còn nhịp xoang nghe ở đầụ kỳ tâm thu và cuối tâm trương do nhĩ bóp (thực ra là mạnh lên ở cuối kỳ tâm trương của tiếng rung tâm trương), nghe rõ khi bệnh nhân gắng sức hoặc dùng Nitrate. Tiếng thổi này sẽ mất khi rung nhĩ.

3.2.4. Tiếng clẳcmở hai van lá

Tiếng clắc mở hai van lạ nghe rõ ờ mòm, trong mỏm tim, khoảng cách từ tiếng T2 đến tiếng này càng ngắn thì HHL càng khít (< 80 ms tròng HHL khít). Tuy nhiên, người ta không nghe được clắc mở khi van

314

hai lá đã vôi hoá, biên độ mở kém (nỏi lên van còn mềm).

3.2.5. Tiếng Ĩ2 mạnh và tách đôi

Tiếng T2 mạnh và tách đôi do TAP (van phổi đóng sau van chủ). Tiếng này có thể gặp trong các bệnh tim có TAP (thông liên nhĩ, tâm phế mạn...).

3.2.6. Tiếng thổi tâm trương

Tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch phổi (HoP) cơ năng, còn gọi là tiếng thổi Graham Still. Tiếng này do TAP và giãn động mạch phổi

3.2.7. Tắc mạch đại tuần hoàn (não, thận, mạc treo, chi)

Tắc mạch đại tuần hoàn do huyết khối hình thành từ nhĩ trái, nhĩ trái giãn, nhất là khi có kèmrungnhĩ. Thực tế trên lâm sang chúng ta ít khi gặp đù các triệu chứng đã ựêu trên, các triệu chứng thường gặp là T1 đanh, RTTr, T2 mạnh và tách đôi, dôi khỉ các triệu chứng như clắc mở, thổi tiền tâm thu hay thoi

Graham-Still cũng có thể gặp nhưng tần suất thấp hơn. Đối với thể HHL vôi hóa ở người lớn tuổi thường rất nghèo triệu chứng thực thể vì van, dây chằng thậm chí cột cơ vôi hoá ở nhiều mức độ. Nhiều khi chỉ nghe được T2 mạnh, tách đôi kèm triệu chứng suy tim phải hay rung nhĩ gợi ý chẩn đoán HHL.

315

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

Chẩn đoán HHL thể điển hình thường không khó trên lâm sàng (dựa vào các triệu chứng cơ năng yà thực thể) nhưng đối với thể không điển hình như HHL vôi hóa van và dây chằng ở bệnh nhân có tuổi hay hẹp quá khít thường khó do các triệu chứng nghèo nàn (không có TI đanh, không có RTTr...). Đối với trường hợp này dựa vào hội chứng TAP và suy tim phải, tuy nhiên phải loại trừ các nguyên nhân gây TAP và suy tim phải không do HHL. Nên phối hợp lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thông dụng có thể chẩn đoán được HHL, trong đó siêu âm Doppler tim là thăm dò then chốt.

Cần phân biệt HHL với u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ, trong u nhầy nhĩ trái RTTr thay đổi theo tư thế của bệnh nhân, nghe rõ khi bệnh nhân ngồi, có thể mất khi nằm tuỳ theo vị trí bám và tụt xuống van 2 lá của u nhầy nhĩ trái trong thì tâm trương. Tiếng RTTr có thể gặp trong: Thông liên nhĩ, thông liền that, rung Austin-Flint của HoC hoặc hẹp van ba iá (nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và tăng lên khi hít vào sâu). Cường giáp: Tăng trương lực thần kinh với nhịp tim nhanh, cung lượng tim tăng cao có thể làm giả triệu chứng hẹp hai lá. Bệnh phổi mạn tắc nghẽn: Hẹp van hai lá câm ở người cao tuổi hay bị chẩn đoán lâm sàng là hen.

4.2. Điện tâm đồ

Tùy giai đoạn của HHL, điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể bình thường hay chỉ có dày nhĩ trái với sóng p rộng > 0,12s thấy rõ ở D1, Da, hai pha, pha âm lớn hơn pha dương ở V1. Ở các giai đoạn sau thường dấu hiệu trên ĐTĐ rõ hơn với trục phải, dày >nhĩ trái, dày thất phải hay rung nhĩ, trục phải, dày thất phải. Tần suất rung nhĩ rất thường gặp trong HHL (> 40%). Tuy nhiên, một số trường hợp ở giai đoạn nặng các dấu hiệu trên ĐTĐ không điển hình nữa ngoài dấu rung nhĩ.

4.3.X-quang

-Giai đoạn đầu, có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bên trái giống như đường thẳng. Tiếp đó, khi ầp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh 4 cung điển hình ở bờ bên trái của tim (từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái). Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái dưới cung tiểu nhĩ.

-Hình ảnh 2 cung ở phần dưới bờ tim bên phải do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai đoạn: Giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cụng nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp theo là hai cung này cắt nhau, và sau cùng là nhĩ trái to nhiêu với cung nhĩ trái

Ịở ngoài cung nhĩ phải.

-Một số trường hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái ít. Cũng có thể thấy hình ảnh vôi hỏa van hai lá. Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng đặc biệt hay có ở túi cùng màng phổi phải và nó luôn tương quan với tăng áp lực mao mạch phổi > 20mmHg. Cũng gặp hình ảnh dạng nốt - lưới ở đáy, giãn nhánh động mạch phổi. Cũng cỏ thể gặp hình ảnh tổn thương dạng kê ở hai phổi giống như lao gặp trong nhiễm sắt (hemosiderosé).

-Hình ảnh gián tiếp khác như nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 giữa, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang. Thất phải giãn (giảm hay mất khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái, trên phim thẳng cung dưới trái lớn nhưng mỏm tim tròn).

316 -

4.4.Siêu âm Doppỉer tim

Là thăm dò rất quan trọng để chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ HHL, hình thái van, tổ chức dưới van và các thương tổn kèm theo (thường có trong HHL) giúp chỉ định điều trị.

4.4.1. Kiểu M-mođe (TM)

Lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di động song song (hình dụng cụ trượt tuyết), dốc tãm trương EF (bình thường 80 -150mm/s) giảm (EF <15mm/s là HHL khít).

4.4.2. Siêu âm2D

Siêu âm 2D cho phép đánh giá hình thái van như van hạn chế di động, lá van cong hình vồm nhất là lá trước, dày hay vôi hỏa lá van và đảnh giá tổ chức dưới van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van haỉ lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể phối hựp.

4.4.3.Siêu âm Doppler

-Đánh giá mức độ hẹp:

+Tăng vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá càng cao thì HHL càng khít, tuy nhiên dấu hiệu này còn phụ thuộc vào nhịp tim nhanh, tăng co bóp, HoHL và thông liên thất cũng gây tăng dòng chảy dù không có HHL nhưng vận tốc qua van 2 lá đối với các trường hợp này tăng vừa phải.

+Đo chênh áp qùa van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van.

+Ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) thông qua việc đo phổ của hở van ba lả hoặc hở van ĐMP.

Băng 1. Phân độ nặng của hẹp van hai lá

-Đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như HoHL, HoC và mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết định lựa chọn phướng pháp can thiệp van hai lá thích họp.

-Siêu âm Doppler tỉm dùng để đánh giá diện tích lỗ van hãi lá khá chính xác, từ đó xác định và đánh giá mức độ hẹp. Người ta có thể dùng các phương thức sau:

+Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D bằng mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, qua mép van. Hạn chế: Hình ảnh mợ (do thành ngực dày, khí phế thũng), van, tổ chức dưới van dày, vôi, méo mó hoặc biến dạng sau mổ tách van,... là những yếu tố khiến rất khó xác định được chính xác lỗ van. Phương pháp này là phương pháp được dùng rộng rãi, sai lệch đo MVA khoảng < 0,3cm2.

+Phương pháp PHT (thời gian bán giảm áp lực): Thời gian bán giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nữa so với giá trị ban đầu) là thời gian để vận tốc giảm chỉ còn 70% vận tốc đỉnh. HHL làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp nhiều độ dốc này càng dài và nằm ngang, Sóng E của phổ hai lá được dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT: MVA = 220/PHT.

.317

Hay PHT = 0,29 X thời gian giảm tốc sóng E. Neu cớ rung nhĩ lấy trung bình từ 5 - 10 nhát bóp liên tiếp để tính.

Hạn chế: PHT bị thay đổi sau nong van hai lá, nhịp tim nhanh (sóng E và A gần như trùng nhau làm đo khỏ và sai số nhiều), HoC làm thất trái đầy nhanh, cũng gây giảm PHT và MVA tăng giả tạo.

-Siếu âm tim gắng sức chỉ định đối vờỉ bệnh nhân có triệu chứng nhưng siêu âm tim khi nghỉ không biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi có HHL khít mà chưa cổ biểu hiện lâm sàng. Đánh giá chênh áp qua van hai lá trong khi thực hiện gắng sức (bằng xe đạp lực kế, thảm chạy), đo vận tốc dng HoBL, HoP để ước lượng áp lực động mạch phổi khi gắng sức.

-Siêu âm tim qua thực quản (TEE): Cho thấy hỉnh ảnh. rõ nét hơn, đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van, cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (sùi <5mm). Từ đó giúp chỉ định phương thức điều trị tim mạc can thiệp hay phẫu thuật van hai lá. TEE nên được chỉ định thường quy trước khi quyết định nong van hai lá nếu có điều kiện. Tuy nhiên, với các trường hợp nhịp xoang và khi hình ảnh rõ trên siêu âm qua thành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ định nong van hai lá.

4.5.Thông tim

Là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: Áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thời gian đổ đầy tâm trương (giây/nhịp tim). Trên cơ sở hai đường áp lực đồng thời ở thất trái và nhĩ trái, có thể tính được chênh áp lực đồng thời ở thất trái và nhĩ toái, có thể tính được chênh áp lực qua van hai lá (bằng phần diện tích giữa hai đường áp lực X hệ sổ đo). Nểù dùng đường

áp lực mạo mạch phổi bít, nên dịch đường áp lực sang trái 50 - 70 ms là phàn thời gian để truyền áp lực từ nhĩ trái đến mạng lưới mao mạch phổi. .

4.5.1. Chỉ định thông tìm

Nói chung, phần lớn các trường hợp đều ít phải dùng đến phương pháp này, hiện nay theo nhiều nghiên cứu thông tim được chỉ định trong các trường hợp sau: nam > 40 tuổi, nữ sau mãn kinh, có các yếụ tố nguy cớ bệnh mạch vành hay nghi ngờ có bệnh mạch vành cao và ưu tiên cho nong van hai lá, phối hợp khi làm thông tim.

4.5.2. Các phương pháp đo dịện tích lỗ van hai lá

-Tính theo cồng thức Gorlin:

MVA = Cung lượng tim/Thời gian đổ đầy tâm trương X Nhịp tim / 37,7 X Chênh áp trung bình qua van hai lá.

Hệ số 37,7 được tính từ hằng số Gorlin 44,3 X 0,85 (hệ số hiệu chỉnh của van hai lá). .

-Công thức đơn giản hóa do Hakki đề xuất:

MVA = Cung lượng tim / Chênh áp trung bình qua van hai lá

- Lưu ý, không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính diện tích lỗ van hai lá nếu bệnh nhân có hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi hoặc tim ba buồng nhĩ hay khi cung lượng tim quá thấp. Đồng thời ống thông đo áp lực mao mạch phổi bít phải đặt đúng vị trí. Hơn thế nữa, phương phấp pha

318

loãng nhiệt ít chính xác nếu có'hở vạn ba lá hoặc tình trạng cung lượng tim thấp. Dòng hở ván hai lá hoặc luồng thông do thông liên nhĩ gây ra ngay sau nong có thể làm ước lượng sai dòng chảy qua van hai lá.

4.6.Các thể lâm sàng HHL

HHL có thể đơn thuần, nhưng cũng thường gặp là các thể bệnh phối hợp với HoHL và bệnh van ĐMC nhiều mức độ khác nhau.

-HHL đơnthuần.

-HHL kèm HoHL: Mức độ HoHL thay đổi, cồ thể HoHL nhẹ, vừa hay nặng (chiếm 40%), chẩn đoản dựa trên lâm sàng, ĐTĐ, X-quang và đặc biệt siêu âm Doppler tim.

-HHL kèm HoC: Đây là thể HHL phối hợp khá thường gặp (chiếm 40%), mức độ HoC cũng thay đổi (nhẹ, vừa hay nặng).

-HHL kèmHoHL vàHoC (chiếm 15-20%).

-HHL kèm HC và HoC (hiếm hơn khoảng 5%).

-HHL kèm hẹp van ba lá (rất hiếm gặp).

Phân giai đoạn hẹp van hai lá: Nhằm quyết định thái độ xử ứí. Có thể phân theo giai đoạn suy tim theo triệu chứng cơ năng của NYHA (từ I-IV). Một cách cụ thể khi có tính tới triệu chứng thực thể có thể phân như sau:

.319

-Giai đoạn 1: Chỉ phát hiện tiếng tim bệnh lý trên lâm sàng, nhưng tim chưa to, ECG bình thường. Bệnh nhân không khó thở, kể cả khi gắng sức.

-Giai đoạn 2: Đã cỏ khỏ thở, đã có thay đổi X-quang hoặc cả ECG, tim chưa to nhiều.

-Giai đoạn 3: Ngoài những thay đổi trên, bệnh nhân đã có lúc suy tim phải. Các đợt rối loạn nhịp tim ở giai đoạn này là phổ biến, tuy đã có thể xuất hiện ở giai đoạn 2.

-Giai đoạn 4: Suy tim khó hồi phục, tim to, đặc biệt là nhĩ trái, thất phải.

5.ĐIÊU TRỊ

HẸPVANKA1LÁ

Hình 1. Sơ đồ chiến lược điều trị HHL

(theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam)

5.1.Điều trị nội khoa

-Nếu bệnh nhâh không có triệu chứng cơ năng thì chỉ cần điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc khi cỏ kèm HoHL hoặc HoC.

-Nếu bệnh nhận mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ thì điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái. Hạn chế muối kèm lợi tiểu từng đợt được chỉ định nếu bệnh nhân có dấu hiệu ứ huyết phổi. Bệnh nhân HHL mức độ vừa trở lên cần tránh gắng sức bất thường. Điều trị thuốc chẹn p giao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng được khả năng gắng sửc. Các thuốc chẹn p giao cảm và chẹn kênh caỉci có thể chỉ định ở bệnh nhân nhịp xoang nếu khó thở khi gắng sức xảy ra lúc nhịp tim nhanh. Tránh dùng các thuốc giãn động mạch. Phù phổi cấp có thể xảy ra đột ngột ở bệnh nhân HHL nặng không có triệu chứng cơ năng từ trước nhất là khi mới xuất hiện cơn rung nhĩ nhanh, có thể dẫn tới tử vong.

-Rung nhĩ là nguyên nhân gây nặng bệnh, làm tăng rõ rệt nguy cơ tắc mạch vì vậy cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít nhất phải khống chế được nhịp thất để tăng thời gian tâm trương

320

đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hái lá. Các thuốc hay dùng là Digitalis và chẹn p giao cảm. Điều trị đợt cấp rung nhĩ nhanh gồm điều trị chống đông bằng Heparin và khống chế tần số thất bằng Digoxin TM, chẹn kênh calci hay chẹn p giao cảm, Amiodarone uống hay tiêm TM (nếu chống chỉ định chẹn p giao cảm hay chẹn kênh calci). Nếu tình trạng huyết động không ổn định, sốc điện chuyển nhịp cấp cứu phối hợp với Heparin dùng trước, trong và sau thủ thũật. Dùng các thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể chuyển rụng nhĩ về nhịp xoang. Có thể chỉ định chuyển nhịp bằng thuốc ở một sô bệnh nhân. Quyêt định tiến hành sốc điện chuyên nhịp dựa trên: Thời gian xuất hiện rung nhĩ, ảnh hưởng của rung nhĩ đến huyết động, đửờng kính nhĩ trái trên siêu ẫm (< 50 - 55mm)... Đối với bệnh nhân mới rung nhĩ (24 - 48 giờ) có thể lựa chọn hai phương thức sau: (1) Dùng thuốc chổng đông liên tục trong 3 tuần sau đó sốc điện chuyển nhịp; hoặc (2) Siêu âm qua thực quản nếu không có huyết khối thì sốc điện chuyển nhịp phối hợp với Heparin dùng trước, trong và sau thủ thuật. Phải dùng chổng đông sau khi sốc điện ít nhất 4 tuần. Có thể ngừa các cơn rung nhĩ kịch phát bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC hoặc duy tri nhịp xoang bằng các thuốc chống loạn nhịp nhóm III, song hậu quả lâu dài còn phụ thuộc vào việc giải quyết HHL. Tuy nhiên về lâu dài rung nhĩ tái phát liên tục, trơ với sốc điện, lúc này vấn đề quan trọng là kiểm soát tần số thất. Bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng nên điều trị bằng kháng vitamin K để ngăn ngừa tắc mạch. Những bệnh nhân HHL vừa - nặng chửa có triệu chứng, nếu mới xuất hiện rung nhĩ nên nong van nếu tổn thương van phù hợp cho nong.

- 10 - 20% bệnh nhân HHL có biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn, nguy cơ cao hơn nhóm bệnh nhân lớn tuổi hoặc đã có rung nhĩ. Do đó nên chỉ định dùng chống đông ìâu dài ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ, có tiền sử tắc mạch hay huyết khối nhĩ trái (duy trì INR 2-3). Một số nghiên cứu cho thấy điều trị chống đông cho tất cả bệnh nhân HHL chưa có rung nhĩ, hẹp vừa, đường kính nhĩ trái chưa lớn tỏ ra có ý nghĩa thống kê hơn nhỏm HHL khi có nhĩ trái lớn và hoặc có rung nhĩ.

ì

321

-Nếu triệu chứng cơ năng nặng lên (NYHA > 2) bệnh nhân cần được chỉ định mổ hoặc can thiệp qua da. Một số tác giả còn coi TAP (> 55mmHg) hoặc rung nhĩ cũng là chỉ định để can thiệp hoặc mổ vì can thiệp sớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt hơn và giấm nguy cơ, biến chứng về sau. Nếu không can thiệp hoặc mổ thì tỷ lệ tử vong sau 10 năm là 40% ở bệnh nhân trẻ, tăng lên gấp đối sau 20 năm và tỷ lệ này là 60 - 70% sau 10 năm ở bệnh nhân lớn tuổi.

-Các xét nghiệm định kỳ: Đối với bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng, nên đánh giá lại mỗi năm 1 lần. Mỗi lần khám cần hỏi lại bệnh sử (lưu ý các biến cố tắc mạch hay rối lõạn nhịp), khám lâm sàng, ghi ĐTĐ và chụp lại phim tim phổi. Không nhất thiết phải làm lại

..... siêu àm tim hàng năm nếu bệnh nhân không cộ triệu chứng cơ năng hoặc bệnh nhân không có HHL khít: Ghi điện tim 24 giờ đttợc chỉ định để phát hiện các cơn rung nhĩ kịch phát nếu ' bệnh nhận cố biểu hiện hồi hộp đánh trọng ngực.

' 5.2. Nong van bằng bóng qua da

5.2.1. Nong van bằng bóng qua da

Nong van bằng bóng qua da là đưa ống thông đầu có bóng vào nhĩ phải, chọc xuyên qua vách liên nhĩ, vào nhĩ trái đi qua van hai lá, sau đó bóng sẽ được bơm lên làm tách hai mẻp van cho đến khi kết quả nong van đạt như ý muốn. Nong van hai lá qua da (NVHL) đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho cảc bệnh nhân HHL trên toàn thế giới. Tại Viện Tim Mạch quốc gia (Việt Nam), NVHL bắt đầu từ 1997, đến nay đã trở thành phương pháp điều trị thường quy tại nhiều trung tâm trong toàn quốc., Kết quả nong bằng bóng (tách hai mép van bị dính) thường tốt, diện tích lọ van tăng 1 - 2cm2, chênh áp qua van hai lá giảm 50-60% và áp lực động mạch phổi giảm khoảng 1/3 so với áp lực động mạch phổi trước đó. NVHL được ưu tiên lựa chọn điều trị do có nhiều ưu điểm:

-NVHL có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua nhiều nghiên cứu.

-NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích lỗ van.

-NVHL có kết quả trựớc mắt và khi theo dối lâu dài tương tự hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách van cả trên tim kín lẫn tim tim mở.

-NVHL là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều ưu thế so với mổ như thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, tâm lư thoải mái hơn.

-NVHL có thể thực hiện được trọng một số tình huống đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn hoặc nguy cơ cao như ở phụ nữ có thai, ở người suy tím nặng, ở bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu.

Tuy nhiên tì lệ thành côrig của nong bằng bóng Ịnoue qua da phụ thuộc vào van, bộ máy dưới van, vấn đề HoHL sạu nong cũng như tái hẹp và tăng mức độ HoHL về sau.

5.2.2.Chọn lựa bệnh nhân NVHL

-HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < l,5cm2) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA

> 2).